O cancro do estômago foi outrora o segundo tumor maligno mais comum depois do cancro do pulmão, mas nos últimos anos a sua incidência tem estado num declínio geral a nível mundial e é agora o quarto tumor mais comum depois do cancro do pulmão, cancro da mama e cancro colorrectal, com 42% dos casos a ocorrerem na China. De acordo com as estatísticas da OMS, o cancro do estômago era ainda a incidência de cancro e tumor de morte número um na China até 2005. Como reduzir a incidência do cancro gástrico e melhorar a taxa de diagnóstico precoce do cancro gástrico tornou-se um problema clínico urgente. A classificação clínica do cancro gástrico em cancro gástrico precoce (EGC) e cancro gástrico avançado (AGC) baseia-se na classificação da profundidade de infiltração e metástase dos gânglios linfáticos do cancro colorrectal por Ducks (1932) e Astler (1954). A Associação Japonesa de Endoscopia propôs que a EGC seja definida como cancro gástrico precoce com base na profundidade de infiltração do tumor, confinado à mucosa e submucosa sem atingir a camada muscular, independentemente do tamanho do tumor e da presença ou ausência de metástases linfonodais, e que a EGC seja ainda dividida em cancro da mucosa (MC) e cancro submucoso (SM). Melhorar a taxa de diagnóstico de EGC, conseguir a detecção precoce e o tratamento precoce são factores chave para melhorar a taxa de sobrevivência dos doentes com cancro gástrico. Com a popularização da tecnologia da endoscopia e a melhoria da consciência dos cuidados de saúde das pessoas, o diagnóstico precoce e o tratamento precoce do cancro gástrico foi grandemente melhorado, e a taxa de detecção de EGC pode mesmo atingir 63,04% com a gastroscopia regular para alguns grupos especiais. Com o avanço gradual da investigação sobre a EGC, especialmente o estudo sobre o padrão de metástase dos gânglios linfáticos e as características do comportamento biológico, a abordagem cirúrgica ou conceito de tratamento da EGC também surgiu com base na cirurgia radical D2 tradicional, tal como a cirurgia de redução ou a cirurgia laparoscópica com o objectivo de melhorar a qualidade de vida pós-operatória dos pacientes através da redução adequada do âmbito da gastrectomia e da dissecção dos gânglios linfáticos, bem como do tratamento endoscópico minimamente invasivo. I. Progresso no diagnóstico endoscópico e por imagem da EGC O Japão tem a mais alta taxa de diagnóstico de cancro gástrico precoce, representando mais de 50% de todos os cancros gástricos, a Coreia é ligeiramente inferior, mas também atinge 40%-50%, e a taxa na Europa e nos Estados Unidos é de 10%-20%. A maior taxa de EGC entre os hospitais domésticos foi relatada pelo Hospital Ruijin da Escola de Medicina da Universidade de Shanghai Jiaotong, que representou 21,8% de todos os cancros gástricos em 2007. O Hospital Zhongshan da Universidade de Fudan informou em 2009 que a sua EGC representava 15,03% do número total de cancros gástricos tratados cirurgicamente durante o mesmo período; o Hospital Renji da Escola de Medicina da Universidade de Jiaotong de Xangai informou 248 casos de EGC tratados nos últimos cinco anos de Janeiro de 2003 a Setembro de 2008, representando 14,2% do número total de cancros gástricos tratados cirurgicamente durante o mesmo período, todos eles superiores à média geral na China. Dada a força dos centros de endoscopia nestes hospitais e a rica experiência dos seus médicos, juntamente com a disponibilidade de bom equipamento de exame, a taxa global de diagnóstico precoce do cancro gástrico é relativamente elevada, mas mesmo assim, a taxa de diagnóstico de EGC em muitos hospitais gerais em áreas economicamente desenvolvidas como Xangai, Pequim e Cantão é ainda bastante diferente da do Japão e da Coreia. Actualmente, o endoscópio mais utilizado para o diagnóstico do EGC continua a ser o endoscópio electrónico geral, que permite a múltiplas pessoas ver a imagem microscópica do estômago de forma dinâmica através de um ecrã de televisão, instalando uma pequena câmara de televisão. A vantagem disto é que é possível observar alterações de tom, e alguns cancros gástricos difíceis de detectar durante uma radiografia de bário podem ser capturados por uma lesão ligeiramente avermelhada ou descolorida vista durante a endoscopia; por outro lado, se a lesão estiver bem definida, pode ser observada e excisada uma borda clara sob endoscopia. Além disso, a capacidade de realizar biopsias é a maior vantagem da endoscopia, pois pode determinar directamente a benignidade ou malignidade de uma lesão. Nos últimos anos, com o rápido desenvolvimento de equipamento e tecnologia endoscópica, novos métodos endoscópicos incluindo endoscopia de ultra-som, endoscopia de ampliação, endoscopia pigmentada, endoscopia de fluorescência e microscopia laser confocal têm sido gradualmente utilizados na prática clínica. A endoscopia por ultra-sons é um novo método de exame que integra a tecnologia endoscópica e a tecnologia de ultra-sons, ligando uma sonda de ultra-sons ao endoscópio para ajudar no diagnóstico da profundidade da infiltração do tumor e da presença de metástases nos gânglios linfáticos. Ao comparar o valor diagnóstico da endoscopia geral, da TC abdominal e da endoscopia por ultra-sons para o tamanho do tumor de EGC e infiltração dos gânglios linfáticos, verificou-se que o valor preditivo positivo da endoscopia por ultra-sons para EGC era de 94,1%, o que era melhor do que os dois primeiros métodos; e ao determinar a metástase dos gânglios linfáticos adjacentes, atingiu 92,6%, o que também foi superior aos 90,1% da TC abdominal. Contudo, na China, devido a questões de custo e tolerância, apenas uma pequena proporção de pacientes com EGC confirmados por endoscopia geral é depois submetida a endoscopia por ultra-sons, pelo que a utilização da endoscopia por ultra-sons na prática clínica é algo limitada. O objectivo da endoscopia de ampliação para EGC é principalmente determinar a benignidade e malignidade da lesão, distinguir o seu tipo histológico, bem como determinar a profundidade e amplitude da infiltração das lesões malignas, o que pode melhorar o objectivo da biopsia, evitar traumas desnecessários da biopsia e facilitar o diagnóstico e tratamento precoce do cancro gástrico. Mouzyka et al. relataram que a utilização da endoscopia pigmentada pode melhorar significativamente a taxa de detecção do cancro gástrico, tendo a patologia como padrão de ouro, e que a sua sensibilidade e especificidade para adenoma gástrico e adenocarcinoma A sensibilidade e especificidade atingiram 92,9% e 82,3% para o adenoma gástrico e adenocarcinoma, respectivamente. A endoscopia cromogénica tem vantagens na detecção de lesões gástricas pré-cancerosas e microcarcinomas precoces. A endoscopia por fluorescência, que utiliza a diferença nos espectros de autofluorescência induzida por laser dos tecidos para identificar a natureza dos tecidos, é uma técnica de diagnóstico óptico que tem sido activamente estudada nos últimos anos, e foi relatada por Kato et al. como mais sensível do que a endoscopia convencional na detecção de tumores gástricos superficiais, mas menos específica (40% vs 80%) e a sua aplicação clínica ainda é limitada. A microendoscopia confocal permite a microscopia confocal para fins de biopsia óptica. Através da observação da mucosa gástrica normal e da EGC, a endoscopia confocal pode prever o tipo histológico de EGC com base em alterações microvasculares. Os tecidos de cancro gástrico diferencial têm significativamente mais vasos da mucosa com diâmetros tubulares irregulares, enquanto o cancro gástrico indiferenciado tem significativamente menos microvasos com ramos curtos irregulares, que podem ser utilizados para o diagnóstico da EGC. Todos estes avanços e melhorias nos exames endoscópicos visam melhorar a taxa de detecção de EGC e o diagnóstico precoce do cancro gástrico, melhorando assim a eficácia terapêutica global do cancro gástrico. Com o desenvolvimento da imagiologia moderna, os exames de TAC têm sido amplamente utilizados na avaliação pré-operatória do cancro gástrico. Desde os primeiros tempos da TC de uma linha até à actual TC em espiral de várias linhas (MSCT), que inclui varrimento de secção fina, reconstrução multiplanar (MPR), e uma variedade de imagens tais como endoscopia simulada, moldes de gás, e lúmen simulado obtido através de estações de trabalho de computador. Devido ao pequeno tamanho da EGC, o valor da determinação da espessura da parede gástrica é limitado. A utilização de MSCT de 64 filas com uma espessura de camada de até 12,5 px combinada com o melhoramento multifásico da diferença entre a magnitude do melhoramento do cancro e a parede gástrica normal facilita a detecção da lesão. A técnica MPR pode ser usada para visualizar a lesão suspeita em diferentes direcções, tais como planos coronal e sagital, o que melhora muito a precisão da localização da EGC. 77% da precisão diagnóstica da EGC foi alcançada por Kim et al. usando MSCT de 64 filas, enquanto Shimizu et al. combinados com a técnica MPR para aumentar a precisão diagnóstica da EGC para 94,1%. A angiografia CT pode também avaliar com precisão as artérias de fornecimento de sangue perigástrico pré-operatórias e pode detectar variantes vasculares, fornecendo informação de imagem abrangente para os actuais procedimentos laparoscópicos realizados para EGC, o que é de maior importância para uma cirurgia laparoscópica segura e rápida. A nossa experiência no Hospital Renji mostra que o MSCT gástrico é importante na determinação da localização e natureza do tumor, bem como no fornecimento de opções cirúrgicas, e tem vantagens óbvias sobre a gastroscopia geral e a radiografia de enema de bário em termos de localização pré-operatória do tumor e determinação da presença de invasão de órgãos adjacentes e metástase de gânglios linfáticos. Por conseguinte, recomenda-se o MSCT como um exame complementar à gastroscopia. A cirurgia tradicional de EGC sempre se baseou na dissecção radical dos gânglios linfáticos D2. No entanto, à medida que a investigação sobre a EGC foi progredindo, verificou-se que a diferença óbvia entre a EGC e o cancro gástrico progressivo era a baixa taxa de metástase dos gânglios linfáticos, alterando assim a crença anterior de que toda a EGC deve ser tratada com dissecção dos gânglios linfáticos D2. Em contraste, a dissecção indiscriminada dos gânglios linfáticos em doentes com EGC sem metástases dos gânglios linfáticos pode, pelo contrário, aumentar o trauma e as complicações cirúrgicas. Além disso, condições como a esofagite de refluxo biliar e a gastrite, que surgem após uma grande gastrectomia convencional, podem reduzir a qualidade de vida pós-operatória dos pacientes com EGC. Portanto, na premissa de garantir a natureza radical da cirurgia de EGC, a qualidade de vida pós-operatória dos pacientes deve ser melhorada tanto quanto possível e a incidência de traumas cirúrgicos e complicações pós-operatórias deve ser reduzida. Nos últimos anos, tem havido uma tendência para estreitar o âmbito da cirurgia para pacientes com cancro gástrico precoce, e surgiu uma variedade de cirurgias minimamente invasivas ou reduzidas (cirurgia menos invasiva), tais como EMR, ESD, ressecção laparoscópica da cunha gástrica, ressecção do segmento gástrico, e gastrectomia preservadora do piloro. Na primeira edição das Directrizes para o Tratamento do Cancro Gástrico da Associação Japonesa do Cancro Gástrico (JGCA) publicada em 2001, foi introduzido um conceito claro de cirurgia de redução para EGC e foram formuladas as indicações correspondentes para cirurgia, com a chamada cirurgia de redução referindo-se a uma redução no volume de ressecção gástrica e a uma redução na extensão da dissecção dos gânglios linfáticos. A redução do volume de ressecção refere-se à gastrectomia parcial, gastrectomia segmentar e gastrectomia de preservação do piloro; a redução da extensão da dissecção dos gânglios linfáticos refere-se à cirurgia radical modificada A (D1+α, α=No.7, adicional No.8a para cancro gástrico inferior) e à cirurgia radical modificada B (D1+β, β=No.7, 8a, 9) para EGC. As directrizes afirmam que a adequação da EGC para cirurgia de redução depende do diagnóstico pré-operatório e intra-operatório. A nossa experiência sugere que para os pacientes com EGC, a escolha do plano cirúrgico individualizado deve ser focada: ou seja, uma avaliação abrangente do tamanho e localização da lesão e metástases linfonodais através de endoscopia ultra-sónica e MSCT gástrico pré-operatório, e a escolha de diferentes abordagens cirúrgicas de acordo com a avaliação. A 3ª edição das Directrizes da JGCA para o Tratamento do Cancro Gástrico, que entrou em uso a 1 de Janeiro de 2010, aboliu o método anatómico de estagiamento N (classificação das estações de gânglios linfáticos) há muito utilizado no Japão e substituiu-o por um método de estagiamento N baseado no número de metástases dos gânglios linfáticos e uma gama fixa de dissecção dos gânglios linfáticos de acordo com o procedimento, com a gama de dissecção dos gânglios linfáticos especificada como a dissecção mais concisa D1/D2. Na nova edição das directrizes para o tratamento do cancro gástrico, o n.º 7 é designado como o âmbito da depuração D1, de modo que as indicações para a depuração D1 incluem: carcinoma intra-mucoso que não pode ser EMR e carcinoma submucoso profundo diferenciado sem metástases linfonodais e ≤37.5 px. Em contraste, as indicações para D1+No.8a+No.9 de remoção incluem tumores T1, para além dos acima referidos. Com o desenvolvimento do tratamento minimamente invasivo, o EGC endoscópico e laparoscópico tem sido amplamente realizado no Japão e na Coreia, juntamente com bons resultados a longo e a curto prazo. A ressecção endoscópica da mucosa (EMR) pode preservar a quantidade máxima de tecido gástrico e melhorar a qualidade de vida do paciente. No Japão e na Coreia, tornou-se uma das opções de tratamento para a EGC. Kim et al. mostraram que 506 casos de EGC foram submetidos a EMR em 13 centros na Coreia, com uma taxa de ressecção completa de 77,6% e uma taxa de recorrência local de 6%. Kojima et al. (21) relataram que 1832 doentes japoneses com EGC foram submetidos a EMR, mostrando uma taxa de ressecção completa de 73,9% e uma taxa de complicações de 1,9% (dos quais 1,4% estava a sangrar e 0,5% estava a perfurar). Foi incluído como tratamento padrão na 2ª edição da directriz, mas nos últimos anos a utilização da dissecção submucosa endoscópica (ESD) foi desenvolvida na prática clínica e alargou significativamente o âmbito do tratamento gastroscópico. Na 3ª edição das directrizes, as indicações para ESD foram mais esclarecidas: (1) UL(-), cancro M diferenciado; (2) carcinoma, UL(+), cancro M diferenciado; (3) UL(-), carcinoma <50px, cancro M indiferenciado; (4) carcinoma <75px, cancro SM1 diferenciado. taxa de ressecção de 93%) e uma taxa de perfuração gástrica de 6,1% (todos tratados endoscopicamente), sem casos recorrentes detectados a 1 ano de seguimento. Até à data, também já realizámos mais de 80 casos de tratamento minimamente invasivo com EMR e ESD. Embora alguns pacientes tenham sofrido complicações tais como ressecção inadequada, tecido residual positivo na base, e hemorragia pós-operatória ou mesmo perfuração, os resultados globais do tratamento são ainda positivos e não se registou qualquer recidiva a curto prazo. Uma vez que tanto a EMR como a ESD requerem melhores equipamentos e competências cirúrgicas, bem como um exame patológico preciso e abrangente, não foram amplamente realizados na China e ainda não há um grande número de casos notificados. Em 1994, Kitano et al. no Japão relataram pela primeira vez uma gastrectomia distal radical laparoscópica para EGC. A gastrectomia radical laparoscópica para EGC está a tornar-se gradualmente mais amplamente utilizada no tratamento cirúrgico da EGC, uma vez que permite não só a ressecção completa da lesão primária mas também a dissecção adequada dos gânglios linfáticos. Nos últimos anos, a proporção de pacientes japoneses e coreanos submetidos a cirurgia laparoscópica do cancro gástrico radical gástrico para EGC tem vindo a aumentar ano após ano, e um estudo retrospectivo multicêntrico de Kitano et al. relatou uma taxa de complicações e mortalidade de 14,8% e 0% respectivamente para 1294 pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica do cancro gástrico radical gástrico para EGC de 1994 a 2003. Lee et al. compararam 106 operações laparoscópicas radicais de cancro gástrico com 105 gastrectomias distais abertas para EGC durante o mesmo período, com diferenças significativas nas taxas de complicação pós-operatória (4,7% e 13,3%, P=0,046), enquanto que não houve diferença significativa na taxa de sobrevivência pós-operatória de 5 anos (95,9% e 94,9%, respectivamente). Comparámos mais de 60 pacientes de EGC que foram submetidos a LADG com aqueles que foram submetidos a cirurgia aberta no mesmo período no Departamento de Cirurgia Renji nos últimos três anos e descobrimos que os primeiros tinham as vantagens de uma cirurgia menos invasiva, menos complicações pós-operatórias, menor permanência hospitalar, e uma alta qualidade de vida com bons resultados recentes. Como o número de casos ainda é pequeno, o número de casos cirúrgicos deve ser aumentado e devem ser feitas mais comparações de resultados a longo prazo, mas já vimos a promissora aplicação da cirurgia radical laparoscópica para o cancro gástrico no tratamento da EGC. Com o desenvolvimento gradual da medicina baseada em evidências na orientação da prática clínica cirúrgica, bem como a utilização de várias ferramentas de diagnóstico avançadas e a actualização contínua de instrumentos e equipamentos cirúrgicos, é a tarefa mais urgente para os gastroenterologistas chineses desenvolver um tratamento padronizado para a EGC com características chinesas, baseado numa maior compreensão das características da EGC. Só com um tratamento padronizado se pode promover o desenvolvimento da cirurgia gastrointestinal e melhorar verdadeiramente o nível de tratamento do cancro gástrico na China.