(Declaração de exoneração de responsabilidade: Este artigo é apenas para uso geral e a informação contida nos seguintes conteúdos foi processada para proteger a privacidade do paciente)
Resumo: Sr. Wang, um paciente com diabetes mellitus e hipertensão anterior e tensão arterial e glicose mal controladas, apresentou-se ao nosso hospital com “início súbito de instabilidade na marcha”. O exame ambulatório mostrou enfarte cerebral lacunar bilateral na TAC da cabeça e ataxia no exame físico. Após a admissão, o paciente recebeu tratamento sintomático com medicação relevante. O paciente foi hospitalizado durante um total de 7 dias e os sintomas de instabilidade na marcha foram aliviados.
Básico Information】Male, 49 anos de idade
Doença Type】Ataxia, enfarte cerebral lacunar
Hospital】The Segundo Hospital da Universidade Médica de Harbin
Data de Consultation】January 2022
Tratamento plan】Medication (alteplase para injecção, injecção de lanosterina, injecção de edaravone, comprimidos de sulfato de clopidogrel, comprimidos de pravastatina sódica, comprimidos de ácido fólico, comprimidos de vitamina B12, comprimidos de cloridrato de metformina, comprimidos de valsartan)
[Período de tratamento] 7 dias no hospital
【Treatment effect】The sintomas de marcha instável melhoraram e o efeito do tratamento foi bom
I. Entrevista inicial
A paciente veio ao nosso hospital em Janeiro de 2022. Ela relatou ter tido um início súbito de instabilidade ao andar há duas horas, incapaz de andar em linha recta, com uma sensação de oscilação e incontrolável oscilação, acompanhada de tonturas, náuseas e vómitos, incluindo o vómito duas vezes, o vómito era o conteúdo do estômago. O paciente foi informado de que o enfarte cerebral não estava excluído nesta altura e que a instabilidade na marcha se devia provavelmente à ataxia causada pelo enfarte cerebral. O historial médico do paciente foi acompanhado e foi-lhe dito que tinha hipertensão e diabetes anteriores, e que a sua tensão arterial e açúcar no sangue estavam mal controlados. O paciente e a sua família concordaram.
II. Tratamento
Ao exame após admissão: temperatura 36,4°C, pressão arterial 170/95 mmHg, frequência cardíaca 75 batimentos/min, respiração 18 respirações/min, consciência clara, fala fluente, movimentos oculares bilaterais livres com nistagmo horizontal e rotacional, força muscular normal dos membros, ataxia dos membros superiores e ataxia do tronco. A ressonância magnética da cabeça mostrou infarto cerebral lacunar, a DWI mostrou difusão cerebelar restrita e estenose arteriosclerótica cerebral.
O doente e a família foram informados do estado do doente: com base nos resultados, o doente não foi excluído do enfarte cerebral agudo, mas foi internado 2 horas após o início da doença e podia ser tratado com trombólise intravenosa se fosse agressivo, com o que a família concordou. ECG, monitorização da tensão arterial e saturação de oxigénio, seguida de trombólise com injecção de alteplase, melhoria da microcirculação com injecção de lanchina, remoção de radicais livres com injecção de edaravone, antiplaquetário com comprimidos de sulfato de hidrogénio clopidogrel, redução de lípidos com comprimidos de pravastatina sódica, redução de homocisteína com comprimidos de ácido fólico e vitamina B12, controlo da glucose no sangue com comprimidos de cloridrato de metformina e controlo da tensão arterial com comprimidos de valsartan.
(IRM da cabeça)
III. resultado do tratamento
O doente recuperou bem após a trombólise, e 6 horas após a trombólise, não foram vistos focos hemorrágicos em TAC de cabeça repetida. 24 horas após a trombólise, foi iniciada medicação antiplaquetária e a pressão sanguínea foi bem controlada durante a hospitalização. Após 7 dias de hospitalização, os sintomas de instabilidade na marcha melhoraram, tonturas, náuseas e vómitos foram aliviados, o controlo da glicemia manteve-se estável e o paciente teve alta com bons resultados. Antes da alta, o paciente foi aconselhado a ter uma nova verificação em 1 mês e dadas instruções sobre a pós-reabilitação.
IV. Notas
Estamos contentes por o paciente ter sido trombolizado com sucesso após tratamento atempado e os sintomas adversos terem desaparecido, enquanto a sua glicemia e tensão arterial estavam bem controladas. Após a alta do hospital, o paciente precisa de prestar atenção à medicação anti-hipertensiva e glucose-lowering oral regular devido a muitas doenças subjacentes anteriores e a um controlo deficiente. Recomenda-se tomar regularmente medicação anti-hipertensiva e glucose-lowering, medir a tensão arterial várias vezes por dia (pelo menos 3 vezes), auto-verificar o efeito da medicação no controlo da tensão arterial e combinar com medicação anti-hipertensiva se necessário; medir a glicemia 7 vezes por dia uma vez por semana e ajustar o regime de medicação glucose-lowering pelo departamento de endocrinologia. 1 mês de revisão da rotina sanguínea, função hepática e renal, etc., para que a força da medicação antiplaquetária possa ser ajustada. Na vida quotidiana, deixe de fumar e de beber álcool, e coma uma dieta pobre em alimentos estimulantes oleosos, salgados e picantes. Ao mesmo tempo, se os pacientes ainda tiverem tonturas, devem evitar esforços e ocupações de condução após a alta para evitar acidentes.
V. Percepção pessoal
Neste caso, o paciente começou a andar de forma instável e veio para o hospital em 2 horas. Não se viu qualquer hemorragia na TAC perfeita da cabeça. O enfarte cerebral é uma doença altamente incapacitante, recorrente e mortal e deve ser tratada de forma activa e séria, pelo que o doente deve procurar atenção médica imediatamente após o aparecimento dos sintomas acima referidos.