I. Antecedentes.
A síndrome de Raynaud é um grupo de perturbações do espasmo arterial periférico paroxístico causado por disfunção do nervo vascular, embora seja facilmente diagnosticada devido à alteração cíclica “pálida – cianótica – ruborizada – normal” paroxística da cor da pele das extremidades com dor Embora facilmente diagnosticada devido aos sinais e sintomas típicos, a terapia com medicamentos convencionais é frequentemente ineficaz.
Tendo em conta os maus resultados do tratamento médico convencional, o tratamento cirúrgico é agora favorecido. Os métodos cirúrgicos comuns incluem bloqueio nervoso simpático supratorácico toracoscópico, simpatectomia torácica química, bloqueio de gânglio estrelado e simpatectomia extra-arterial. O tratamento cirúrgico pode melhorar significativamente os sintomas da isquemia terminal, promover a cura da úlcera, aliviar a dor, reduzir a incidência de gangrena e amputação dos dedos (dedos dos pés), e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
A simpatectomia química torácica é facilmente aceite pelos pacientes pelo seu trauma mínimo, recuperação rápida e eficácia duradoura. No entanto, a localização da cadeia nervosa simpática torácica é tão profunda que é fácil causar pneumotórax e mesmo arriscar danos na medula espinal através de uma operação sem assistência. Embora a técnica de bloqueio de cadeia simpática torácica sob orientação de raios X da máquina de raios C tenha sido introduzida na China, ainda é difícil de ser amplamente utilizada no tratamento clínico devido à ambiguidade e imprecisão do posicionamento de raios X, o que é arriscado.
Temos em investigação um projecto municipal intitulado “Bloqueio simpático torácico percutâneo guiado por TAC para o tratamento da sudorese das mãos”, e uma vez que a causa da doença de Raynaud é semelhante à da sudorese das mãos, alargámos o meu projecto ao tratamento da doença de Raynaud.
II. Metodologia.
A família recebeu uma explicação detalhada das características operacionais, efeitos esperados e possíveis complicações da técnica de “punção transcutânea guiada por TC para dissecção química da cadeia simpática torácica” e assinou um termo de consentimento informado.
O paciente é colocado propenso sobre a mesa de TAC, é colocada uma grelha de posicionamento na pele das costas correspondente às vértebras torácicas 3 e 4, o espaço intervertebral T34 é localizado com precisão utilizando a imagem de TAC, e as vértebras superiores e inferiores são digitalizadas com uma espessura de camada de 3 mm, e o nível exposto acima da tuberosidade craniana da 4ª costela (sem costelas, processos articulares ou laminas fora do forame intervertebral, que pode ser utilizado como nível de TAC para punção) é encontrado e direccionado como nível de acesso à punção. O ponto alvo é o bordo superior da 4ª articulação da costela (correspondente ao bordo exterior inferior do corpo vertebral T3 acima da pequena cabeça da 4ª costela), é seleccionado o melhor ponto de entrada da pele de ambos os lados, a distância entre o ponto de entrada e o ponto alvo (profundidade de entrada), o ângulo de entrada e a distância do ponto de entrada a partir da linha média são registados com uma régua de ferramenta de TC, e o ângulo e a distância relativa entre o leito de TC e a armação mostrada a este nível são registados.
Ligar a linha vermelha de posicionamento e marcar com um marcador na linha vermelha de posicionamento os pontos de entrada da perfuração em cada lado, de acordo com a distância previamente medida a partir da linha média. Após anestesia local no local de punção seleccionado, a agulha é puncionada com uma agulha de radiofrequência nº 7 sob orientação de CT no ângulo e profundidade planeados, e a agulha pode ser ajustada durante o decurso do procedimento por varrimento de CT novamente ou várias vezes até a ponta da agulha atingir o ponto alvo imediatamente acima do bordo superior da 4ª articulação da costela.
A imagem tomográfica é utilizada novamente para confirmar que a agulha de punção está localizada no bordo exterior do corpo vertebral T3 acima do espaço intervertebral T34. As mãos do paciente estavam secas de suor, e a temperatura da palma da mão foi medida e registada. A retracção é livre de sangue, líquido e gás, e 3 ml de 1% de lidocaína (contendo 0,3 ml de agente de contraste 30% de injecção de iodoforese) são injectados em cada ponto. O TAC mostra a distribuição da droga injectada: se o bordo exterior posterior do corpo vertebral T3 em ambos os lados e o sulco espinal fora da pequena cabeça da 4ª costela estiverem cobertos, o bordo superior da droga não excede a parede fora da pleura ao nível da 2ª costela da articulação vertebral.
E após 15 minutos, o paciente não teve qualquer dormência e distúrbios de movimento nos membros inferiores, nenhuma síndrome de Horner em ambos os lados, e as palmas das mãos mudaram de molhadas e frias para secas e quentes (mais de 2°C acima do que antes da administração da droga). Os lados esquerdo e direito foram injectados cada um com 2,5 ml de álcool anidro (cada 1 ml continha 0,9 ml de álcool anidro e 0,1 ml de injecção de iodoforese a 30%), e a TC foi repetida após a retirada da agulha para confirmar que o álcool estava fora da pleura da parede envolvendo a pequena cabeça da 3ª e 4ª costelas e o lado lateral dos corpos vertebrais T3 e 4, e que o bordo superior da droga não atravessou o bordo superior do corpo vertebral T2 (como nas Figuras 3 e 4). a TC observou a janela pulmonar para a ocorrência de hemotórax e pneumotórax. A oximetria de pulso, pressão sanguínea e frequência cardíaca do paciente foram monitorizadas durante o tratamento. A eficácia foi acompanhada no pós-operatório.
III. resultados
Desde Junho de 2010, concluímos o tratamento de seis casos da doença de Raynaud e alcançámos os resultados esperados sem complicações. No seguimento pós-operatório de 2-6 meses, não ocorreu qualquer fenómeno de Raynaud mesmo que as mãos do paciente fossem colocadas em água gelada durante mais 30 minutos.
O artigo foi submetido ao Jornal Chinês de Reumatologia para revisão porque se trata de uma técnica original.
I. Problemas e próximos passos
1, a doença de Raynaud é frequentemente secundária a uma variedade de doenças auto-imunes, no tratamento da doença de Raynaud ao mesmo tempo, deve pedir às disciplinas irmãs (reumatologia e imunologia) que colaborem no tratamento da doença original.
2, embora os media (Jiaxing TV, Nanhu Evening News, Jiaxing Daily) sobre a nossa tecnologia minimamente invasiva para curar a doença de Raynaud para fazer reportagens, ainda há muitos pacientes que não compreendem esta informação, ainda em sofrimento para suportar a tortura da doença de Raynaud. Precisamos também de fazer mais publicidade através da rede e de outros meios de comunicação social relacionados.
3, esforçar-se para a publicação antecipada do artigo, pode fazer com que esta tecnologia no par doméstico promova a aplicação, para que mais pacientes aliviem a dor.
Anexo 2: Artigo (submetido ao Jornal Chinês de Reumatologia e aceite por.
Bloqueio simpático torácico percutâneo guiado por TC para a síndrome de Raynaud
A síndrome de Raynaud é um grupo de espasmos arteriais periféricos paroxísticos causados por distúrbios neurológicos vasculares, embora seja facilmente tratada por um ciclo paroxístico “pálido – cianótico – ruborizado – normal” de cor de pele com dor. Embora o diagnóstico seja fácil de fazer devido aos sintomas e sinais típicos, a terapia com medicamentos convencionais é frequentemente ineficaz. Neste artigo, foi utilizado um bloqueio torácico simpático percutâneo guiado por TAC para obter bons resultados, que são relatados abaixo.
Dados clínicos
1. sujeitos: Seis pacientes com síndrome de Raynaud que vieram ao Primeiro Hospital da cidade de Jiaxing, província de Zhejiang, entre Outubro de 2009 e Junho de 2010 para receberem terapia de bloqueio torácico simpático percutâneo guiada por TC foram utilizados como sujeitos de observação após aprovação pelo comité de ética hospitalar e foi obtido o consentimento informado dos pacientes: homem/mulher (1/5), idade 41-65 anos, média 53,2 anos, história médica 7-26 anos, média 13,8 anos. Todos os pacientes tiveram uma mudança cíclica de “pálido – cianótico – ruborizado – normal” quando as suas mãos estavam frias, e a dor nos dedos era grave durante esta mudança, com ataques frequentes no Inverno e na Primavera. A dor nos dedos é intensa durante este período e frequente durante o Inverno e a Primavera, e pode por vezes ser desencadeada por stress emocional, excitação ou entrar numa sala fria com ar condicionado no Verão. Dois dos pacientes tinham a mesma condição em ambos os pés e em ambas as mãos.
Todos os pacientes tinham sido tratados com medicamentos orais (nifedipina, lisinopril, prostaglandina, vitamina E e ervas tónicas quentes, tais como sálvia composta) pela medicina interna convencional em vários hospitais, mas não houve uma melhoria significativa dos seus sintomas. Após exame hospitalar, todos os doentes não tinham doença auto-imune e foram diagnosticados com doença primária de Raynaud, excepto um doente que foi positivo para anticorpo anti-nuclear (ANA), anticorpo de ADN de cadeia dupla (A-ss-DNA), e anticorpo anti-anexo (ACA), com disfagia e dedos rígidos. Os restantes doentes não tinham doença auto-imune e tinham a doença primária de Raynaud. O fenómeno típico do Raynaud pode ser induzido mergulhando ambas as mãos em água gelada durante 30 minutos.
2. método: Após investigações pré-operatórias do hemograma de rotina, tempo de coagulação, tempo de protrombina, electrocardiograma e radiografias torácicas frontal e lateral estavam normais, o paciente e a família receberam uma explicação detalhada das características operacionais, efeitos esperados e possíveis complicações da técnica de “bloqueio em cadeia simpático torácico percutâneo guiado por TC” e assinaram um termo de consentimento informado. Após teste cutâneo negativo de alergia ao iodo, foi colocada uma cânula para infusão intravenosa. Pede-se ao paciente que se deite na mesa de TAC e o electrocardiograma (ECG), a tensão arterial não invasiva (NIBP), a saturação de oxigénio por pulso de dedos (SPO2) e a temperatura da palma da mão (T) de ambas as mãos são registados utilizando um monitor de sinais vitais multifuncional.
O espaço intervertebral T34 é localizado com precisão utilizando imagens de localização CT e os corpos vertebrais superior e inferior são digitalizados com uma espessura de camada de 3 mm, os melhores pontos de entrada da pele de ambos os lados são seleccionados e marcados, o ponto de punção seleccionado é puncionado com uma agulha de radiofrequência nº 7 sob orientação CT de acordo com o ângulo e profundidade medidos após anestesia local, e o processo de entrada da agulha pode ser ajustado por digitalização CT novamente ou várias vezes até a ponta da agulha atingir o corpo vertebral anterior lateral T3 imediatamente acima do bordo superior da 4ª articulação da costela. A reconstrução após a TAC mostra que a solução injectada cobre o bordo exterior posterior de ambos os lados do corpo vertebral T3 e o sulco espinal fora da pequena cabeça da 4ª costela, e o bordo superior da solução alcança a pleura da parede ao nível da 3ª articulação da costela.
O paciente foi observado durante 15 min. Não houve dormência ou distúrbios de movimento nos membros inferiores, nem síndrome de Horner bilateralmente, e as mãos ficaram quentes. 2,5 ml de álcool anidro (cada 1 ml continha 0,9 ml de álcool anidro e 0,1 ml de injecção de iodoforese a 30%) foram injectados em cada um dos lados esquerdo e direito. Depois de retirar a agulha, fazer novamente um TAC para observar o fluxo do álcool injectado fora da pleura da parede, e observar a janela pulmonar sem a ocorrência de hemotórax ou pneumotórax para terminar a operação. Os sinais vitais do paciente tais como oximetria de pulso, pressão sanguínea, temperatura da palma da mão de pulso e amplitude da onda de volume de pulso foram monitorizados durante o tratamento. No segundo dia, na primeira semana, no primeiro, terceiro e sexto mês após a operação, as mãos do paciente foram novamente imersas em água gelada durante 30 min para observar se o fenómeno de Raynaud poderia ser induzido novamente.
II. Resultados
Todos os seis pacientes foram hospitalizados e tiveram investigações auxiliares de rotina pré-operatórias normais. Todos os pacientes foram puncionados com sucesso até ao ponto alvo sob orientação de CT, e não ocorreu hemotórax ou pneumotórax. Após a injecção de anestesia local, a tomografia computorizada mostrou principalmente que a droga fluía fora da pleura da parede ao longo do lado lateral dos corpos vertebrais T3 e 4, envolvendo parcialmente a pequena cabeça da 3ª e 4ª costelas, com a distribuição mais alta para cima até ao bordo inferior da pequena cabeça da 2ª costela. Cinco minutos após a injecção de anestésico local, as mãos do paciente passaram de “frio” para “quente”, a temperatura da palma da mão aumentou em média 3.1℃, a amplitude da onda de volume do pulso aumentou em média mais de 55%, a saturação do oxigénio do pulso do dedo também aumentou significativamente, o ritmo cardíaco e a pressão arterial não se alteraram significativamente. Não houve alteração significativa na frequência cardíaca ou pressão arterial. A frequência cardíaca (FC) dos pacientes, a pressão arterial não invasiva (PNI: PAS sistólica, PAD diastólica), saturação de oxigénio por pulso de dedos (SPO2), amplitude de onda de volume de pulso (A) e temperatura da palma da mão (T) de ambas as mãos mudaram antes e depois da injecção.
Não ocorreu qualquer síndrome de Horner em nenhum dos pacientes após a injecção de álcool anidro e os pacientes voltaram a andar para a enfermaria. Após a operação, ambos os membros superiores estavam quentes e os dedos de ambas as mãos passaram de rígidos a macios e podiam apertar os punhos. No segundo dia, na primeira semana, no primeiro, terceiro e sexto mês, foi pedido ao paciente que mergulhasse novamente as mãos em água gelada durante 30 min, e não foi possível induzir mais nenhum fenómeno de Raynaud. Num caso, a disfagia da síndrome CREST não melhorou significativamente, e num caso, a sudorese da parte inferior das costas, abdómen inferior e ambos os membros inferiores aumentaram no pós-operatório em comparação com o período pré-operatório.
Discussão
Desde 1862, quando o médico francês Raynaud relatou pela primeira vez 25 casos de doença isquémica episódica dos dedos causada por espasmo das artérias dos dedos e lhe deu o nome de doença de Raynaud, as pessoas têm estado interessadas na cor típica paroxística “pálida – cianótica – ruborizada – normal” da pele das extremidades, que é desencadeada por estímulos frios ou excitação emocional. A síndrome é caracterizada por um ciclo paroxístico “pálido – cianótico – ruborizado – normal” com dor.
Pensa-se agora que a patogénese desta síndrome se baseia num espasmo grave das pequenas artérias musculares e dos dedos, causando isquemia dos tecidos (fase pálida), hipoxia e acumulação de metabolitos (fase cianótica), seguida de vasodilatação, enchimento e reperfusão dos tecidos (fase ruborizada), melhoria da hipoxia e remoção da acumulação de metabolitos (regresso ao normal) [1]. Estudos demonstraram que os nervos perivasculares autonómicos e sensoriais, as células endoteliais vasculares e o músculo liso vascular estão todos envolvidos na regulação da vasodilatação, sendo a hiperexcitabilidade simpática torácica provavelmente a principal causa deste sinal.
Tendo em conta o fraco resultado do tratamento médico convencional, o tratamento cirúrgico é agora favorecido. Os métodos cirúrgicos comummente utilizados incluem bloqueio nervoso simpático supratorácico toracoscópico, simpatectomia torácica química, bloqueio de gânglio estrelado[5] e ressecção extra-arterial de terminações nervosas simpáticas. O tratamento cirúrgico pode melhorar significativamente os sintomas da isquemia terminal, promover a cura da úlcera, aliviar a dor, reduzir a incidência de gangrena e amputação dos dedos (dedos dos pés), e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
A simpatectomia química torácica é facilmente aceite pelos pacientes pelo seu trauma mínimo, recuperação rápida e eficácia duradoura. No entanto, a localização da cadeia nervosa simpática torácica é tão profunda que é fácil causar pneumotórax e mesmo arriscar danos na medula espinal através de uma operação sem assistência. Embora a técnica de bloqueio de cadeia simpática torácica sob orientação de raios X da máquina de raios C tenha sido introduzida na China, ainda é difícil de ser amplamente utilizada no tratamento clínico devido à ambiguidade e imprecisão do posicionamento dos raios X.