A cirurgia radical do cancro da mama continua a ser o principal procedimento para o tratamento do tumor da mama. Devido à sua grande e extensa invasão, a necrose de retalho tem sido uma das complicações proeminentes deste procedimento, com uma taxa de necrose de 10%-60% relatada no estrangeiro [1] e 51%-57% relatada na China [2], uma vez que ocorre, prolongará o tempo de cicatrização da ferida e o tempo de hospitalização dos pacientes, aumentará a carga psicológica dos pacientes, aumentará o custo económico e atrasará o pós-operatório radioterapia e quimioterapia adjuvantes, e afectam o efeito de um tratamento abrangente. De Maio de 2000 a Novembro de 2006, um total de 337 casos de mastectomia radical foram realizados no nosso hospital, e devido a medidas eficazes tomadas durante e após a cirurgia, foram alcançados bons resultados clínicos. Os nódulos mamários foram a principal manifestação. As massas tinham >5 cm de diâmetro em 91 casos, 2-5 cm em 207 casos e <2 cm em 39 casos. 21 casos tiveram invasão de pele ou foram fixados à parede torácica, enquanto que os restantes tiveram boa mobilidade. Houve 303 casos de incisão longitudinal de lúcio e 34 casos de incisão transversal de lúcio. Encenação internacional TNM: T1N0M0 44 casos, T1N1M 0 25 casos, T2N0M0 17 casos, T2N1M 0 136 casos, T3N0M0 8 casos, T3N1M 0 83 casos, T3N2M 0 4 casos, T4N1M 0 9 casos, T4N2M 0 11 casos, incluindo 257 casos de carcinoma ductal, 66 casos de carcinoma lobular, 12 casos de doença de Paget e 2 casos de cancro inflamatório da mama. O grupo tinha 257 casos de carcinoma ductal, 66 casos de carcinoma lobular, 12 casos de doença de Paget e 2 casos de cancro da mama inflamatório. Neste grupo, 184 biópsias foram retiradas dos gânglios linfáticos anteriores e 162 delas foram positivas. A cirurgia radical modificada de Patey foi realizada em 96 casos e a cirurgia radical padrão de Halsted foi realizada em 241 casos. 1.2 Métodos ① Concepção razoável da incisão cirúrgica: de acordo com o tamanho e o quadrante de localização da massa, a incisão longitudinal ou transversal foi seleccionada antes da cirurgia, a extensão da excisão da pele foi estimada, se houve tensão durante a sutura, e a preparação do enxerto de pele foi feita. (ii) Dependendo da fase do tumor, da metástase dos gânglios linfáticos anteriores e axilares [3,4], do estado geral do paciente antes da cirurgia e da disponibilidade de radioterapia e quimioterapia, é tomada a decisão se a operação é uma cirurgia radical modificada do tipo Patey-style ou uma cirurgia radical padrão do tipo Halsted-style. (3) Protecção da aba livre e espessura razoável: a margem cirúrgica é geralmente >3 cm da margem do tumor [5], e depois de cortar a pele e os tecidos subcutâneos, em vez de usar uma pinça vascular ou uma pinça de tecido para fixar a margem da pele para tracção, é usado o método de suturas intra-dérmicas multiponto para tracção para reduzir os danos nos vasos sanguíneos e tecidos da margem da pele; ao libertar a aba, o bisturi é usado para cortar acentuadamente ao longo do espaço subcutâneo dentro de 8 cm da margem para libertação, e o preservado A camada de gordura subcutânea é ligeiramente mais fina, cerca de 0,3 cm, no lado próximo da margem da incisão e ligeiramente mais espessa, cerca de 0,5-1,0 cm, no lado distante da margem da incisão, para proteger a rede vascular subcutânea, e a aba no lado distal de 8 cm pode ser removida com uma faca eléctrica e gradualmente engrossada. Hemóstase fechada da ferida e ligadura de rotina dos vasos linfáticos que vão do membro superior à axila para evitar a formação de fístula linfática pós-operatória e derrame subcutâneo. ⑤ Assegurar uma drenagem desobstruída: antes da sutura da aba, são colocados tubos de drenagem perfurados de borracha multi-laterais de 0,8cm e 0,5cm de diâmetro ao longo da margem cirúrgica lateral do músculo latissimus dorsi e da margem medial da borda esternal, respectivamente, e são espetados na borda inferior do arco costal e na extremidade mais baixa da incisão para fixação extracutânea, ligados a uma aspiração central de pressão negativa. (6) Reduzir a tensão da aba e não forçar a aba a fechar: se o tumor for grande e mais pele for removida, a aba deve estar livre até à borda posterior do músculo latissimus dorsi e da parede contralateral do peito, na medida do possível, para que a aba permaneça livre de tensão quando suturada. Se a tensão da aba for ligeiramente grande, pode ser feita uma incisão de tipo rede que reduz a tensão paralelamente à borda cortada, com 1~2 cm de comprimento e 4~5 cm de espaçamento à volta da aba, na aba distal a mais de 5 cm da borda da pele. (vii) Penso correcto da ferida: a ferida na zona cirúrgica da parede torácica é vestida com um penso de gaze seguido por um penso de pressão moderada, que serve principalmente para manter a aba relativamente fixada à parede torácica. (viii) Os medicamentos vasodilatadores intra-operatórios e pós-operatórios devem ser utilizados se o fornecimento de sangue ao retalho for considerado pobre. 2 Resultados Foi observada uma fase de cicatrização em 284 casos, e a necrose de retalho ocorreu em 53 casos (15,7%). A largura da necrose foi <2,0 cm em 29 casos, 2,0-5,0 cm em 21 casos e >5,0 cm em 3 casos. Para necrose de margens de incisão com menos de 5 cm de largura, as feridas foram na sua maioria curadas dentro de 3-4 semanas de pós-operatório através de cura e aparagem local da ferida, e aplicação tópica de creme húmido para queimaduras e Beefeater para promover a reparação dos tecidos e a regeneração epitelial. Para necrose da aba >5 cm de largura, a aba é curada com um enxerto de pele quando o tecido de granulação está fresco. 3 Discussão 3.1 Causas da necrose de retalho Existem várias razões para a necrose de retalho após a cirurgia radical do cancro da mama, e combinadas com a prática clínica, acreditamos que os seguintes factores estão envolvidos. (1) Excesso de excisão da pele e tensão excessiva da sutura da aba: o tumor é grande ou invade a pele, resultando em excisão excessiva da pele e a pele de ambos os lados tem de ser forçada juntamente com uma pinça de tecido, resultando em tensão excessiva na incisão, causando obstrução do fluxo sanguíneo da aba e até necrose. Utilização inadequada da faca eléctrica: a potência da faca é demasiado grande, e o tempo de contacto com o tecido é demasiado longo, o que pode produzir altas temperaturas na área local e queimar a pele, resultando na liquefacção e necrose da gordura subcutânea e na formação de trombos nos vasos sanguíneos subcutâneos, o que eventualmente causa isquemia e mesmo necrose da aba. Esta situação está principalmente relacionada com a diminuição da capacidade de corte causada pelo uso repetido de faca eléctrica descartável, envelhecimento da máquina, mau contacto dos pontos de ligação, etc. Por vezes, mesmo o aumento da potência da faca eléctrica não pode melhorar a capacidade de corte da faca eléctrica, mas irá aumentar a queima da aba. (3) Acumulação subcutânea de fluido: o tubo de drenagem é bloqueado por coágulos de sangue, drenagem deficiente, ou extracção prematura, a drenagem não se esgota, etc. são susceptíveis de ocorrer após a extracção e depois acumular o fluido, a acumulação de fluido faz flutuar a aba, isquemia e necrose. ④Inappropriate nível de libertação de retalho, espessura irregular do retalho, separação excessiva do retalho: a libertação de retalho demasiado espesso pode causar necrose de liquefacção de gordura e formação de fluido subcutâneo, afectando o fluxo sanguíneo do retalho. Uma aba demasiado fina pode facilmente danificar a densa rede vascular da derme, o que também afecta o fluxo sanguíneo da aba. De acordo com a cirurgia de Halsted, a incisão deve ser feita a mais de 5 cm da massa e a gordura subcutânea deve ser separada por mais de 4-5 cm, por vezes demasiada separação pode levar a uma necrose isquémica da aba. (5) Actividade pós-operatória precoce e excessiva: a actividade articular precoce e excessiva do ombro pode produzir movimentos relativos entre o retalho e o trauma, dificultando a circulação colateral vascular entre o retalho e a parede torácica e estabelecendo-se rápida e eficazmente, afectando o fluxo sanguíneo do retalho e a cicatrização e fixação da parede torácica. (6) O aperto intra-operatório da borda da pele, a contusão por puxar o retalho e o tempo cirúrgico prolongado e a exposição prolongada da incisão são também causas de necrose do retalho. (vii) Ligadura inadequada da parede torácica: A fim de evitar a formação de fluido subcutâneo pós-operatório, o método tradicional utiliza uma ligadura da parede torácica com pressão e enchimento com bola de gaze axilar para manter a aba perto da parede torácica para promover a cura. No entanto, devido aos diferentes tipos de corpo, gordura e magreza dos pacientes, e às diferentes condições da parede torácica, se a ligadura de pressão pós-operatória for demasiado apertada, não só afectará a respiração do paciente, mas também o fluxo sanguíneo do retalho, podendo também esvaziar o tubo de drenagem, resultando na separação do fluido subcutâneo e má drenagem, levando à formação de fluido subcutâneo e necrose do retalho. 3.2 Prevenção da necrose de retalho Tendo em conta as causas de necrose de retalho acima referidas, adoptamos as seguintes medidas preventivas e curativas: (1) Boa concepção da incisão cirúrgica e redução da tensão do retalho: a escolha da incisão da pele durante a cirurgia deve basear-se nos princípios de tratamento e na utilização de incisões de vaivém ou semilunares em diferentes direcções de acordo com os diferentes quadrantes onde a massa está localizada, de modo a que a margem de incisão esteja a mais de 3 cm da borda do tumor e o retalho esteja, tanto quanto possível, em direcção à borda posterior do músculo latissimus dorsi e à parede contralateral do tórax. A aba deve estar livre de tensão ao suturar. Se a aba estiver demasiado tensa e difícil de fechar, deve ser realizado um enxerto de pele de uma fase; se a aba estiver ligeiramente tensa, pode ser feita uma incisão escalonada do tipo malha na aba distal a mais de 5 cm de distância da borda da pele para reduzir a tensão. (2) Ligação de vasos linfáticos importantes para evitar a formação de fluido subcutâneo: o fluido subcutâneo pode provocar a flutuação do retalho, o retalho não pode ser firmemente fixado à parede torácica, e a circulação colateral vascular entre eles não é facilmente formada e estabelecida rápida e eficazmente, o que por sua vez afecta o fluxo sanguíneo do retalho, pelo que durante a depuração axilar, todos os vasos linfáticos que conduzem à axila, os vasos linfáticos penetrantes torácicos mediais junto ao esterno, e os vasos linfáticos no arco das costelas e bainha anterior do recto abdominal devem ser cuidadosa e completamente ligados. Os linfáticos da glândula mamária profunda e do abdómen superior, especialmente os linfáticos principais, devem ser cuidadosa e completamente ligados. Isto evitará a formação de fístulas linfáticas ou pelo menos reduzirá a quantidade de líquido linfático a sair, e a pulverização de gel de bioproteína médica na axila, área subclávia, área paraesternal e arco costal facilitará também o encerramento dos vasos linfáticos. (3) Preste atenção à protecção da aba durante a operação: a aba a mais de 3 cm da margem de incisão depende do fornecimento de sangue da rede vascular circundante para fornecer fluxo sanguíneo [6], que é normalmente bom e não susceptível a necrose, enquanto a aba a menos de 3 cm da margem de incisão depende principalmente da aderência apertada à parede torácica e estabelece um novo fluxo sanguíneo para se tornar viável, e esta parte da aba tem um fornecimento de sangue deficiente e é susceptível a necrose. Portanto, ao libertar a aba, a aba a 8 cm da borda da pele fica livre com uma lâmina entre a pele e a camada fascial superficial, de modo que a aba perto da borda é ligeiramente mais fina e a aba longe da borda é ligeiramente mais espessa, enquanto a aba para além de 8 cm é separada com uma faca eléctrica, de modo que a pequena rede vascular subcutânea é menos danificada e o fornecimento de sangue à aba não é grandemente afectado, o que pode efectivamente evitar a liquefacção de gordura e a necrose da aba. Ao mesmo tempo, a borda da pele é tracionada por suturas multiponto intra-dérmicas para reduzir os danos nos vasos sanguíneos e tecidos na borda da pele. (4) Utilização correcta e qualificada da faca eléctrica: o desempenho e a ligação da faca deve ser verificada antes da cirurgia, a potência deve ser inferior a 30W, o corte deve ser rápido e eficaz, e o tempo de contacto com o tecido deve ser o mais curto possível. Se usado incorrectamente, pode queimar a pele e causar liquefacção e necrose da gordura subcutânea, trombose dos vasos subcutâneos, ou mesmo levar à isquemia ou mesmo à necrose da aba. (5) A ferida da parede torácica deve ser devidamente vestida e fixada, principalmente para manter a aba relativamente fixa à parede torácica e para reduzir a formação de espaço morto. (6) Pontos-chave na selecção e colocação de drenos[7]: o diâmetro do tubo de drenagem deve ser suficientemente grande e ter um certo grau de tenacidade e rigidez. (7) Sutura adequada da aba (7) Suturas de aba razoáveis: Ao suturar a aba, os pontos devem ser espaçados 2 cm de distância e 0,5 cm da borda da pele, o mais fino possível para que não haja fugas de ar; as suturas devem ser soltas e apertadas de modo a que as bordas da pele fiquem próximas umas das outras. Se a aba for abundante no momento da sutura, a margem da pele pode ser cortada em cerca de 0,5 cm para reduzir a possibilidade de necrose. Durante a operação, a acumulação de ar e fluidos sob a aba deve ser completamente eliminada. As almofadas de gaze podem ser utilizadas para pressionar a aba do lado paraesternal, certificando-se de conduzir o ar e fluidos residuais para a axila e aspirá-los através do tubo de drenagem, e um dispositivo de drenagem com pressão negativa deve ser ligado sob a premissa de garantir uma pressão negativa. (8) Estabelecendo uma drenagem de pressão negativa contínua e eficaz [8]: O autor utiliza “drenagem central de sucção”, activa e contínua de baixa pressão negativa, ligando os dois tubos de drenagem ao aparelho de sucção central com um tubo em forma de Y e microabrindo o botão de ajuste de corte do aparelho de sucção central e ajustando o seu tamanho, de modo a que toda a linha de drenagem se forme Uma drenagem de sucção de baixa pressão negativa, activa, contínua e contínua. Este método assegura que o tubo de drenagem é aberto e eficaz, permitindo ao mesmo tempo a drenagem contínua e adequada da ferida e o estabelecimento de uma rede capilar entre a aba e a parede torácica e o fecho da cavidade da ferida. O único requisito é que o diâmetro interno de todos os cateteres de ligação seja suficientemente grande para evitar o colapso ou bloqueio do tubo de drenagem, o que poderia levar a uma drenagem deficiente e comprometer o efeito de drenagem. Além disso, ao substituir os drenos após a cirurgia, os drenos devem ser primeiro fechados com uma pinça vascular para evitar a entrada de ar, para que a cavidade subjacente sob a aba esteja sempre sob pressão negativa e a aba esteja apertada contra a parede torácica, o que ajuda a evitar a necrose da aba. Este método foi utilizado para drenar 232 casos na última parte do grupo com resultados satisfatórios. (9) Travagem e exercício funcional do membro afectado: 3-5 dias após a cirurgia, o membro afectado deve ser travado para dentro e o antebraço deve estar firmemente preso à parede torácica, de modo a que a aba esteja relativamente fixada à superfície do trauma, o que facilita o estabelecimento do fluxo de sangue entre a aba e a parede torácica, impede que a aba se liberte e promove o fecho da cavidade do trauma. Portanto, os exercícios funcionais iniciais do membro afectado não devem ser realizados com exercícios de rapto. No primeiro dia após a cirurgia, os exercícios funcionais devem ser limitados ao aperto do punho e à flexão dos dedos, e as articulações do pulso e do cotovelo devem ser flexionadas adequadamente apenas quando o antebraço está firmemente preso à parede torácica. (10) Detecção e gestão atempada de derrame subcutâneo: se o derrame ocorrer antes da remoção do tubo de drenagem, o fluido pode ser empurrado para o tubo de drenagem; se o derrame ocorrer após a remoção do tubo de drenagem, se for uma pequena quantidade de derrame limitado, pode ser aspirado com uma punção de agulha grosseira e depois enfaixado com pressão. (11) Tempo de remoção do tubo de drenagem e remoção dos pontos: Determinamos o tempo de remoção do tubo de drenagem por um fluxo de drenagem de menos de 10 ml durante 2 dias consecutivos, sem sinais de acumulação de fluido sob a aba. Normalmente o dreno paraesternal é removido primeiro, e depois o dreno axilar é removido de acordo com o critério. Após a remoção do dreno, ainda é necessário um penso de pressão local apropriado para evitar a produção de fluido no túnel; em pacientes com diabetes mellitus, hipoproteinemia devido a insuficiência hepática e renal ou grande tensão na incisão no momento da sutura, o tempo de remoção deve ser prolongado para evitar deiscência da ferida. (12) Se se verificar que a aba é de cor púrpura durante ou após a cirurgia, sugerindo má circulação sanguínea, devem ser administrados medicamentos vasodilatadores intravenosos [9], tais como injecção de sálvia, dextrano molecular baixo, injecção de pulsatilla, etc., para dilatar pequenos vasos sanguíneos e melhorar a microcirculação, o que pode prevenir a necrose da aba em alguns casos. 3.3 Tratamento da necrose da aba Para casos com uma largura necrótica de 5,0 cm ou menos na borda cortada, após tratamento de troca de drogas, quando a sua borda necrótica é Após a borda da necrose estar clara, a aba necrótica pode ser aparada e cortada até haver hemorragia na borda da pele, e a superfície da ferida pode ser tratada com creme húmido para queimaduras, pulverizada com Beflex e outros medicamentos para promover a reparação dos tecidos e a regeneração epitelial, geralmente sem implantes, e a maioria deles pode ser crostalizada e cicatrizada dentro de 3-4 semanas. Para casos maiores de abas cutâneas necróticas de aparência negra escura e móveis ao toque, desde que não haja sinais de infecção, pode ser feita uma crosta precoce e implantação. Se houver uma combinação de infecção, pode ser aplicada gaze antibiótica como gentamicina e metronidazol ao trauma, e o trauma pode ser mantido seco através de trocas regulares de curativos e tratamento sistémico anti-infeccioso.