I. Visão Geral
O cancro da mama continua a ser a malignidade mais comum nas mulheres nos EUA. Um total de 235.030 mulheres foram diagnosticadas com cancro da mama invasivo a nível nacional em 2014, e 40430 pacientes morreram de cancro da mama. Outras 64.640 mulheres foram diagnosticadas com carcinoma in situ (carcinoma ductal in situ e carcinoma lobular in situ) em 2013. Embora a incidência do cancro da mama tenha aumentado constantemente ao longo da última década, a taxa de mortalidade diminuiu, graças ao diagnóstico precoce e ao tratamento mais eficaz.
Destaques da actualização
Existem poucas actualizações à actual directriz sobre a gestão do cancro da mama avançado, incluindo
Para pacientes com cancro da mama metastásico, as metástases devem ser novamente biopsiadas para determinar o estado ER/PR e HER2. Se uma amostra de biopsia não puder ser obtida com segurança, o paciente deve ser tratado de acordo com os resultados dos testes ER/PR e HER2 do tumor primário.
2. o regime ideal para o ácido zoledrónico é uma vez por mês, reduzido a uma vez de três em três meses após 12 meses.
3. estudos limitados mostraram um benefício na sobrevivência sem progressão (PFS) com a adição de trastuzumab ou lapatinibe em doentes pós-menopausa que são ER e HER2-positivos e em inibidores de aromatase, mas sem evidência de sobrevivência global prolongada (OS).
Os doentes com cancro da mama metastásico já tratados com quimioterapia e trastuzumab podem ser considerados para um regime de trastuzumab em combinação com patuximab, com ou sem agentes citotóxicos (por exemplo, vincristina, paclitaxel).
III. exame e avaliação da doença
Para pacientes com suspeita de recorrência ou metástase de cancro da mama, recomenda-se a TC do tórax e a TC ou ressonância magnética do abdómen ± pélvis.
2. a ressonância magnética do cérebro é recomendada quando o paciente tem sintomas do sistema nervoso central.
3.Bone scan ou fluoreto de sódio PET/CT pode ser desnecessário quando o PET/CT indica claramente metástases ósseas em ambas as partes PET e CT.
4. o painel não recomenda o uso de PET/CT de fluoreto de sódio como teste de rastreio para metástases recorrentes do cancro da mama, a menos que outros testes não possam avaliar claramente a doença actual.
5. é necessária uma biópsia de tecido adicional para a recidiva inicial e suspeitas de metástases.
6. o aconselhamento genético deve ser realizado para pacientes com elevado risco de cancro hereditário da mama.
7) Como os testes ER/PR e HER2 do tumor primário podem ter resultados falsos, recomenda-se o re-teste de focos metastáticos para o estado ER/PR e HER2, especialmente se inicialmente desconhecidos ou inicialmente negativos ou não excessivamente exagerados.
IV. Tratamento da recidiva local/regional
As pacientes com cancro da mama recorrente localmente devem, se possível, ser submetidas a uma reexcisão cirúrgica. Se não forem inicialmente tratados com radiação, irradiação da parede torácica, gânglios linfáticos supraclaviculares e linfonodos subclávios após a cirurgia. Se necessário, o tratamento sistémico deve ser dado primeiro para alcançar a melhor taxa de remissão antes da ressecção cirúrgica.
2. para recidivas locais em pacientes com excisão de lesão local primária, é realizada mastectomia total + dissecção de gânglios linfáticos axilares.
Os doentes com recidiva regional devem ser todos tratados com radioterapia à parede torácica, gânglios linfáticos supraclaviculares, gânglios linfáticos subclaviculares e os correspondentes gânglios linfáticos regionais.
4. o tratamento sistémico deve ser continuado após tratamento local
V. Tratamento das metástases ósseas
A metástase óssea é a metástase distante mais comum do cancro da mama, com uma incidência de 49% a 60%. A metástase óssea em si não é geralmente fatal, mas os eventos ósseos causados podem levar a dores extremas e afectar seriamente a qualidade de vida das pacientes. O tratamento das metástases ósseas é, portanto, de grande importância.
Para pacientes com metástases ósseas de cancro da mama com uma sobrevivência esperada de ≥3 meses e creatinina <3,0 mg/dl, denosumab, ácido zoledrónico ou pamidronato dissódico devem ser adicionados ao regime de quimioterapia convencional e terapia endócrina contra a destruição óssea, especialmente em pacientes com metástases ósseas osteolíticas e/ou portadoras de peso (recomendação classe I).
2. para metástases ósseas osteolíticas, o ácido zoledrónico é preferível ao pamidronato.
3. estudos demonstraram que o uso de bisfosfonatos e denosumabe tem o potencial de causar osteonecrose do maxilar (incidência de aproximadamente 5,48%), sendo a saúde oral ou cirurgia dentária subjacente pobre durante a administração de drogas factores de risco conhecidos. Os pacientes são portanto aconselhados a submeterem-se a um exame dentário e a uma profilaxia antes de receberem a administração intravenosa destes medicamentos, e a evitarem procedimentos dentários durante o tratamento, se possível.
4. nenhum estudo demonstrou um efeito na sobrevivência global com o uso de bisfosfonatos ou denosumabe.
5. o cálcio e a vitamina D devem ser suplementados com uma dose diária de 1200-1500 mg de cálcio e 3400-800 UI de vitamina D enquanto se toma bisfosfonatos.
6. os dados de investigação actuais apoiam uma duração de 2 anos de tratamento com bisfosfonatos.
VI. Terapia endócrina
As pacientes com ER e/ou PR positivo de cancro da mama avançado são adequadas para terapia endócrina, que inclui principalmente inibidores de aromatase não esteroidal (anastrozol e letrozol), inibidores de aromatase esteroidal (isento de estrogénio), moduladores selectivos dos receptores de estrogénio (SERM; tamoxifeno, toremifeno), desreguladores selectivos dos receptores de estrogénio (SERD; fulvestrant); para a maioria das pacientes que recebem tamoxifeno Para a maioria das pacientes com cancro da mama pré-menopausa avançado tratado com tamoxifeno, descascamento ovariano ou ressecção com regime endócrino é também uma opção apropriada.
1. para pacientes com ER e/ou RP positiva na pré-menopausa que tenham recebido terapia endócrina no último 1 ano, recomenda-se o descascamento ou ressecção ovariana e o tratamento de acordo com o regime de terapia endócrina pós-menopausa; pacientes pré-menopausa que não tenham recebido terapia endócrina dentro de 1 ano também podem ser tratados com SERM (tamoxifeno, toremifeno).
2. os doentes pós-menopausa que tenham recebido terapia endócrina no último 1 ano e sejam ER e/ou PR positivos podem continuar com o regime original até à progressão da doença; os doentes pós-menopausa que não tenham recebido terapia endócrina no prazo de 1 ano são recomendados para serem tratados com um inibidor da aromatase (IA; anastrozol, letrozol ou isestano) ou SERM (tamoxifeno, toremifeno) ou SERD (fulvestrante).
3. devido ao potencial de falsos negativos com testes ER/PR, a terapia endócrina pode ser considerada em doentes com cancro da mama metastásico com metástases não viscerais ou metástases viscerais assintomáticas, mesmo que sejam negativas nos receptores hormonais, especialmente em doentes com características clínicas que sugerem a possibilidade de positividade dos receptores hormonais (por exemplo, sobrevida longa sem doenças, focos recorrentes limitados, lesões em lenta progressão, idade avançada, etc.).
4. um ensaio clínico fase III demonstrou um benefício em sobrevivência sem progressão (PFS) com 500 mg de fulvestrante versus uma dose de 250 mg (HR0, 8), com a análise final mostrando uma extensão de 4,1 meses em média de sobrevivência global (OS) (26,4:22,3) e uma redução de 19% no risco de morte (HR0, 81).
5. para pacientes com cancro da mama recorrente pós-menopausa que tenham sido tratados com medicamentos anti-estrogénicos e que estejam sobre eles há não mais de 1 ano, há provas que apoiam o uso da IA como opção de tratamento de primeira linha.
6. um mecanismo de resistência à terapia endócrina no cancro da mama é a activação da via de sinalização do alvo mamífero da rapamicina (mTOR). Uma análise de intenção de tratamento mostrou uma maior vantagem do tamoxifen em combinação com o everolimus versus o tamoxifen sozinho no tratamento de doentes com resistência endócrina aos medicamentos (PFS 8, 5m: 4, 5m). No entanto, no outro ensaio BOLERO-2, não houve diferença nos resultados do letrozol combinado com o everolimus contra o letrozol sozinho. A razão para os resultados inconsistentes entre os dois ensaios é desconhecida e pode estar relacionada com o grau de terapia endócrina prévia e com o tipo de fármaco que o doente recebeu.
O ensaio BOLERO-2 mostrou que o isestano combinado com o everolimus prolongou significativamente a PFS em doentes com cancro da mama pós-menopausa com recidiva ou progressão após tratamento com inibidores aromatase não esteróides, e o painel recomendou vivamente que as doentes que preenchessem os critérios de entrada do BOLERO-2 fossem tratadas com o regime acima referido.
VII. quimioterapia e terapia orientada
As directrizes recomendam que pacientes com cancro da mama avançado que sejam receptores hormonais negativos, cujas metástases não estejam confinadas aos ossos ou tecidos moles e que tenham sintomas significativos, ou que sejam receptores hormonais positivos mas que tenham falhado a terapia endócrina, possam receber quimioterapia.
Em regimes de agente único, a eribulina é indicada para doentes com cancro da mama metastásico que tenham recebido pelo menos dois regimes de quimioterapia anteriores contendo antraciclinas e paclitaxel. A eribulina tem uma maior vantagem em OS e PFS em comparação com os restantes regimes de agente único.
2. o regime de primeira linha para pacientes com cancro da mama HER2-positivo avançado é pertuzumab + trastuzumab + docetaxel (uma recomendação de classe I) ou pertuzumab + trastuzumab + paclitaxel.
3. para pacientes com doença avançada que tenham sido previamente tratados com trastuzumab, recomenda-se o tratamento com T-DM1.
VIII. Resumo
Existem muitas opções de tratamento para o cancro da mama avançado, e apesar do grande número de utilizações clínicas em que se baseiam, ainda não existe uma opção única que atinja a máxima eficácia com o mínimo de toxicidade, pelo que as pacientes não devem contentar-se em aceitar apenas o nível actual de tratamento. É da responsabilidade tanto dos pacientes como dos clínicos explorar as opções de tratamento mais adequadas.