Nos últimos anos, a taxa de detecção de adenomas pituitários tem vindo a aumentar de ano para ano à medida que o nível socioeconómico e a consciência da saúde das pessoas têm aumentado. Os adenomas pituitários não só têm várias características de tumores, como também podem causar anomalias na função endócrina (incluindo infertilidade e esterilidade), causando grandes efeitos adversos aos doentes, às famílias e à sociedade. Os adenomas da hipófise são tumores benignos, e a sua taxa de detecção tem vindo a aumentar de ano para ano nos últimos anos. O prognóstico dos pacientes com adenomas da hipófise é seriamente afectado pelas diferentes normas médicas e pelas diferenças na compreensão e gestão da doença por parte dos profissionais médicos.
A fim de melhorar o tratamento cirúrgico do adenoma pituitário, o Grupo Colaborativo para o Adenoma Pituitário da China organizou peritos e académicos relacionados com o adenoma pituitário para escrever o “Consenso de Peritos sobre o Tratamento Cirúrgico do Adenoma Pituitário na China”, esperando que o consenso melhore a compreensão do tratamento cirúrgico do adenoma pituitário, padronize o comportamento do tratamento cirúrgico da hipófise e contribua para o desenvolvimento da cirurgia da hipófise na China.
I. Introdução ao adenoma pituitário
O adenoma pituitário é o segundo tumor intracraniano mais comum, sendo responsável por cerca de 15% de todos os tumores intracranianos, com uma prevalência populacional de 8,2%-14,7% e uma taxa de detecção de autópsias de 20%-30%.
1. classificação.
(1) De acordo com o tipo de secreção hormonal: adenoma pituitário funcional (incluindo adenoma de prolactina, adenoma de hormona de crescimento, adenoma de hormona estimulante da tiróide, adenoma de hormona adrenocorticotrópica, adenoma de gonadotropina e adenoma de hipófise mista) e adenoma de hipófise não funcional.
(2) Os tumores são classificados de acordo com o tamanho: microadenoma (<1cm de diâmetro), macroadenoma (1-3cm de diâmetro) e adenoma gigante (>3cm de diâmetro).
(3) Os tumores são classificados em adenomas invasivos da hipófise e adenomas não invasivos da hipófise, tendo em conta a classificação por imagem, os resultados intra-operatórios e a patologia. Adenoma atípico da hipófise: Ki-67>3%, extensa coloração positiva P53, e anisotropia nuclear.
2. as principais manifestações clínicas.
(1) Dores de cabeça;
(2) Perturbação do campo visual;
(3) Outros sintomas causados pela compressão tumoral dos tecidos adjacentes;
(4) Os correspondentes sintomas e sinais de adenoma funcional da hipófise.
3. diagnóstico.
(1) Manifestações clínicas correspondentes;
(2) Exame endocrinológico: Prolactina adenoma: Prolactina > 150 μg/L e excluir outras causas específicas de hiperprolactinemia. A prolactina do soro < 150 μg/L deve ser diagnosticada com cautela no contexto. Adenoma da hormona de crescimento: o diagnóstico apenas por níveis aleatórios de hormona de crescimento não é recomendado e deve ser realizado um teste de supressão da hormona de crescimento da glicose. Um adenoma da hormona de crescimento da hipófise pode ser excluído se o valor da hormona de crescimento do soro pós-carga for < 1,0 μg/L.
O factor sérico semelhante à insulina (IGF)-1 também deve ser medido e é considerado anormal quando o nível sérico IGF-1 do doente está acima da gama normal adequada à idade e ao sexo. Doença de Cushing: perda do ritmo circadiano do cortisol sanguíneo, ACTH normal ou ligeiramente elevado, cortisol urinário livre elevado 24 horas (UFC). Na doença de Cushing, o teste clássico de supressão de dexametasona de dose baixa (LDDST) não é suprimido e o teste de supressão de dexametasona de dose alta (HDDST) é suprimido.
O diagnóstico diferencial da doença de Cushing e da síndrome ACTH ectópica pode ser melhorado através da medição dos níveis de ACTH nas veias sinusais subclávias dos hospitais, quando disponíveis. Adenoma tirotrópico: Os níveis de tiroxina plasmática são elevados e os níveis de TSH são na sua maioria elevados mas raramente na gama normal;
(3) Ressonância magnética melhorada ou ressonância magnética dinâmica da zona da sela: adenoma definitivo na zona da sela. Alguns doentes com a doença de Cushing podem ter uma ressonância magnética negativa.
Indicações para o tratamento cirúrgico do adenoma da hipófise
Os objectivos do tratamento cirúrgico do adenoma pituitário incluem a remoção do tumor para aliviar os sintomas clínicos decorrentes da pressão a longo prazo nas estruturas circundantes, tais como perda de visão; correcção da disfunção endócrina; preservação da função pituitária normal; e clarificação da histologia do tumor.
1. indicações cirúrgicas.
(1) A cirurgia de aproximação da borboleta transnasal.
(1) Acidente vascular encefálico sintomático de adenoma pituitário presente.
(2) Efeito ocupacional do adenoma pituitário causando sintomas de compressão. Isto pode manifestar-se pela compressão do nervo óptico, do nervo actínico e outros nervos cerebrais adjacentes, bem como pelo hipopituitarismo devido à compressão da pituitária, e a cirurgia deve ser preferida depois de excluir os adenomas de prolactina.
Prolactinomas e outros adenomas hipersecretores da hipófise (principalmente tumores ACTH e tumores CH) que são difíceis de tolerar ou resistentes à terapia medicamentosa.
(iv) Ressecção parcial da hipófise e/ou biópsia da lesão. Para lesões de origem pituitária com função endócrina grave (especialmente ACTH pituitário acentuadamente aumentado), é indicada a exploração pituitária ou ressecção parcial; para lesões de origem pituitária que não podem ser determinadas pré-operatoriamente mas necessitam de ser tratadas, é indicada a biopsia para determinar a sua natureza.
A escolha da cirurgia transesfenoidal também tem em conta os seguintes factores: a altura do tumor; a forma da lesão; a textura e o fornecimento de sangue do tumor; a suavidade e integridade da superfície septal; a extensão da invasão intracraniana e cavernosa do seio; o desenvolvimento do seio e a patologia nasal; o estado geral do doente e a sua vontade de operar.
(2) Adenomectomia pituitária aberta: pacientes que não podem ser operados através da abordagem do seio pterigóides; pacientes com infecções nasais.
(3) Cirurgia de abordagem combinada: o corpo principal do tumor está localizado na sela, supra-sela e para-sela de desenvolvimento, na forma de um “haltere”.
2. contra-indicações
(1) Cirurgia de aproximação de borboleta transnasal: a cirurgia é relativamente contra-indicada devido à hipersecreção patológica de hormonas pituitárias que conduzem a uma disfunção sistémica grave ou a uma baixa função pituitária que leva a um mau estado geral do paciente.
(1) As infecções activas intracranianas ou nasais ou do seio pterigóides podem ser tratadas depois de a infecção ter sido controlada.
②Patients em mau estado geral não pode tolerar cirurgia. A lesão localiza-se principalmente na região supraselar ou em “forma de haltere”. (3) Tumor residual ou recorrente, sem sintomas óbvios e difícil de remover cirurgicamente.
(2) Craniotomia para adenoma pituitário.
①Microadenoma da glândula pituitária;
(2) Cirurgia aberta de adenoma pituitário: ① microadenoma pituitário; ② aqueles com hipopituitarismo óbvio, que precisa de ser corrigido antes da cirurgia.
Avaliação e gestão das condições perioperatórias
A avaliação e o tratamento dos pacientes no período perioperatório incluem.
(1) Indicações para a cirurgia, tempo da cirurgia e escolha da abordagem cirúrgica;
(2) Tratamento de anomalias da hipófise pré-operatória e pós-operatória resultando em comorbilidades ou condições médicas pré-existentes;
(3) Avaliação pré e pós-operatória da função pituitária e ajustamento dos níveis hormonais e do tratamento;
(4) Ajuste do equilíbrio hídrico e electrolítico antes e depois da cirurgia;
(5) Educação pública sobre condições perioperatórias. Recomenda-se que equipas ou grupos multidisciplinares experientes na gestão de adenomas pituitários sejam envolvidos no desenvolvimento de planos de tratamento em hospitais terciários ou superiores.
A gestão perioperatória deve concentrar-se nas seguintes áreas.
(1) As lesões cardiovasculares complicadas, incluindo a cardiomiopatia por acromegalia, insuficiência cardíaca e arritmias, devem ser tratadas no pré-operatório e no pós-operatório por consulta de medicina cardiovascular com diuréticos cardíacos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e bloqueadores da B; se um paciente com adenoma da hormona de crescimento pituitário tiver sido diagnosticado com uma lesão cardíaca definitiva no pré-operatório, mesmo que a sua função cardíaca possa tolerar a cirurgia, podem ser usados primeiro medicamentos inibidores do crescimento de acção média e longa para Se um paciente com adenoma da hormona de crescimento pituitário tiver uma lesão cardíaca pré-operatória clara, mesmo que a função cardíaca do paciente possa tolerar a cirurgia, podem ser utilizados inibidores de crescimento de acção média e longa para melhorar a lesão cardíaca antes da cirurgia.
Os pacientes com hipertensão e diabetes mellitus devem ser tratados sintomaticamente antes e depois da cirurgia para controlar activamente a tensão arterial e a glicose sanguínea. Os doentes com adenomas da hipófise, especialmente os adenomas da hormona de crescimento combinados com a SAOS, correm um risco elevado de anestesia e devem ser observados por anestesistas e cirurgiões cardiovasculares antes da cirurgia.
(2) Gestão de fluidos e electrólitos pós-operatórios e colapso urinário: Os doentes com adenoma pituitário pós-operatório devem registar rotineiramente a saída de fluidos 24-h e monitorizar os electrólitos sanguíneos e a gravidade específica da urina. Se a uremia se desenvolver imediatamente após a cirurgia, a terapia hormonal antidiurética deve ser administrada conforme necessário, dependendo do volume e do perfil electrolítico.
(3) Terapia de reposição hormonal peri-operatória: Os doentes com adenomas pituitários devem ser avaliados pré-operatoriamente para a função adenopituitária, incluindo a medição do eixo da tiróide, eixo das adrenais, eixo das gónadas, hormona do crescimento, IGF-I e outros níveis hormonais. Na presença de hipotiroidismo secundário e hipoadrenocorticismo secundário, é necessária uma terapia fisiológica de reposição volêmica. Os doentes com adenomas pituitários recebem uma dose de stress de glicocorticóides no dia da cirurgia (excepto na doença de Cushing), e a dose de glicocorticóides é ajustada no pós-operatório para manter os sinais vitais normais e o equilíbrio hídrico-eletrolítico, e a dose de glicocorticóides é gradualmente reduzida para uma dose de reposição fisiológica. Os doentes com adenomas pituitários devem ser acompanhados no pós-operatório para avaliação clínica e avaliação da função pituitária, a fim de ajustar a dose da terapia de reposição hormonal, sendo que alguns doentes necessitam de terapia de reposição hormonal adenopituitária vitalícia.
IV. Condições do bloco operatório e formação do pessoal
1. microscópio, endoscópio e instrumentos: Um microscópio neurocirúrgico ou sistema endoscópico e uma variedade de instrumentos microscópicos para trans-esfenoidal ou craniotomia de adenoma pituitário estão disponíveis.
2. sistema de monitorização: braço em C intra-operatório ou equipamento de neuronavegação.
3.Personnel formação: ter a base de formação em operação microscópica da base do crânio e frequentar o curso de formação em operação microscópica para adenoma pituitário, e ter feito mais de 50 operações semelhantes sob a supervisão de um médico superior. Os operadores de cirurgia endoscópica devem ter formação anatómica em operações neuroendoscópicas e possuir um certificado de associado, e ter realizado mais de 50 operações endoscópicas sob a supervisão de um médico sénior.
V. Tratamento cirúrgico
1. cirurgia de aproximação da borboleta transnasal.
(1) Princípios da cirurgia: Preparação pré-operatória adequada.
(1) Princípios da cirurgia: Preparação pré-operatória adequada;
(2) Remover o tumor e proteger melhor a função hipofisária.
(iii) Boa reparação da base da sela e fuga de líquido cefalorraquidiano. Reposicionamento anatómico e fisiológico.
(2) Abordagem cirúrgica.
(1) Abordagem transsfenoidal microscópica: preparação pré-operatória: gotas nasais de solução antibiótica, corte de pêlos nasais; posição: posição supina, ajustar adequadamente o ângulo da cabeça inclinada para trás de acordo com a direcção de crescimento do tumor; entrar ao longo da linha média sob a mucosa do septo nasal, expor a parede anterior do seio pterigóides e a abertura do seio pterigóides, abrir a parede anterior do seio pterigóides e depois tratar a mucosa do seio pterigóides para expor o osso da base da sela; depois de abrir o osso da base da sela com uma broca de trituração de alta velocidade, posicionar e cortar abrir a dura duração da base da sela para expor o tumor A cavidade tumoral é moderadamente preenchida com material hemostático, tal como esponja de gelatina, gelatina fluida, celulose oxidada regenerada (rápida, isto é, fio), pequenos fragmentos ósseos, adesivo de fibrina, etc., para reconstruir a base da sela (reparação com fascia corporal branca, músculo ou gordura, se necessário), o septo nasal e a mucosa são reposicionados, e a cavidade nasal é moderadamente preenchida.
②Neuroendoscopic abordagem transsfenoidal: a. O endoscópio é inserido na narina seleccionada (rotineiramente através do lado direito) e o turbinado inferior é visível no lado lateral do septo nasal. Uma almofada de algodão embebida em diluição epinefrina (1 mg de epinefrina/10 ml de soro fisiológico) é colocada nas passagens nasais inferior (entre o turbinado inferior e o septo), média e superior, a fim de alargar significativamente o intervalo entre as passagens nasais e depois o endoscópio é inserido ao longo da passagem nasal na fossa septal do seio pterigóides. A abertura do seio pterigóides pode ser identificada seguindo a borda superior da narina posterior, 0,8 – 1,5 cm anterior ao longo do septo nasal em direcção à fossa septal pterigóides; b. 1 cm para cima na borda inferior da raiz do turbinado médio.
c. Uma incisão curva é feita medialmente ao longo da borda anterior da abertura do seio pterigóides na parede anterior do seio pterigóides e na placa vertical do septo, e a aba da mucosa é virada para a narina posterior (há um ramo da artéria pterigopalatina perto da raiz do turbinado médio) para revelar a parede anterior do seio pterigóides. d. O osso da parede anterior do seio pterigóides e a intracavidade do seio pterigóides são removidos com uma broca abrasiva de alta velocidade para expor completamente a base da sela. Pontos de referência anatómicos como a OCR (artéria carótida interna – fossa do nervo óptico), o bojo do canal óptico, o bojo da artéria carótida interna, a fossa inclinada, e o planalto pterigóides podem ser vistos. O osso da base da sela está totalmente aberto. Após perfuração, a duração da base da sela é incisada e o tumor pode ser removido por separação ao longo do pseudo-envelope do tumor ou por espátula e sucção. Após a remoção do tumor, a base da sela é reconstruída utilizando um método fiável e a aba da mucosa da parede anterior do seio pterigóides e o turbinado são reposicionados e o espelho retirado. e. Gestão pós-operatória: o mesmo que a microcirurgia transnasal.
2) Craniotomia.
(1) Abordagem inferior trans-frontal
(1) Incisão do couro cabeludo: São utilizadas na sua maioria incisões coronais dentro da linha do cabelo.
(2) Aba óssea craniana: geralmente fazer a aba óssea frontal direita, com a frente o mais próximo possível da base anterior do crânio.
③Tumour exposição: incisão em estelato da dura-máter, nivelamento anterior com a área supraorbital. O aracnoide é dissecado de forma acentuada ao longo da fissura lateral da crista pterigóides para libertar líquido cefalorraquidiano e reduzir a pressão intracraniana. O nervo óptico ipsilateral e a artéria carótida interna são explorados para revelar o tumor anterior ao cruzamento óptico.
④Tumour ressecção: electrocoagular e perfurar o tumor, dissecar o pseudo-envelope do tumor e remover primeiro o tumor em pedaços intracapsulares. A periferia do tumor é libertada e o tumor é gradualmente removido. Para tumores recorrentes, ter o cuidado de não danificar a artéria penetrante peri-tumoral e o talo pituitário durante a operação.
(2) Abordagem cirúrgica através do ponto de entrada pterigóides.
(1) Abas de pele e ossos: A incisão da pele para a abordagem do ponto pterigóides está o mais próximo possível da linha do cabelo. A aba óssea está perto da base do crânio e a crista pterigóides é triturada o mais possível, a fim de reduzir a tensão no lobo frontal.
②Tumour divulgação: incisão brusca da piscina de fissuras laterais para libertar o líquido cefalorraquidiano. O lóbulo frontal é retraído para revelar o nervo óptico e a artéria carótida interna. O corpo principal do tumor é revelado por sondagem através das cruzes óptica anterior e posterior, do nervo óptico e da artéria carótida interna e do espaço externo da artéria carótida interna.
O tumor é removido da mesma forma que acima.
3. método cirúrgico de abordagem combinada.
As abordagens acima referidas são combinadas com cirurgia transnasal transnasal endoscópica ou microscópica de borboleta.
Tratamento intra-operatório de condições especiais
1. hemorragia intra-operatória.
(1) Hemorragia intercavernosa sinusal: se for encontrada hemorragia intercavernosa sinusal intra-operatória, podem ser utilizados materiais hemostáticos para estancar a hemorragia. Se a hemorragia for difícil de controlar, considerar a utilização de uma pinça especial de titânio em forma de pistola para a cirurgia trans-esfenoidal do seio para parar a hemorragia;
(2) Hemorragia do seio esponjoso: Após aspiração para manter o campo cirúrgico limpo, remover o tumor logo que possível, e depois aplicar a quantidade apropriada de material hemostático e algodão para parar a hemorragia, mas evitar danificar os nervos no seio e trombose;
(3) Hemorragia supra-selar: Se o macroadenoma pituitário invadir a área supra-selar e aderir ao anel da artéria Willis, a tracção intra-operatória e a raspagem do tumor podem causar hemorragia, e em casos graves, pode ser necessária compressão e intervenção ou craniotomia;
(4) Hemorragia da artéria carótida interna e dos seus ramos: devido à variação anatómica da artéria carótida interna ou ao crescimento do tumor em redor da artéria carótida interna, a artéria carótida interna pode ser danificada durante a cirurgia, causando hemorragia intra-operatória e até pondo em perigo a vida do paciente. Neste caso, o dispositivo de aspiração grosseira deve ser substituído imediatamente para manter o campo cirúrgico livre e encontrar rapidamente o ponto de hemorragia. Se a ruptura não for grande, podem ser usados materiais hemostáticos, meninges artificiais e lençóis de algodão para comprimir a hemorragia, ou se a ruptura for grande, a hemorragia pode ser parada por enchimento e compressão locais e depois transferida para tratamento intervencionista. A angiografia pós-operatória é necessária para excluir pseudo-aneurismas nestes pacientes;
(5) Hematoma intracerebral: O hematoma intracerebral pode ocorrer durante a craniotomia devido ao alongamento excessivo da placa de pressão cerebral e lesão do lobo frontal; se um adenoma pituitário gigante só puder ser removido parcialmente, um derrame residual pode facilmente ocorrer. Além disso, a craniotomia é defendida como um tratamento cirúrgico sem uma placa de pressão cerebral.
A escolha de hemostasia intra-operatória e materiais. Para a cirurgia do adenoma pituitário, a hemostasia intra-operatória é crucial e a hemostasia incompleta pode afectar a função do paciente e mesmo a sua vida. Para a hemorragia venosa intra-operatória, a pressão do algodão e a electrocoagulação e electrocauterização bipolares podem ser usadas para parar a hemorragia. Se a hemorragia do seio intercaverno ou do seio cavernoso for difícil de parar completamente, podem ser utilizados materiais hemostáticos como a esponja de gelatina, gelatina fluida e celulose oxidada regenerada (fio rápido, i.e.) para parar a hemorragia. No caso de hemorragia intra-arterial, para além da compressão, a angiografia digital de subtracção cerebral (DSA) deve ser realizada ao mesmo tempo para clarificar a artéria e o local da hemorragia e, se necessário, para parar a hemorragia através de tratamento intervencionista.
2. fuga intra-operatória de líquido cerebrospinal.
(1) Causas de ruptura intra-operatória do compartimento da sela.
O septo é frequentemente fino e transparente, restando apenas uma camada de membrana aracnóide devido à compressão do tumor, que pode facilmente causar a ruptura do septo quando a parte superior do tumor é raspada;
(2) Durante a raspagem do tumor, o septo da sela desce de forma desigual e aparece como uma dobra, que é propensa a romper quando se raspa o tumor na dobra;
(iii) O ponto de fixação da base do crânio do septo da sela é facilmente danificado quando se tenta remover o tumor periférico;
(iv) O ponto de fixação anterior do septo da sela é baixo, e quando o septo da sela colapsa, a área é propensa a fugas de líquido cefalorraquidiano ou a incisão dural na base da sela é demasiado alta, e o septo da sela é directamente cortado aberto quando a base da sela é incisada;
(5) Os doentes com adenoma pituitário com uma sela vazia têm por vezes um septo fino ou mesmo ausente.
(2) Pontos a salientar para reduzir a ocorrência de fuga de líquido cerebrospinal durante a cirurgia.
O bordo superior da incisão dural na base da sela deve estar a uma certa distância do bordo de fixação septal;
(2) O tumor deve ser raspado o mais suavemente possível, especialmente ao remover o tumor residual nas pregas supra-selares e septal;
(3) Deve ser prestada atenção intra-operatória ao supraselar aracnoide e à sua piscina de supraselar cinzento-azul profundo.
(3) Métodos de reparação de fugas de fluido cerebroespinhal.
① Para pequenas rupturas e fugas intra-operatórias apenas de líquido cefalorraquidiano, a sela deve ser enchida com esponja de gelatina e depois a dura-máter base da sela deve ser fechada com dura-máter artificial seca ou esponja de gelatina com adesivo de fibrina;
Para grandes fissuras, a fuga deve ser preenchida com fascia branca ou músculo, e a dura-máter deve ser fechada com uma dura-máter artificial seca mais adesivo de fibrina. O sucesso da reparação intra-operatória de fugas de líquido cerebrospinal é julgado pela ausência de fugas claras de líquido cerebrospinal sob microscopia de alta ampliação ou endoscopia antes do fecho da base da sela com adesivo de fibrina.
3. contusão do lobo frontal: ocorre frequentemente durante a craniotomia com abordagem frontal inferior, devido ao puxar excessivo da base frontal pela placa de pressão cerebral. No pós-operatório, os pacientes devem ser observados para alterações no estado de espírito da pupila, e o exame CT deve ser realizado assim que a condição se deteriora, para que o hematoma e focos de contusão possam ser detectados e tratados atempadamente, e o hematoma possa ser removido e descomprimido por craniotomia, se necessário.
4. lesão do nervo óptico e artéria carótida interna: craniotomia para remover o tumor na cruz óptica e no intervalo do nervo óptico, cirurgia de acesso ao seio trans-esfenoidal para remover a base da sela e danificar o canal do nervo óptico ou remover parte do tumor supra-selar com um raspador ou dispositivo de sucção pode danificar o nervo óptico, especialmente em pacientes com visão fraca antes da cirurgia, que podem sofrer de perda de visão ou mesmo de cegueira após a cirurgia. A prevenção só pode ser alcançada através de técnica microscópica hábil e manipulação cirúrgica suave. O tratamento não requer reoperação e pode ser tratado com drogas neurotróficas, vasodilatadores e oxigénio hiperbárico. Ver acima para a gestão das lesões da artéria carótida interna.
VII. gestão das complicações pós-operatórias
1. hemorragia pós-operatória: Pode manifestar-se como dor de cabeça com rápida perda de visão, ou mesmo distúrbios hipotalâmicos tais como perda de consciência, hipertermia e uremia dentro de poucas horas após a cirurgia. A TAC deve ser revista imediatamente. Se for encontrada hemorragia na zona da sela ou no cérebro, deve ser feita uma abordagem agressiva e, se necessário, o hematoma deve ser removido por transsfenoidal ou craniotomia novamente.
2, perda de visão pós-operatória: causas comuns são hemorragias na área operatória; enchimento demasiado apertado na sela; vacuolação aguda da sela da borboleta; isquemia aguda do nervo óptico devido a vasoespasmo do nervo óptico e outras razões podem também causar perda de visão. Após a cirurgia, observação atenta da condição, uma vez ocorrida a disfunção visual, a TC deve ser revista o mais cedo possível, e a hemorragia deve ser encontrada o mais cedo possível para tratamento cirúrgico.
3. infecção pós-operatória: principalmente secundária à fuga de líquido cefalorraquidiano. As manifestações clínicas comuns incluem uma temperatura superior a 38°C ou inferior a 36°C. Existem sinais claros de irritação meníngea, sinais associados de aumento da pressão intracraniana ou provas de imagem clínica. O exame da punção lombar do líquido cefalorraquidiano revela uma contagem total de leucócitos >500 x 106/L ou mesmo 1 000 x 106/L, multinucleação >0,80, açúcar <2,8 -4,5 mol/L (ou <2>0,45 g/L, resultados positivos de esfregaço bacteriano e cultura bacteriológica positiva do líquido cefalorraquidiano.
Acrescentar também testes fúngicos, neoplásicos, tuberculosos e virais, conforme apropriado para o diagnóstico diferencial. A dosagem empírica selecciona os antibióticos que podem atravessar a barreira hemato-encefálica. Ajustar prontamente os regimes de tratamento com base em resultados patogénicos e de sensibilidade aos medicamentos. A via intravenosa é utilizada sempre que possível. A administração intravenosa por punção lombar não é geralmente recomendada, mas a via intracerebroventricular pode ser acrescentada, se necessário. As combinações de medicamentos podem ser utilizadas na presença de múltiplas infecções bacterianas ou na presença de múltiplas infecções sistémicas. A dose máxima de fármacos no perfil de fármacos tolerados e um longo curso de tratamento (2-8 semanas ou mais) são geralmente recomendados.
4. diúria central: Se não tiver ocorrido nenhuma diúria por descarga, o nível de sódio deve ser novamente verificado no dia 7 do pós-operatório. Se a diurese não tiver sido resolvida até ao momento da alta, pode ser utilizada medicação apropriada até que os sintomas desapareçam.
5. hipopituitarismo: avaliação endocrinológica na semana 12 pós-operatória e terapia de reposição endócrina deve ser dada se for identificada qualquer insuficiência pituitária da glândula alvo.
VIII. patologia e teste de marcadores moleculares
A classificação clinicopatológica dos adenomas pituitários baseada em fenótipos hormonais e expressão de factores de transcrição usando imuno-histoquímica (Quadro 1) é viável na China e deve ser promovida.
A grande maioria dos adenomas pituitários são benignos, com uma única morfologia celular ovóide, núcleos redondos ou ovóides, cromatina esguia, esquistossomas nucleares raros, citoplasma moderado, e um índice de marcador Ki-67 geralmente <3%; se a morfologia celular for heterogénea, com núcleos claros, esquistossomas nucleares fáceis, ki-67 >3%, e expressão positiva de proteína p53, o diagnóstico é de adenoma pituitário “atípico”. “Se as células tiverem provas de invasão do tecido submucoso da cavidade nasal, tecido mole da base do crânio ou tecido ósseo, o diagnóstico é de adenoma pituitário “invasivo”; se tiverem ocorrido metástases (no cérebro, medula espinal ou outras partes do corpo), o diagnóstico é de cancro pituitário.
Conclusões recentes: O FGF e o seu receptor FGFR estão fortemente associados à agressividade dos adenomas pituitários; o MMP9 e o PTTG são altamente expressos em adenomas pituitários agressivos. Estudos genéticos moleculares relacionados com adenomas pituitários descobriram que: GADD45 está fortemente associado a adenomas pituitários não funcionais; IGFBP5 e MY05A são sobreexpressos em adenomas pituitários agressivos, mas apenas o MY05A é sobreexpresso ao nível proteico; e pensa-se que a sobreexpressão de ADAMTS6, CRMPI, PTTG, CCNBI, AURKB e CENPE está associada à recorrência ou progressão de adenomas PRL. Além disso, recomenda-se o teste dos genes MENI e AIP para pacientes familiares com predisposição genética, adenomas pituitários gigantes, adenomas multi-hormonais raros e pacientes jovens com adenomas pituitários não classificáveis.
IX. avaliação do resultado cirúrgico e seguimento
Critérios de cura e acompanhamento.
(1) Adenoma da hormona de crescimento: Um nível de hormona de crescimento aleatório de <1 μg/L e uma redução dos níveis de IGF-I para uma gama normal para sexo e idade são considerados como os critérios de cura.
(2) Adenomas RL: PRL <20μg/L nas mulheres e <15μg/L nos homens sem tratamento como os agonistas dopaministas, e PRL <10μg/L no dia pós-operatório 1 indica um bom prognóstico.
(3) Adenoma ACTH: cortisol sanguíneo <20 μg/L dentro de 2 d pós-operatórios, 24 h de cortisol e ACTH livres de urina ao nível normal ou abaixo do normal (UFC). Cortisol sanguíneo, cortisol e ACTH 24 h livres de urina dentro do intervalo normal ou abaixo dos níveis normais e sintomas clínicos resolvidos ou resolvidos dentro de 3-6 meses pós-operatórios.
(4) Os níveis de TSH, T3 livre e T4 livre caem ao normal dentro de 2 d após cirurgia de adenoma.
(5) Níveis normais de FSH e LH dentro de 2d após cirurgia para adenoma de gonadotropina.
(6) Nenhum tumor residual na RM 3-6 meses após a cirurgia para adenomas não funcionais. Para adenomas funcionais, um regresso aos níveis hormonais normais durante mais de 6 meses após a cirurgia é considerado a linha de base para a cura; o primeiro exame de ressonância magnética é realizado 3-4 meses após a cirurgia e é repetido 3-6 meses depois, dependendo dos níveis hormonais e da condição.
X. Avaliação de imagens
A imagem tem um papel importante no diagnóstico e diagnóstico diferencial dos adenomas pituitários e na avaliação dos resíduos pós-operatórios, complicações e recidivas. A ressonância magnética é actualmente o método de imagem de escolha para lesões pituitárias, com a opção de TC adicional em alguns casos em que é necessário um diagnóstico diferencial. É necessária uma camada fina (espessura da camada ≤3 mm) de imagem coronal e sagital da área da sela, incluindo pelo menos imagens ponderadas em T1 e T2 na sequência de imagens, e a RM da hipófise com contraste deve ser realizada em casos de suspeita de adenoma pituitário, e a RM da hipófise com contraste deve ser realizada em casos de suspeita de microadenoma, se o equipamento de RM permitir tecnicamente.
Para o seguimento pós-operatório dos adenomas da hipófise, uma RM da hipófise deve ser realizada rotineiramente no período pós-operatório precoce (dentro de 1 semana) como uma determinação de base. Uma revisão deve ser realizada 3 meses após a cirurgia e depois o intervalo entre as revisões de imagem e a duração da observação deve ser determinado pela situação clínica. Para adenomas da hipófise, deve ser realizada uma RM da hipófise antes e depois da radioterapia, e o intervalo entre revisões e a duração da observação após a radioterapia deve basear-se nos requisitos básicos para a radioterapia de tumores.
XI. tratamento adjuvante
1) Indicações para radioterapia e tratamento com faca gama: A radioterapia é um tratamento adjuvante para adenoma pituitário, incluindo a radioterapia convencional (RT) e a radiocirurgia estereotáxica (SRS)/radioterapia (SRT).
Indicações para RT, SRS/SRT para adenomas pituitários.
(1) Pacientes residuais ou recorrentes pós-cirúrgicos;
(2) Crescimento agressivo ou maligno;
(3) Prolactin adenoma que não responderam à medicação ou que não podem tolerar efeitos adversos e que são incapazes ou não querem submeter-se a tratamento cirúrgico;
(4) Pequenos adenomas não funcionais com tendência para crescer ou envolver o seio cavernoso podem ser tratados com SRS;
(5) aqueles que não são adequados para cirurgia ou tratamento medicamentoso devido a outras condições médicas; adenomas grandes, agressivos, recorrentes pós-operatórios, ou malignos da hipófise são adequados para RT, incluindo radioterapia modulada por intensidade (IMRT), radioterapia guiada por imagem (IGRT), etc.
Os adenomas pituitários mais pequenos que são espaçados do nervo óptico ou envolvem o seio cavernoso são mais adequados para o tratamento pontual de SRS. Para lesões no meio, a SRT pode ser considerada. Se o paciente precisar de aliviar a compressão tumoral o mais rapidamente possível e restaurar sintomas clínicos graves causados por níveis hormonais anormais, qualquer forma de radioterapia não é o tratamento preferido.
2) Indicações para o tratamento medicamentoso.
(1) Adenoma prolactina ou adenoma misto prolactina-dominante confirmado patologicamente, se o nível de PRL ainda for superior ao normal após cirurgia e se existirem sintomas apropriados, o paciente deve receber o agonista dopaminérgico 291;
(2) Os adenomas hormonais de crescimento que não estão em remissão após cirurgia e têm tumor residual na RM (especialmente se o tumor residual estiver no seio cavernoso) podem ser tratados com análogos inibidores de crescimento ou, no caso de adenomas mistos com PRL positivo, agonistas dopaminérgicos; (3) Os adenomas ACTH que não estão em remissão após cirurgia podem ser tratados com análogos inibidores de crescimento ou medicação para hipercortisolismo.
Seguimento
Os testes hormonais da hipófise e outros testes relevantes como a acuidade visual e o campo visual devem ser realizados no primeiro dia após a cirurgia e no momento da alta. Recomenda-se a RM da pituitária no início (1 semana após a cirurgia). No momento da alta, os pacientes receberão educação sanitária sobre a importância do acompanhamento a longo prazo para o controlo da sua condição e para melhorar a qualidade da sua sobrevivência, e receberão um cartão de acompanhamento para os informar sobre o processo de acompanhamento. Os pacientes receberão questionários anuais de acompanhamento e serão informados de quaisquer alterações de endereço ou número de telefone.
A hormona hipofisária e testes relacionados serão realizados entre as 6 e 12 semanas de pós-operatório para avaliar a função hipofisária e a glândula alvo. Os pacientes com disfunção pituitária devem receber terapia de reposição hormonal apropriada e os pacientes com complicações devem ser acompanhados com testes apropriados. A RM da pituitária é repetida 3 meses após a cirurgia para avaliar as alterações de imagem pós-operatórias e documentar as alterações nos sintomas e sinais. Para pacientes com disfunção pituitária que requerem terapia de substituição hormonal, acompanhar mensalmente as alterações dos sintomas, sinais e níveis hormonais, registar as alterações e ajustar a terapia de substituição de forma atempada.
Após o estado do doente ter estabilizado, a função da hipófise e da glândula alvo pode ser avaliada a cada 3 meses e a terapia de reposição hormonal pode ser ajustada de acordo com os resultados da consulta de seguimento. Alguns doentes necessitam de terapia de substituição hormonal para toda a vida. Os níveis de hormonas pituitárias e a RM da pituitária são opcionalmente revistos aos 6 meses de pós-operatório, dependendo do resultado do seguimento pós-operatório de 3 meses. Para pacientes bem controlados, as hormonas pituitárias e testes relacionados devem ser revistas anualmente e a RM pituitária deve ser revista de acordo com o grau de controlo do paciente; os pacientes com complicações devem ser avaliados para complicações uma vez por ano. O intervalo de seguimento deve ser prolongado para além de 5 anos após a cirurgia, sendo recomendado o seguimento ao longo da vida.
XIII. Resumo
Este consenso introduz sistematicamente os princípios da gestão cirúrgica do adenoma pituitário, incluindo o diagnóstico, tratamento e acompanhamento pós-operatório, concentrando-se nas indicações de tratamento cirúrgico, gestão perioperatória, escolha da abordagem cirúrgica e prevenção e gestão de várias complicações. Devido à complexidade e diversidade dos adenomas pituitários, vários problemas podem ainda ser encontrados no processo de tratamento. Espera-se que um centro de consulta pituitária composto por pessoal multidisciplinar de neurocirurgia, endocrinologia, obstetrícia e ginecologia, radiologia e radioterapia seja criado em hospitais com condições para acordar conjuntamente o plano de tratamento; os pacientes e as suas famílias devem também dirigir-se a tais hospitais de consulta pituitária e centros de tratamento para tratamento, a fim de obterem os melhores resultados.