A incidência de varizes nos membros inferiores é agora de cerca de 5% da população total nas zonas urbanas. Com uma incidência tão elevada, a cirurgia vascular tem vindo a proliferar em todo o país nos últimos anos. As varizes nos membros inferiores tornaram-se a principal doença nas clínicas de cirurgia vascular ou enfermarias de todo o país.
Tradicionalmente, a cirurgia das veias varicosas é realizada através da remoção do tronco da veia safena enquanto se fazem várias incisões para remover as veias varicosas na perna inferior, um procedimento cirúrgico que faz com que a estadia hospitalar do paciente seja geralmente de cerca de uma semana devido às incisões longas, traumáticas e dolorosas. Na última década, têm surgido gradualmente tratamentos minimamente invasivos para as varizes.
O fecho endovenoso por laser (EVLT) é um procedimento que utiliza um comprimento de onda especial de luz laser para intervir através de fibra óptica no tronco da veia safena e depois fechar a veia, uma técnica que evita algumas das complicações associadas ao desnudamento da veia safena. Por exemplo, hematoma, danos no nervo safena, etc.
Outras técnicas com princípios semelhantes aos do laser são: fecho por radiofrequência e crio-encerramento. Todas as 3 técnicas têm em comum evitar a aspiração das veias safenas e o mínimo de dor pós-operatória. No entanto, não ajudam com veias varicosas na perna inferior e muitas vezes têm de ser combinadas com a tradicional cirurgia de remoção ou outros meios minimamente invasivos. A recorrência do tratamento a laser na prática clínica está principalmente relacionada com a inexperiência do cirurgião e com o grande calibre da veia safena.
A técnica Trivex foi concebida para pacientes com veias varicosas extensas na perna inferior e utiliza uma fonte de luz subcutânea para localizar as veias varicosas, que são depois removidas utilizando um sistema Trivex. Esta técnica requer apenas 2 incisões na barriga da perna para resolver as varizes na perna inferior. No entanto, a técnica de aspiração não é adequada para o tratamento do tronco da veia safena. Também não é estritamente minimamente invasivo e parece ser uma pequena incisão, mas o trauma subcutâneo é maior.
As injecções de escleroterapia não requerem anestesia, não requerem incisões e são baratas. Mas há muitos problemas. Os principais agentes esclerosantes incluem o ácido de fígado de bacalhau e a poliglaucina. Contudo, existem riscos significativos associados às injecções de escleroterapia; um deles é que a necrose da pele pode resultar se a solução esclerosante vazar. Em segundo lugar, se o agente esclerosante fluir para uma veia profunda, pode levar a trombose e, em casos graves, a embolia pulmonar.
Nos últimos anos, uma série de melhoramentos internacionais foram introduzidos nas injecções de escleroterapia, tais como o advento da tecnologia de microespuma, que permite uma melhor oclusão ao mesmo tempo que reduz a concentração e a quantidade de agente esclerosante, evitando grandemente as complicações do passado. No entanto, as injecções de escleroterapia são muito ineficazes na gestão do tronco principal da veia safena. A elevada taxa de recorrência na prática clínica e os factores no ambiente médico doméstico tornaram a sua utilização pouco comum.
Algumas pequenas instituições médicas embalam injecções de escleroterapia como “a mais recente terapia”, “trombólise”, “cateterização interventiva”, “nano-terapia ” e assim por diante, o que é de certa forma enganador. Actualmente, penso que faz mais sentido que os agentes de espuma sejam utilizados para a terapia adjuvante residual pós-operatória ou intravenosa localizada.
O procedimento CHIVA é o menos invasivo e menos doloroso de todos os procedimentos minimamente invasivos. CHIVA é o acrónimo francês de Cure Conservatrice et Hemodynamique de l′Insufficience Veineuse en Ambulatoire. Num afastamento dos princípios cirúrgicos destrutivos e descartáveis do passado, o procedimento CHIVA é realizado por análise pré-operatória de hemodinâmica venosa para redireccionar o fluxo sanguíneo.
As vantagens de CHIVA são claras:
(1) Preserva o tronco da veia safena do corpo, que pode ser utilizado para a circulação venosa e pode ser utilizado como material de enxerto vascular para outras doenças futuras;
(2) Pode ser realizado sob anestesia local e o paciente pode andar por aí após o procedimento sem necessidade de observação hospitalar;
(3) Como a maioria dos vasos sanguíneos são preservados, o período pós-operatório é virtualmente indolor e evita os problemas de danos de refluxo nervoso e linfático que possam existir com outros procedimentos. No entanto, o procedimento CHIVA exige que o cirurgião efectue uma venografia de ultra-sons pré-operatória, o que consome tempo e requer um elevado nível de perícia, limitando assim a sua utilização em hospitais gerais na China. Está actualmente limitado a pacientes com veias varicosas precoces (veias safenas de calibre inferior a 5 mm, pacientes idosos) com diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca e outras condições que não podem tolerar anestesia e cirurgia tradicionais.
A cirurgia vascular em toda a China tem feito grandes progressos e realizações no tratamento das varizes. No entanto, de um modo geral, existem ainda vários problemas no tratamento das varizes na China.
Em primeiro lugar, há o problema da sobre-medicação. A cirurgia da varizes é um procedimento relativamente comum e o diagnóstico pré-operatório deve ser relativamente simples e claro para a maioria dos pacientes. Deve ser possível a um cirurgião vascular experiente fazer um diagnóstico claro através de um exame físico. Parece que a grande maioria dos pacientes não requer uma ultra-sonografia pré-operatória ou imagens das veias profundas. De facto, um número significativo de instalações utiliza imagens de veias profundas, colocando os pacientes em risco de uma série de complicações associadas à imagiologia.
Por exemplo, alergias à dose de contraste ou trombose. Também aumenta significativamente o custo do tratamento para o paciente e aumenta o tempo de espera para o procedimento. No entanto, a venografia ainda é necessária para profissionais menos experientes ou para casos clínicos mais difíceis. É também inapropriado para muitos prestadores tratar pacientes de cirurgia de varizes com antibióticos no período pós-operatório.
Isto porque a cirurgia da veia safena, na ausência de uma úlcera infectada, é um procedimento estéril e não há indicação para o uso de antibióticos. Estas medidas não científicas pré ou pós-operatórias podem ser consideradas, em certa medida, como “sobre-medicação”. Existe um elemento de filosofia e excelência académica por parte do cirurgião, e não há como negar que existe um incentivo financeiro para o fazer.
Em segundo lugar, a escolha do procedimento. Há muitas instituições médicas que dependem do equipamento à disposição da instituição e não da condição específica do paciente na escolha do procedimento. Uma vez que o equipamento utilizado para tratar varizes é caro, tais como lasers, aviões de radiofrequência e de sucção, todos eles custando centenas de milhares de RMB, a maioria dos hospitais só comprará um destes dispositivos. Por conseguinte, na comercialização, a maioria dos hospitais apenas anunciam quão bom é o seu equipamento e exageram a gama de tratamentos que podem oferecer.
Não é difícil de compreender que alguns hospitais dizem que o laser é o melhor tratamento para as varizes. Outro hospital afirma que a radiofrequência é o melhor tratamento para veias varicosas. Nenhuma destas alegações é realmente científica e, como descrito no início, cada dispositivo tem as suas vantagens e desvantagens e é importante utilizar um ou uma combinação deles, dependendo da condição específica do paciente.
Em terceiro lugar, a eficácia do tratamento é julgada. As varizes são, no sentido mais estrito, uma manifestação clínica de muitas doenças, e para além das mudanças estéticas na imagem, não são prejudiciais para o corpo. O principal objectivo do tratamento da varizes é prevenir estas complicações ou por razões cosméticas.
A avaliação da eficácia das varizes deve centrar-se na percepção e melhoria da qualidade de vida do paciente, e os resultados a longo prazo devem ser seguidos. Alguns provedores utilizam injecções de escleroterapia para assegurar que as varizes desaparecem a curto prazo, mas a maioria dos pacientes têm uma recorrência após vários anos devido a veias do tronco doentes não tratadas. A avaliação dos procedimentos laser e de radiofrequência também revelou ao longo dos anos que existe um risco de recorrência do tronco de safena se não for realizada por um cirurgião experiente.
Embora haja apenas duas incisões na técnica de aspiração, a extensão do trauma é maioritariamente subcutânea, resultando em hematomas pós-operatórios mais graves e na necessidade de ligaduras mais longas, o que é difícil de aceitar pelos pacientes chineses como uma recuperação relativamente lenta após a cirurgia.
Em quarto lugar, os efeitos terapêuticos dos fármacos são exagerados. Os únicos medicamentos clinicamente comprovados para varizes são Avalanche, Vitalin, e Desmodium. Outros medicamentos chineses, pomadas tópicas e injecções de “medicamentos para aumentar o sangue” são todos produtos falsos que enganam o povo. Mesmo os três medicamentos acima mencionados só podem ser utilizados como coadjuvantes na prática clínica e não podem substituir a cirurgia.
Em quinto lugar, recidiva devido a lesões falhadas. De acordo com um grande número de exames ultra-sónicos de doentes com recidiva pós-operatória, as causas de recidiva foram mais ou menos organizadas da seguinte forma.
(1) Omissão da pequena lesão da veia safena. A pequena veia safena está localizada atrás do bezerro numa posição mais profunda e pode ser facilmente negligenciada sem localização pré-operatória por ultra-sons.
(2) Falta de uma lesão de um ramo de trânsito. O exame ultra-sonográfico das veias comunicantes, que são um factor importante nas lesões cutâneas e úlceras da perna inferior, não é efectuado na maioria dos hospitais.
(3) Falta do tronco da veia safena. Injecções de escleroterapia, variação na posição do tronco, etc. podem levar a recidivas após a cirurgia.
Se compreendermos os problemas acima descritos, devemos saber que não podemos dizer cegamente a um doente qual é a melhor técnica, mas apenas o que é mais apropriado após examinarmos o doente. O procedimento padrão de tratamento da varizes é normalmente uma estadia hospitalar de menos de um dia. (a menos, claro, que o doente tenha outra condição médica) Actualmente.
A Day Surgery, que é popular na Europa e nos EUA, está a tornar-se cada vez mais popular entre os pacientes devido à conveniência e segurança do procedimento devido às vantagens de um procedimento especial, evitar a punção espinal ou intubação traqueal, o posicionamento pessoal pré-operatório por ultra-sons por peritos, o desenho individualizado do plano cirúrgico, a recuperação precoce e a não hospitalização.
Com o amadurecimento de técnicas minimamente invasivas e estadias hospitalares mais curtas, tornando o tratamento das varizes mais fácil do que nunca, os pacientes que anteriormente estavam apreensivos com a cirurgia voltarão a ela. Prevejo que o número de pacientes com varizes na cirurgia vascular irá aumentar, e as exigências aos cirurgiões também irão aumentar. Como cirurgião vascular, é importante aderir à ciência dos cuidados ao paciente e continuar a inovar.