–Entrevista com Zhao Gang, Diretor do Departamento de Traumatologia Ortopédica e Diretor do Departamento de Cirurgia de Emergência do Hospital de Shandong Qianfoshan Publicado em: 2012-08-15 Com o rápido desenvolvimento da sociedade e da economia, a incidência de traumatismos graves, especialmente traumatismos de alta energia, causados pelo trânsito, maquinaria e outros factores, está a aumentar e tornou-se o inimigo mais perigoso da nossa vida moderna. Zhao Gang, Departamento de Ortopedia, Thousand Buddha Mountain Hospital, Província de Shandong A maior parte das consequências dos traumatismos graves é a amputação, que se tornou um pesado fardo para a família e a sociedade, uma vez que muitos doentes perderam a capacidade de trabalhar ou mesmo de cuidar de si próprios, quando as próteses dispendiosas ainda não são amplamente utilizadas na China, que ainda se encontra em fase de desenvolvimento. A preservação do membro residual, a reparação e a reconstrução da função tanto quanto possível tornaram-se, naturalmente, um verdadeiro problema e um desafio para muitos clínicos no tratamento de lesões traumáticas quase amputadas. Ao longo dos anos, o Diretor Zhao Gang tem-se empenhado em resolver este problema médico. A saúde é importante e dela dependem vidas. Como cirurgião de urgência, o trabalho de Zhao é normalmente muito cansativo, mas “é um trabalho árduo e divertido”. “Quando um doente deposita em nós a esperança da sua vida, carregamos o peso de uma vida; quando conseguimos salvar um doente, damos-lhe a continuação da vida, esse tipo de alegria e satisfação é evidente”. A realidade que o deixou, a mais desoladora, é a seguinte: assistiu a uma série de doentes à beira da amputação de ferimentos, devido ao facto de andarem a saltitar por alguns grandes hospitais, não conseguirem ainda ser salvos, perderam a melhor altura para o fazer, antes de o encontrar, pensou para si próprio: um doente assim, se de repente o encontrássemos, que bom que seria! Os danos do politraumatismo: nunca um simples impacto “1 + 1 = 2” Com o desenvolvimento da indústria, da agricultura, dos transportes e da construção, e o atraso na gestão do tráfego, a expansão das estradas e a falta de segurança social podem levar a um aumento da incidência de traumatismos. De acordo com as estatísticas da Organização Mundial de Saúde do Pacífico Ocidental, uma pessoa morre ao volante em cada 50 no mundo. A incidência de traumatismos no nosso país era a sétima em 1957. Em 1995, subiu para o quarto lugar, depois das doenças cardiovasculares e cerebrovasculares e da mortalidade por tumores. No nosso país, todos os anos, mais de 10 000 pessoas morrem devido a traumatismos, mais de 200 000 pessoas ficam incapacitadas devido a lesões e mais de um milhão de pessoas ficam feridas. De acordo com as estatísticas de mortes pós-lesão, 50% das mortes ocorrem imediatamente após a lesão; 30% das mortes precoces; e 20% das mortes tardias, 80% das quais são devidas a infeção ou falência múltipla de órgãos. Por conseguinte, as lesões múltiplas, próximas da amputação, tornaram-se um grande incómodo social. O Diretor Zhao afirmou que a incidência clínica de traumatismos múltiplos é elevada, o início da maioria dos jovens é saudável, a força de trabalho dos jovens adultos é saudável e, muitas vezes, a situação de traumatismos múltiplos é complexa, sendo fácil não fazer o diagnóstico da situação. A complexidade da gestão dos politraumatizados exige a sinergia de vários departamentos, mas estes perdem muitas vezes de vista uns aos outros. Com base em muitos anos de experiência clínica, o Diretor Zhao afirmou que, em muitos casos, os danos provocados por traumatismos múltiplos são incomensuráveis e que o órgão lesado no corpo não é um simples impacto “1 + 1 = 2”, mas sim um impacto grave em todo o corpo, que pode mesmo pôr a vida em risco. Tomemos como exemplo a lesão de grandes vasos sanguíneos das extremidades. Esta é uma das dificuldades no tratamento de traumatismos, na iminência de amputação das extremidades, a lesão vascular do tronco é muitas vezes causada por traumatismos de alta energia, combinados com fracturas, luxações, lesões nervosas, hemorragias, defeitos cutâneos e órgãos da cavidade torácica e abdominal, etc., o manuseamento de complicados, não só pondo em risco a sobrevivência do membro, como também a vida do doente. No entanto, este impacto sistémico é frequentemente ignorado, afirmou o Diretor Zhao com uma ligeira sensação de impotência. Por um lado, os traumatismos múltiplos que envolvem várias partes e órgãos, devido aos conhecimentos limitados dos especialistas, são facilmente influenciados por lesões superficiais ou facilmente observáveis, conhecendo apenas as lesões locais, mas não as complicações causadas localmente, por lesões fechadas ou lesões viscerais a curto prazo após a lesão, sem sinais e sintomas óbvios, não se concentrando nos procedimentos para a gestão de lesões múltiplas. Atualmente, a maior parte dos hospitais efectua o tratamento cirúrgico de urgência, muitas vezes no diagnóstico e no tratamento, devido a atrasos excessivos na consulta, mas também devido a uma tendência para se esquivar. Tratamento de traumatismos múltiplos: não se pode perder o tempo de tratamento da hora de ouro Os doentes com traumatismos cirúrgicos, desde o acidente até à mesa de operações, devem ser tratados no prazo de uma hora. Como garantir que o doente, na “hora de ouro”, tem um tratamento eficaz? O mais importante a reter é que, se um doente tiver uma lesão múltipla, quer se trate da preservação ou da amputação de um membro, para além do nível técnico do pessoal médico, o facto de o doente ser salvo dentro da “hora de ouro” é também um fator importante. Na realidade, muitos doentes são forçados a perder a “hora de ouro” devido à natureza excessivamente subdividida dos hospitais ou à falta de centros de tratamento de traumas abrangentes. Em 30 de abril de 2012, um doente do sexo masculino com uma fratura do planalto tibial esquerdo, uma fratura cominutiva do fémur direito e lesões vasculares, hematopoiese distal durante 11 horas, foi transferido de um condado para um grande hospital em Jinan, onde se verificou que tinha uma hematopoiese deficiente da perna direita e lhe foi recomendada a amputação da perna. O doente estava relutante em fazê-lo e contactou vários hospitais, solicitando a preservação do membro e sendo educadamente recusado, tendo-lhe sido recomendado que viesse para o Hospital Qianfoshan para tratamento. Zhao Gang, diretor do primeiro hospital, verificou cuidadosamente o estado do doente e, neste momento, o ferimento do doente já durava há mais de 11 horas. Onze horas é um sinal de que se perdeu a melhor altura para o tratamento. Teoricamente, se a isquémia do membro não for superior a 6 horas, a taxa de sucesso da reimplantação do membro será muito mais elevada. O Diretor Zhao disse com sentimento que, em muitos anos de tratamento clínico, se depara frequentemente com doentes com pressa, que não conseguem encontrar a organização de tratamento adequada, atrasando assim a melhor altura para o tratamento. Quando se perde o melhor momento para o tratamento, mesmo a mais alta tecnologia pode não ser capaz de salvar a vida do paciente. Felizmente, desta vez, o doente encontrou o Diretor Zhao. Perante a forte exigência do doente no sentido de preservar o seu valor, o Diretor Zhao liderou a equipa e decidiu arriscar. Acabou por ser novamente bem sucedido. Nesta altura, a corrida contra o tempo era o passo mais crítico. Preparação pré-operatória de emergência, exploração do nervo vascular, intra-operatório constatou que o membro inferior esquerdo do paciente dos principais nervos vasculares foi cortado, reparar imediatamente a artéria femoral; o paciente apresentou pressão arterial baixa, características de frio do membro, constatou que a cominuição da fratura do fêmur do paciente é muito grave e, em seguida, a fixação interna levará tempo, o paciente não foi capaz de tolerar a dor, a anastomose da artéria femoral, dada uma fixação interna simples, o uso de fixação externa ajustável do suporte da articulação do joelho e fazer Foi realizada dissecção e descompressão profiláctica do compartimento fascial. Após a preservação bem-sucedida do membro, a fixação interna foi repetida para tratamento posterior. No pós-operatório, o doente desenvolveu mioglobinúria, enzimas cardíacas, aminotransferases e bilirrubina, que se encontravam acentuadamente elevadas e se tornaram gradualmente quase normais após duas semanas, e o resultado teria sido evidente se não tivesse sido realizada a cirurgia de controlo de danos. O tratamento de emergência de lesões múltiplas deve refletir o conceito de que tempo é vida, fazer um diagnóstico o mais rapidamente possível enquanto se reanima e resiste ao choque, encurtar as ligações intermédias, transferir rapidamente, iniciar rapidamente a primeira fase da cirurgia e fazer um bom trabalho de tratamento pós-operatório abrangente para melhorar a taxa de sucesso da reanimação. O diretor Zhao Gang tem precisamente conceitos cirúrgicos avançados, com mais de 20 anos de prática clínica ortopédica, resumiu a experiência de mais de 60 casos de preservação bem sucedida dos membros, para as lesões complexas e múltiplas, com risco de vida e perda de membros, a utilização de uma cirurgia de emergência simples, viável, eficaz e menos prejudicial para salvar vidas, para lidar com traumatismos fatais; reanimação adicional e planeamento de procedimentos cirúrgicos faseados para lidar com o modo de tratamento de traumatismos não fatais. O membro lesionado do paciente é preservado para evitar a depleção progressiva do potencial fisiológico; ganha-se tempo para planear a cirurgia definitiva, de modo a refletir a conotação de lesões múltiplas graves, de emergência para salvar vidas e de cirurgia faseada. Tratamento da preservação do membro: um projeto sistemático complexo O trauma grave das extremidades é um dos danos mais graves no trauma múltiplo e é um trauma grave que pertence à “lesão de amputação próxima”, que inclui principalmente lesões de grandes vasos sanguíneos à beira da amputação, grandes defeitos de pele e tecidos moles à beira da amputação, grandes defeitos ósseos à beira da amputação e defeitos de tecido composto à beira da amputação, Traumatismos complexos à beira da amputação, lesões de desarticulação à beira da amputação. O tratamento das lesões próximas da amputação centra-se na reparação e reconstrução por meios não amputantes. No processo de tratamento deste tipo de traumatismos graves, o diretor Zhao salientou que se trata de um projeto abrangente e complexo, tal como um atleta, que tem de ser um desportista completo, e que cada projeto tem de atingir a excelência, para que o estado possa ser jogado ao melhor nível. O diretor Zhao salientou que a “lesão por quase amputação” enfrenta muitos problemas, inimagináveis para muitas pessoas. Entre eles: a relação entre o traumatismo de alta energia e a lesão por quase amputação; as características dos diferentes tipos de lesões por quase amputação, a análise das lesões, os princípios de tratamento e as medidas de reparação; o significado orientador da teoria ortopédica de controlo dos danos no tratamento do traumatismo por quase amputação; o tratamento das complicações e comorbilidades, o diagnóstico e o tratamento dos factores especiais que causam lesões por quase amputação; a preservação dos membros em lesões múltiplas e lesões compostas; a enfermagem e a anestesia das lesões por quase amputação, etc. Como é que podemos conseguir um tratamento eficaz? O Diretor Zhao afirmou que, por um lado, é necessária a intervenção da tecnologia microcirúrgica, especialmente a intervenção da tecnologia de reparação de retalhos, porque este tipo de traumatismo é frequentemente constituído por lesões múltiplas, lesões em vários órgãos, sem um padrão fixo de lesões complexas, o que exige a orientação da teoria do controlo dos danos. Para este tipo de traumatismo grave, é também necessária a intervenção de novos conceitos e técnicas de tratamento, tais como princípios biológicos fixos, técnicas de tratamento minimamente invasivas, técnicas de VSD, técnicas combinadas de reparação de retalhos, etc., o que requer a combinação inteligente e a aplicação de conceitos avançados de tratamento, métodos e técnicas de tratamento e, além disso, é necessário um elevado grau de sentido de responsabilidade e o espírito de trabalho árduo e dedicação do pessoal médico para concluir o projeto sistemático. A saúde depende da vida. Como cirurgião de urgência, Zhao Gang, diretor do trabalho habitual, está muito cansado, mas “a diversão amarga também é divertida”. “Quando o doente deposita em nós a esperança de vida, estamos a carregar o peso de uma vida; quando tratamos um doente com sucesso, damos-lhe a continuação da vida, esse tipo de alegria e satisfação é evidente”. É o Diretor Zhao que trata os doentes com bondade e amor em todos os momentos, tratando-os como se fossem membros da sua família e até tratando a dor deles como se fosse a sua. Ele curou inúmeros doentes que estavam à beira da amputação, pensando neles de todo o coração. Ao mesmo tempo, o repórter também soube que o Diretor Zhao está a criar ativamente um modelo de tratamento de canal verde para lesões múltiplas, especialmente traumatismos graves nos membros. Aprofundar e aperfeiçoar ainda mais o “modelo de emergência integrado de emergência pré-hospitalar – cirurgia de emergência – UCIE”, medidas diagnósticas e terapêuticas para reforçar as medidas de emergência, melhorar o nível de tratamento que salva vidas, como a compressão da hemostase, o alívio da obstrução respiratória, o alívio do tamponamento pericárdico e assim por diante, visando controlar a lesão primária o mais rápido possível e, por outro lado, o diretor está criando ativamente um modelo de tratamento de canal verde para lesões múltiplas, especialmente traumas graves nos membros. O objetivo é controlar a lesão primária o mais rapidamente possível e, por outro lado, intervir precocemente com uma intervenção médica definitiva (incluindo cirurgia de emergência) para interromper a cadeia de lesões secundárias, de modo a que os doentes em estado crítico possam passar do perigo para a segurança e recuperar sem problemas. O Centro de Tratamento de Lesões Múltiplas de Shandong, a criar brevemente, tem uma disposição razoável: a sala de socorro, a UCI, a sala de emergência médica e cirúrgica, a sala de cirurgia de emergência, o departamento de diagnóstico por imagem (sala de raios X, sala de TAC, sala de RMN e sala de ultra-sons, laboratório, departamento de transfusão de sangue, etc.) estão situados no mesmo andar do mesmo edifício, de modo a poder integrar rápida e eficazmente os recursos médicos do hospital no período de ouro da reanimação e fornecer os três elos dos primeiros socorros pré-hospitalares em caso de traumatismo, os cuidados hospitalares em caso de traumatismo e a terapia intensiva em caso de traumatismo quase passo a passo. Os três elos da emergência de trauma pré-hospitalar, do tratamento de trauma intra-hospitalar e do tratamento de cuidados intensivos de trauma a curto prazo estão interligados para formar um todo unificado, concretizando o modelo de serviço médico integrado de tratamento pré-hospitalar, intra-hospitalar e de cuidados intensivos, o que reduz significativamente o tempo e o espaço para que os doentes com lesões múltiplas recebam tratamento definitivo, e é conducente ao tratamento profissional dos doentes. Durante todo o processo de tratamento, a equipa de peritos e os membros do grupo de profissionais de emergência aplicam o mecanismo de feedback “avaliação-decisão-reavaliação-decisão”, o que reduz eficazmente a taxa de mortalidade e a taxa de incapacidade dos ferimentos múltiplos. (Zhang Chunming, Gao Wenchao)