Embora as diferenças entre os vários antidepressivos não sejam grandes, cada um tem as suas vantagens únicas e há sempre um que é mais adequado para um determinado doente. A maioria dos pacientes encontrados na prática clínica não são simplesmente deprimidos, mas podem também ter dores crónicas concomitantes, disfunção sexual, ansiedade, síndrome de fadiga crónica, fibromialgia, insónia grave, idade avançada, diabetes e doenças cardíacas.
Que antidepressivos são mais apropriados para doentes com depressão com estes sintomas? Se se encontrasse nesta situação, como escolheria um antidepressivo? Tem realmente uma boa ideia? O Dr. Shul do Departamento de Psiquiatria do Cleveland Medical Center respondeu a estas questões no Cleveland Clinic Journal of Medicine (CCJM).
Nenhuma quantidade de estrelas pode igualar a importância do artigo seguinte, que está cheio de experiências de medicação seca, sem sentido, do tamanho de mordidas. É recomendado para todos os clínicos, uma vez que há tantos pacientes com depressão, é pouco provável que tenha um paciente com depressão nas suas mãos neste momento.
I. Testes laboratoriais básicos
Antes de iniciar um tratamento antidepressivo num paciente, é aconselhável obter um conjunto de resultados laboratoriais na linha de base, a fim de excluir causas somáticas de depressão ou de orientar melhor a aplicação de antidepressivos. (Por exemplo, a duloxetina não é recomendada para pacientes com insuficiência hepática).
São recomendados os seguintes testes: contagem de sangue, testes de painel metabólico, medição dos níveis de TSH. Um ECG também é por vezes recomendado, uma vez que alguns antidepressivos podem causar um prolongamento do intervalo QT ou uma combinação de outros medicamentos pode causar um prolongamento do intervalo QT devido ao aumento dos níveis sanguíneos.
Precauções no tratamento
Dependendo do mecanismo de acção, os antidepressivos são frequentemente divididos em quatro categorias.
SSRI, SNRI, TCA e MAOI. Estudos têm demonstrado que há pouca diferença na eficácia de diferentes tipos de medicamentos com o mesmo mecanismo.
1. princípios da utilização de medicamentos
Ao iniciar o tratamento antidepressivo, é importante seguir os princípios de dosagem: começar com uma dose baixa e aumentar a dose lentamente. Por exemplo, se pretende utilizar fluoxetina, a dose inicial seria de 10 mg e depois gradualmente aumentada de acordo com a tolerância e eficácia do doente.
Isto significa que mesmo para o mesmo medicamento, a eficácia e os efeitos secundários podem ser diferentes devido a diferenças individuais, mas o que é o mesmo é que os efeitos secundários podem ser minimizados seguindo os princípios da aplicação de medicamentos antidepressivos e também tendo um plano de tratamento com medicamentos antidepressivos do seu médico.
2. o problema dos efeitos secundários
Quanto aos efeitos secundários dos antidepressivos, de facto, tudo tem os seus dois lados, tal como os antidepressivos, que também podem levar a efeitos secundários quando desempenham um papel terapêutico, mas ao escolher os antidepressivos, de acordo com o seu mecanismo, é geralmente possível prever os seus efeitos secundários, que são frequentemente de curta duração e têm um melhor prognóstico, e podem ser informados para tranquilizar o paciente.
Iremos discutir mais especificamente a questão dos efeitos secundários dos antidepressivos num artigo futuro, por isso, por favor preste atenção aos artigos do número público WeChat “Tempo Espiritual” em geral.
3. avaliar a eficácia do tratamento
Se o paciente não responder bem após 4-6 semanas, é altura de considerar mudar a medicação. Se o paciente tiver feito uma SSRI, a dose seguinte pode ser outra SSRI ou uma SNRI. Se, contudo, nenhuma das SSRI tiver funcionado, escolha uma SNRI.
Ao mudar de medicamento, a dosagem precisa de ser afilada, tanto para evitar reacções de abstinência como para reduzir potenciais efeitos adversos causados pela mudança, tais como interacções CYP450, síndrome 5-HT, crise hipertensiva (ao mudar para uma IMAO).
4. estar atento às interacções medicamentosas
Todos os SSRIs e SNRIs são metabolizados pelo fígado e quando usados em combinação, estes medicamentos podem afectar a sua taxa metabólica inibindo o CYP450, levando ao aumento dos níveis sanguíneos e mesmo a reacções adversas graves.
No caso dos medicamentos TCA, se estiver preocupado com a toxicidade, pode ser feita uma análise ao sangue. Se o TCA for utilizado em combinação com um SSRI ou SNRI, é importante estar atento às interacções medicamentosas, uma vez que os níveis muito elevados de TCA no sangue podem levar a um intervalo QT prolongado.
III. medicação específica
1. gestão de pacientes com depressão simples
Para pacientes com depressão simples e sem problemas físicos óbvios, os SSRIs são normalmente a primeira escolha de antidepressivo.
Em geral, os sintomas depressivos melhoram dentro de 2 semanas e a melhor resposta pode ser alcançada dentro de 4-6 semanas após o tratamento; se os resultados forem fracos, podem ser considerados sensibilizadores adicionais ou a mudança para outro antidepressivo.
2. com dor crónica
A depressão está frequentemente associada à dor, e pode desenvolver-se um ciclo vicioso entre os dois. Quando os pacientes têm simultaneamente sintomas depressivos e dor, os SNRIs e os TCAs são geralmente preferidos.
Alguns SNRIs, tais como a duloxetina e milnacipran, foram aprovados para utilização em doentes específicos com dor crónica, tais como a fibromialgia. Por vezes, os SNRIs são frequentemente utilizados externamente como indicação para o tratamento de algumas outras dores crónicas, tais como dores de cabeça e dores neuropáticas.
TCAs tais como amitriptilina, nortriptilina e doxorubicina são também normalmente utilizados em doentes com dor crónica. Tal como as SNRIs, inibem a recaptação de 5-HT e norepinefrina e são frequentemente utilizadas para dor neuropática, enxaqueca, cistite intersticial ou outras dores fora das suas indicações.
Para TCAs e SNRIs, as gamas de dose eficazes para o tratamento da dor crónica sobrepõem-se às para o tratamento da depressão. No entanto, a dose inicial de TCAs é mais baixa para pacientes com dores crónicas sem depressão. Quando ambos os medicamentos são utilizados em doentes com depressão e dor crónica, recomenda-se começar com uma dose baixa e aumentá-la lentamente até se obter uma dose eficaz.
Além disso, os SNRIs são geralmente preferidos. Isto é simplesmente porque os TCAs são mais tóxicos, causando taquicardia, hipotensão postural, anomalias de ECG, sonolência, etc. Mais importante ainda, a overdose pode ser fatal e alguns pacientes utilizam-nos como um instrumento suicida.
3. com disfunções sexuais
Para os pacientes que tomam medicamentos antidepressivos, a disfunção sexual é frequentemente relatada ao médico. O orgasmo retardado ou a redução da libido são comuns e, em geral, os pacientes que tomam SSRIs e SNRIs queixam-se mais, embora, evidentemente, os TCAs e os MAOIs também tenham problemas relacionados com a disfunção sexual.
Além disso, a presença de impotência e erecção peniana persistente anormal está associada a antidepressivos específicos, por exemplo, o trazodone pode causar erecção peniana persistente anormal, e mesmo com doses baixas de trazodone, para os homens, existem efeitos secundários a ter em conta.
É importante notar que mudar para outro antidepressivo da mesma classe é pouco provável que melhore a disfunção sexual de um paciente, visto que os mecanismos que causam disfunção sexual são semelhantes. Para disfunção sexual em SSRIs, a mudança para bupropion ou mirtazapina pode ser útil, uma vez que a bupropion actua principalmente nos receptores de dopamina e norepinefrina e a mirtazapina actua principalmente nos receptores de 5-hidroxitriptamina e norepinefrina.
Para disfunção sexual causada por antidepressivos, existem tratamentos complementares tais como anticolinérgicos, yohimbine (proibido em combinação com MAOIs), buspirone, e medicamentos que actuam em receptores NO tais como sildenafil e tadalafil, que são práticos mas frequentemente ineficazes.
Se estes não resolverem o problema, pode ser útil reduzir a dose de antidepressivos, se possível.
4. com ansiedade
Muitos antidepressivos têm as mesmas indicações para as perturbações da ansiedade, mas outros antidepressivos ainda tratam as perturbações da ansiedade com indicações que lhes são estranhas. Na prática clínica, podemos frequentemente constatar que a depressão e a ansiedade ocorrem frequentemente em conjunto e que um medicamento pode ser utilizado para combater tanto a depressão como a ansiedade. Em geral, os SSRIs e SNRIs actuam como antidepressivos em doses relativamente baixas; em doses mais elevadas actuam como ansiolíticos, particularmente no TOC.
O tratamento de primeira linha é um SSRI ou SNRI. a maioria das classes de tratamento de distúrbios de ansiedade, mas existem algumas recomendações mais específicas. os SSRIs são melhor utilizados para distúrbios de pânico, distúrbios de ansiedade generalizada, distúrbios de ansiedade social, distúrbios de stress pós-traumático e distúrbios obsessivo-compulsivos.
Para pacientes com ansiedade concomitante, muitas vezes a medicação de primeira linha de escolha será SSRIs ou SNRIs, capazes de lidar com a maioria das perturbações de ansiedade. Os SSRIs têm sido mais estudados para distúrbios de pânico, distúrbios de ansiedade generalizada, fobia social, TEPT e distúrbios obsessivo-compulsivos.
Fluoxetina, citalopram, escitalopram e sertralina são também eficazes em doentes com depressão em combinação com distúrbio de ansiedade generalizada. Os doentes com distúrbios de pânico parecem responder melhor aos SSRIs. Os SNRIs também têm sido utilizados para avaliar o tratamento de distúrbios de ansiedade generalizada e podem ser eficazes para outras condições.
Além disso, a mirtazapina (fora das indicações) e os TCAs também podem ser utilizados para tratar distúrbios de ansiedade. A clomipramina também tem sido utilizada para tratar a desordem obsessivo-compulsiva. Estes medicamentos são particularmente indicados para o tratamento da ansiedade nocturna, uma vez que podem ajudar a dormir. É importante notar que a mirtazapina é mais eficaz em doses mais elevadas quando utilizada como tratamento anti-ansiedade.
As IMAO não são frequentemente recomendadas devido a factores dietéticos e medicamentosos, mas podem ser benéficas para alguns pacientes com distúrbios de ansiedade específicos que são refractários ao tratamento.
A bupropiona é mais activa do que outros antidepressivos e é, portanto, frequentemente evitada em doentes com distúrbios de ansiedade, no entanto, algumas descobertas sugerem que isto não é absoluto e que uma melhoria significativa pode ser alcançada com a bupropiona se a ansiedade for secundária à depressão.
É ainda importante lembrar sempre os princípios da dosagem: começar com uma dose baixa, adicionar medicação lentamente, e os pacientes que possam sentir-se mais ansiosos ou nervosos durante a primeira semana de tratamento terão de ser informados com antecedência pelos nossos médicos, pois de outra forma isso irá torná-los mais ansiosos e reduzir o cumprimento. Além disso, a utilização de benzodiazepinas, como a clonazepam, pode ser utilizada como coadjuvante, talvez tornando-a mais tolerável para o paciente.
5. com síndrome de fadiga crónica ou fibromialgia
Aumentar o reconhecimento da síndrome da fadiga crónica e da fibromialgia é uma estratégia para o tratamento activo destas condições. Além disso, para pacientes deprimidos com ambas as perturbações, o tratamento com antidepressivos específicos, também conhecidos como SNRIs, pode ser benéfico para este grupo de pacientes.
Para o tratamento da fibromialgia, existem ainda muitos dados de investigação. Tanto a duloxetina como o milnacipran são aprovados pela FDA para o tratamento da fibromialgia. Além disso, a venlafaxina é também utilizada como indicação para o tratamento exótico da fibromialgia.
Os TCAs também têm sido utilizados com sucesso no tratamento da fibromialgia, mas os seus efeitos secundários têm limitado a sua utilização na prática clínica. Recentemente, um estudo de Espanha mostrou que as MAOIs também podem ser utilizadas para tratar fibromialgia, mas a qualidade do estudo precisa de ser melhorada.
Alguns dos dados actuais para o uso de SSRIs, SNRIs, e MAOIs para o tratamento da síndrome da fadiga crónica são contraditórios e precisam de ser mais investigados.
6. com insónias
A insónia pode ser tanto um sintoma de depressão como um efeito secundário causado por antidepressivos específicos. Os SSRIs e SNRIs podem perturbar os padrões de sono de alguns pacientes encurtando o ciclo de movimento rápido dos olhos (REM).
Para doentes com insónia grave, recomenda-se que os doentes tomem antidepressivos de manhã, se descobrirem que o seu sono piorou quando iniciam a medicação antidepressiva. Para qualquer doente que tome antidepressivos, o médico pode dizer ao doente: “Se está a tomar um antidepressivo e está a fazer-lhe sonolência, então tome-o à noite; se está a fazer-lhe insónia, então tome-o de manhã”. Vale a pena notar que um estudo recente da África do Sul demonstrou que o escitalopram pode melhorar o sono.
Se as medidas acima referidas não resolverem o problema, não se preocupe, existem outras opções de tratamento. Por exemplo, a mirtazapina, especialmente nas doses de 15 mg ou 30 mg, pode ser um adjunto no tratamento da depressão e da insónia. É importante notar que os efeitos de suporte do sono da mirtazapina podem ser diminuídos quando é tomada a 45 mg.
Além disso, doses mais baixas de TCAs, particularmente doxepina, maprotilina (que é tecnicamente um antidepressivo tetraciclico), amitriptilina e norethindrone, são também bons adjuvantes do sono e podem ser utilizados para complementar outros antidepressivos para melhorar o sono e o humor. É importante notar que os TCAs também encurtam o ciclo REM.
Com os SSRIs e SNRIs anteriormente mencionados, é importante estar atento às interacções medicamentosas, especialmente quando se descontinuam estes medicamentos, e estar atento ao facto de que os pacientes podem experimentar sintomas de recuperação, ou seja, experimentar imagens mais vívidas de sonhos.
No caso das IMAO, isto pode agravar a insónia, uma vez que esta classe de medicamentos reprime a REM.
A trazodona pode ser uma ajuda eficaz e não aditiva ao sono em doses baixas (25-250 mg). Quando é utilizado como antidepressivo, são normalmente necessárias doses mais elevadas (300-400 mg), mas neste momento os seus efeitos sedativos não devem ser ignorados. Deve-se também notar que a droga tem o potencial de causar erecções penianas anormais nos homens.
7. doentes idosos
No tratamento de doentes idosos com depressão, há muitas questões a considerar quando se administra medicação. Por exemplo, os doentes mais idosos têm mais probabilidades de sofrer de bradicardia quando tomam SSRIs; os TCAs podem produzir mais toxicidade cardíaca e podem também afectar a função cognitiva, enquanto os SSRIs, bupropiona e SNRIs raramente causam alterações na função cognitiva.
Escitalopram e duloxetina são geralmente recomendados para pacientes idosos deprimidos, mas é de notar que um estudo dos Países Baixos mostrou que os ISRS aumentaram o risco de quedas em pacientes idosos deprimidos com demência coexistente.
É também importante estar atento à obstipação em doentes idosos quando se utilizam TCAs e paroxetina, uma vez que não só afecta a qualidade de vida e a conformidade, como também pode levar à obstrução intestinal.
A mirtazapina é também comummente utilizada em doentes idosos por várias razões: não só reduz a depressão e a ansiedade, como também aumenta o apetite e o peso, ajuda nas náuseas e ajuda a dormir – não serão estes supostos efeitos secundários exactamente aquilo de que os doentes idosos necessitam? Mas para pacientes mais jovens, o aumento de peso e mais sono pode não ser uma coisa tão boa.
À medida que se envelhece, o ciclo do sono muda, o que pode levar a uma diminuição da satisfação com o sono. Além disso, a depressão geralmente afecta ainda mais o sono, pelo que a optimização do sono é fundamental para os pacientes mais velhos com problemas de sono. Estudos sugerem que a mirtazapina é eficaz para pacientes idosos com demência.
8. com diabetes
Para os medicamentos psiquiátricos, a maioria deles faz com que os pacientes ganhem peso, o que certamente não pode fazer mal aos pacientes diabéticos. Alguns antidepressivos podem aumentar significativamente o peso do paciente e não são recomendados como medicação de primeira linha para este grupo de pessoas. Em geral, estes medicamentos têm fortes propriedades anti-histamínicas, tais como paroxetina e TCAs, que podem causar obstipação e piorar potencialmente a gastroparese.
Como sabem, a mirtazapina e a MAOIs podem causar aumento de peso nos doentes.
De todos os antidepressivos, a bupropiona e a nefazodona são os menos susceptíveis de afectar o peso dos pacientes. Deve notar-se, contudo, que a nefazodona está a ser retirada do uso clínico devido ao potencial de insuficiência hepática fulminante em casos raros, mas continua a ser uma escolha apropriada para doentes deprimidos e ansiosos que estão a usar outros antidepressivos que causam um aumento de peso significativo.
Os SSRIs e MAOIs podem ou não afectar o metabolismo da glucose, e dados de alguns estudos sugerem também que os SNRIs podem prejudicar os processos metabólicos da glucose.
9. doença cardíaca concomitante
Muitas pessoas com depressão também têm condições cardíacas coexistentes. Isto é especialmente verdade depois de um enfarte do miocárdio, e muitos pacientes também sofrem de depressão, o que é essencial a gerir, pois pode aumentar o risco de outro enfarte do miocárdio.
No entanto, pode ser difícil gerir pacientes com depressão no contexto de doenças cardíacas. Recomenda-se que se faça um ECG antes de iniciar a medicação antidepressiva para servir como dados de base para comparação posterior.
Os antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos aumentam o risco de intervalos QT prolongados e arritmias ventriculares, pelo que devem ser evitados em doentes com estas duas condições. Além disso, ambas as classes de medicamentos aumentam significativamente a taxa de pulso dos pacientes. É importante notar que os efeitos anticolinérgicos destes medicamentos podem causar taquicardia e aumentar o risco de angina de peito e enfarte do miocárdio nos doentes.
Em Fevereiro de 2013, a FDA emitiu um aviso sobre possíveis arritmias em doentes adultos usando mais de 40 mg de citalopram, mas alguns estudos demonstraram que o citalopram é eficaz em doentes com depressão que também têm doença cardíaca, mas não há indicação de que doses diárias acima de 40 mg aumentem a sua eficácia, pelo que é aconselhável seguir o aviso da caixa negra emitido pela FDA.
Os TCAs e MAOIs podem causar hipotensão vertical. Por outro lado, nos pacientes que tomam MAOIs, também é necessário estar alerta para crises hipertensivas quando os pacientes consomem alimentos contendo elevados níveis de tiramina.
Toda esta conversa parece falhar o ponto em que os antidepressivos são seguros para serem utilizados em doentes deprimidos com doenças cardíacas. Por isso, aqui estão eles.
A sertralina demonstrou ser segura para utilização em doentes deprimidos com insuficiência cardíaca congestiva e doença arterial coronária, mas os SSRIs são geralmente seguros. A fluoxetina é eficaz para a depressão na presença de enfarte do miocárdio. A Mirtazapina também é segura e eficaz na presença de doenças cardíacas. Para hipotensão vertical, nefazodona, mirtazapina, bupropiona, SNRIs e SSRIs parecem ter pouco ou nenhum efeito.
Conclusão.
A duloxetina como SNRI é eficaz em pacientes com depressão com ansiedade e sintomas somáticos; a questão é, quão segura e bem tolerada é a duloxetina na clínica?