A utilização de fármacos antitiroideus (DAT) durante a gravidez e o aleitamento foi sempre objeto de controvérsia. Muitos estudos clínicos prospectivos estabeleceram agora que as DAT podem ser utilizadas adequadamente durante a gravidez e o aleitamento sem efeitos adversos para o feto e o bebé. I. Riscos do hipertiroidismo não tratado na gravidez São discutidos os prós e os contras do tratamento com DAT na gravidez, devendo também ser tidos em conta os riscos do hipertiroidismo não tratado na gravidez para a mãe e o feto. Os efeitos adversos do hipertiroidismo não controlado em mulheres grávidas incluem aborto espontâneo, trabalho de parto prematuro, pré-eclampsia, insuficiência cardíaca congestiva, crise da tiroide, descolamento da placenta e infeção. Os efeitos no feto incluem hipertiroidismo neonatal, atraso do crescimento intrauterino, prematuridade, bebés de termo pequenos e nados-mortos. O controlo eficaz do hipertiroidismo pode melhorar significativamente o resultado da gravidez. Um estudo retrospetivo de 181 mulheres com hipertiroidismo na gravidez, realizado em 1989, dividiu a população do estudo em três grupos: mulheres que começaram com uma função tiroideia normal e permaneceram normais (grupo 1), mulheres que começaram com hipertiroidismo e o controlaram durante a gravidez (grupo 2) e mulheres com hipertiroidismo não controlado (grupo 3). Os factores de risco para bebés com baixo peso à nascença associados ao hipertiroidismo incluíam: hipertiroidismo com duração superior a 30 semanas na altura da gestação; início da doença de Graves antes dos 20 anos de idade e uma história de mais de 10 anos Os valores de imunoglobulina inibidora da ligação da TSH (TBII) eram superiores a 30%. Verificaram também que o risco de parto pré-termo era de 2,8 e 16,5 no segundo e terceiro grupos, respetivamente, e o risco de hipertensão gestacional era de 4,7 no terceiro grupo. Em 1989, Davis et al. referiram que tinham recolhido dados sobre 342 mulheres grávidas com hipertiroidismo entre 1972 e 1988, e os resultados da sua análise mostraram que o risco de nados-mortos, parto pré-termo, crise da tiroide e anomalias do desenvolvimento fetal eram mais elevados tanto no grupo tratado com DTA como no grupo da cirurgia da tiroide. Os resultados mostraram que a incidência de nados-mortos, parto prematuro, crise da tiroide e anomalias do crescimento fetal foi significativamente menor nos grupos tratados com DTA e com cirurgia da tiroide do que no grupo não tratado. A relação entre o hipertiroidismo não tratado e a incidência de malformações congénitas é incerta; Momotani et al. referiram uma incidência de 6% de malformações fetais em doentes com hipertiroidismo não tratado, em comparação com 1,7% no grupo tratado com DTA e 0,2% no grupo com tiroide normal. No entanto, também foi referido que o hipertiroidismo não está associado a malformações fetais. Há relatos que sugerem que a incidência de malformações congénitas em mulheres com hipertiroidismo não tratado ou mal tratado durante a gravidez pode estar ligeiramente aumentada, mas faltam informações adicionais que sustentem esta afirmação. II Que medicamento é o tratamento de escolha para o hipertiroidismo na gravidez: PTU ou MMI? Existem dois tipos de DTA habitualmente utilizados para tratar o hipertiroidismo: propiltiouracilo (PTU) e metimazol (tabazol, MMI). 1) Placenta através do único estudo humano in vivo que relatou que sete mulheres com 8 a 20 semanas de gestação, 2h antes da interrupção da gravidez, receberam o composto marcado com 35S. Os rácios entre as concentrações do fármaco no sangue do cordão umbilical e no soro fetal e no soro materno variaram entre 0,27 e 0,35 para as mulheres que tomaram PTU e entre 0,72 e 1,0 para as que tomaram MMI, indicando que a taxa de transmissão placentária da PTU era inferior à do MMI. Um estudo recente que utilizou placentas humanas isoladas e perfundidas não encontrou diferenças nas taxas de transmissão placentária entre a PTU e o MMI. Não se verificou qualquer diferença na transmissão placentária entre a PTU e o MMI, embora a ligação proteica da PTU fosse mais elevada e a transmissão placentária não dependesse da concentração de proteínas do perfusato, sugerindo que a placenta é altamente selectiva para os fármacos não ligados. Isto é consistente com a observação clínica de que os resultados fetais são semelhantes, independentemente do fármaco utilizado (função tiroideia e malformações congénitas). 2. Malformações congénitas que podem estar associadas à DTA Muitos estudos confirmaram que nem a PTU nem a MMI aplicadas durante a gravidez conduzem a um aumento da incidência de malformações congénitas no feto. Foi relatado que a MMI causa displasia dérmica (defeitos congénitos parciais da pele) e displasia embrionária, incluindo defeitos congénitos da pele da cabeça, atresia da narina posterior, traqueia. Foram notificadas fugas esofágicas, hipoplasia do mamilo, dismorfismo facial e atraso psicomotor. Estudos anteriores sugeriram que o propiltiouracilo é o tratamento preferido para o hipertiroidismo durante a gravidez e a lactação. A American Thyroid Association (ATA) e a Chinese Medical Association Guidelines for the Management of Thyroid Disorders in Pregnancy and the Postpartum Period recomendam agora que o propiltiouracil seja preferido para o hipertiroidismo apenas no início da gravidez (0-12 semanas) e que o metimazol seja preferido para o hipertiroidismo a meio e no final da gravidez e durante a lactação. A utilização de DAT na gravidez é descrita no diagnóstico e tratamento do hipertiroidismo na gravidez. IV. DTA e aleitamento A opinião tradicional é que as mulheres que tomam DTA não devem amamentar e são frequentemente aconselhadas a interromper a amamentação devido à crença de que a concentração destes medicamentos no leite materno pode afetar a função da glândula tiroide do feto. Em 1980, Kampmann et al. publicaram um relatório com um título muito surpreendente? “9 mulheres a amamentar receberam 200 mg de PTU e as concentrações do fármaco no soro e no leite materno foram medidas durante 4 horas, tendo-se verificado que a quantidade de PTU no leite materno era de 0,025% da dose tomada (intervalo de 0,007% a A quantidade de PTU no leite foi de 0,025% da dose (intervalo de 0,007% a 0,077%) e a concentração do fármaco no leite foi de 10% da concentração do fármaco no soro durante o mesmo período. Com base neste valor, se uma mãe tomar 600 mg de PTU por dia, o que equivale a dar 149 μg ao seu bebé, esta concentração do fármaco para um bebé de 4 kg seria equivalente a 3 mg de PTU por dia para um adulto de 70 kg. Relativamente à concentração do fármaco MMI no leite em relação ao soro de 1,0, a quantidade de fármaco no leite materno 8 h após a toma do fármaco é de 0,1% a 0,17% da dose tomada Em 2000, o estudo Azizi descobriu que, se um doente com hipertiroidismo tomasse 2O-3Omg de MMI por dia, a concentração do fármaco no soro do bebé era de 0,03mg/L 2h após a mãe ter tomado o fármaco, o que era muito inferior à dose do fármaco em ação. A maior taxa de excreção de MMI no leite, em comparação com a PTU, deve-se ao facto de raramente se ligar às proteínas séricas, pelo que a PTU deve ser preferida para o tratamento do hipertiroidismo durante a lactação. A administração de PTU 300 mg ou de MMI 20 mg por dia durante o aleitamento não tem efeitos significativos na função tiroideia do feto, mas a função tiroideia do bebé deve ser monitorizada; não foram observadas complicações como efeitos no desenvolvimento intelectual ou físico, granulocitopenia ou perturbações da função hepática na descendência de mães que tomaram ATD durante o aleitamento. Recomenda-se que as mães tomem ATD após a amamentação, com um intervalo de 3 a 4 horas antes da próxima sessão de amamentação. Em conclusão, é seguro para as mães utilizarem a terapêutica com DTA durante a amamentação, quer esta seja continuada após a gravidez ou iniciada após o parto.