1. visão geral
O carcinoma laríngeo é um tumor maligno comum da cabeça e pescoço. 96% a 98% são carcinomas espinocelulares, enquanto outros tipos patológicos são raros. A incidência de carcinoma laríngeo tem aumentado significativamente nos últimos anos e a idade de início é mais frequentemente entre os 40 e 60 anos.
Existem diferenças étnicas e regionais na incidência do cancro laríngeo. Embora faltem na China inquéritos epidemiológicos em larga escala, é reconhecido pelos estudiosos que a taxa de incidência no norte e nordeste da China é muito mais elevada do que a das províncias do sul. Alguns dados mostram que a incidência global de cancro da laringe em 2008 foi inferior a 6,0 por 100.000 pessoas, o que é inferior ao (7,0-16,2) por 100.000 pessoas reportado nos livros escolares anteriores. A causa do cancro da laringe ainda não é bem compreendida, mas os dados epidemiológicos confirmam que está relacionada com o tabagismo e o consumo de álcool, infecções virais, factores ambientais e ocupacionais, radiação, deficiências em micronutrientes e perturbações do metabolismo das hormonas sexuais, e é frequentemente o resultado de uma combinação de factores cancerígenos.
De acordo com a localização e área do tumor, o cancro da laringe é classificado clinicamente em três tipos, nomeadamente supraglótico, glótico e subglótico, que se caracterizam por infiltração local e metástase. O tratamento clínico é principalmente um tratamento multidisciplinar e abrangente baseado em cirurgia. É um princípio aceite e um objectivo ideal dos estudiosos nos últimos anos, preservar e reconstruir a função da laringe, erradicando completamente a lesão tumoral, e melhorar a qualidade de sobrevivência do paciente enquanto cura o tumor.
1.1 Avaliação pré-cirúrgica do cancro laríngeo
Uma avaliação completa e abrangente do paciente e do tumor antes da cirurgia do cancro da laringe é crucial para a selecção de um plano de tratamento correcto e eficaz.
As duas áreas principais incluem a avaliação do estado do doente e o estado do tumor pulmonar.
1. 2 Avaliação dos doentes
Avaliação do estado geral do doente: A avaliação do estado geral do doente deve ser combinada com a história médica, exame físico, testes laboratoriais, avaliação do funcionamento de órgãos vitais e testes especiais relacionados com a doença. Compreender a relação entre o estado geral e a natureza da doença, prestar atenção às alterações do estado geral causadas pela doença e esclarecer o impacto do estado geral actual sobre a própria doença e a cirurgia prevista. Prestar atenção à correcção da anemia, desidratação e outros factores adversos que podem ser corrigidos num período de tempo relativamente curto Entre as condições sistémicas, os problemas comuns do sistema cardiovascular são as doenças cardíacas, arritmias, insuficiência cardíaca e hipertensão, que devem ser controladas num grau e nível razoáveis.
A função pulmonar é avaliada para compreender a função de reserva compensatória do paciente e para prever a probabilidade de complicações pós-operatórias. Deve ser dada atenção à presença de insuficiência renal do doente. O principal componente da avaliação do sistema digestivo é a função hepática, uma vez que uma grave deficiência hepática pode reduzir significativamente a tolerância do paciente à cirurgia. O sistema endócrino é avaliado principalmente para a hiperglicemia, e os níveis de glicose no sangue devem ser controlados antes de se poder realizar a cirurgia.
Avaliação de outras condições: Dependendo do local, tamanho, extensão e fase do tumor, o tratamento do cancro laríngeo pode causar vários graus de dano e impacto sobre a estrutura e função da laringe. Portanto, para além dos factores tumorais, a ocupação, estilo de vida, educação, religião, estatuto familiar e capacidade financeira do paciente podem ter um impacto na escolha da modalidade de tratamento e precisam de ser levados a sério, considerados e avaliados.
Ao mesmo tempo, o estado psicossomático do paciente, a compreensão que o paciente e os seus familiares têm da doença em si e do tratamento, bem como a sua escolha da modalidade de tratamento, a vontade de manter a função laríngea e as expectativas do resultado do tratamento são todos elementos importantes que precisam de ser cuidadosamente compreendidos, comunicados e incluídos na avaliação, e que determinam a conformidade do paciente e a compreensão do plano de tratamento e fazem parte da base de referência para a escolha da modalidade de tratamento.
1,3 Avaliação oncológica
1,3,1 Avaliação especializada: desempenha um papel importante no diagnóstico pré-operatório e revisão exaustiva do tumor e é um meio importante de obter informações básicas sobre o tumor.
História, sintoma e recolha de sinais: O questionamento cuidadoso da queixa principal e questões médicas relevantes, história pessoal (particularmente a duração e quantidade de consumo de tabaco e álcool e história familiar de malignidade) deve ser utilizado para determinar a lesão.
Exame físico: A laringe é examinada utilizando laringoscopia indirecta para visualização inicial do tumor, mas são frequentemente necessários outros adjuntos endoscópicos devido ao reflexo faríngeo sensível do paciente e às alterações estruturais na morfologia da epiglote, impedindo a observação da comissura anterior. A palpação de todas as áreas supraclaviculares é realizada para procurar metástases cervicais ou propagação extra-laríngea.
Exames adjuvantes especializados: O exame endoscópico adjuvante mais importante é visualizar o local da lesão, a apresentação geral e o padrão de crescimento do tumor, e avaliar o envolvimento da raiz lingual, epiglote, vale epiglótico, pregas ariepiglóticas, cartilagem ariepiglótica, cordas pseudo-vocais na região interaryepiglótica, câmaras laríngeas, cordas vocais verdadeiras, subglottis, e subregiões anatómicas seleccionadas da hipofaringe. A laringoscopia electrónica (fibra) pode ser utilizada em conjunto com a laringoscopia dinâmica para permitir também a visualização directa de estruturas intra-laríngeas, alterações mucosas e movimentos de pregas vocais, e para fazer um diagnóstico patológico por biopsia.
1,3,2 Outras investigações acessórias: Estas incluem patologia e imagiologia, que podem fornecer mais informações sobre a natureza, extensão e expansão do tumor.
Patologia: Embora o carcinoma espinocelular da laringe seja responsável pela maioria da laringe neoplásica, a biopsia patológica é necessária para obter o diagnóstico mais fiável antes de se poder determinar um plano de tratamento final. São necessárias biópsias repetidas se houver uma elevada suspeita clínica de malignidade.
Estudos de imagem: Estes incluem ultra-sons, TAC, ressonância magnética e PET. Para o estadiamento do tumor, a imagiologia pode fornecer informação anatómica valiosa e pode também ajudar no planeamento da cirurgia para fazer uma determinação preliminar da ressecabilidade do tumor primário. ‘
Combinando as vantagens da TC para mostrar detalhes anatómicos e da PET para mostrar alterações metabólicas subtis, podem ser detectadas lesões simultâneas ou metastáticas e podem ser realizadas biópsias direccionadas de áreas metabolicamente activas [5] para, em última análise, identificar a natureza do tumor.
Ultra-sonografia: Tem as vantagens de uma operação fácil, não invasiva, dinâmica em tempo real e baixo custo. A sonda de alta frequência tem baixa interferência próxima do campo e alta resolução de imagem, o que pode determinar a origem do tumor do pescoço e a natureza da lesão, e pode reflectir com maior precisão o tamanho (a resolução pode atingir mais de 2mm), a forma e a extensão dos gânglios linfáticos cervicais, e pode também observar a relação entre o tumor e os vasos sanguíneos numa direcção horizontal, vertical ou oblíqua.
Exame CT: É um dos principais métodos de avaliação para diagnóstico pré-operatório e estadiamento clínico do cancro laríngeo. Pode mostrar directamente as alterações na estrutura e morfologia dos tecidos moles na laringe e no espaço paraventricular, o espaço da epiglote anterior, a área da subglotte e o colo externo da laringe, e determinar se a cartilagem é destruída.
RM: A TC ou RM da base do crânio até à clavícula pode ser usada como opção de imagem inicial; a RM com ponderação T2 pode ser sensível na detecção da invasão submucosa da comissura anterior e do espaço paraventricular; a TC é mais específica e menos sensível que a RM para o diagnóstico do envolvimento da cartilagem da tiróide [2, 4]. Embora a ressonância magnética possa ser útil na determinação do envolvimento de vasos sanguíneos e estruturas de tecidos moles, não é rotineiramente utilizada como teste pré-operatório.
PET-CT: Em pacientes com metástases distantes e recorrência de tumores, o PET-CT pode ser utilizado quando disponível. Como a PET_CT combina as vantagens da TC para mostrar detalhes anatómicos e a PET para mostrar alterações metabólicas subtis, pode detectar lesões contemporâneas ou metastáticas e visar biópsias de áreas metabolicamente activas para, em última análise, clarificar a natureza do tumor.
2. microcirurgia da laringe a laser para o cancro laríngeo
Laser (lightamplificationbysplificationbystimulatedemissionofradiation, Laser) é uma nova ciência e tecnologia que se desenvolveu excepcionalmente rápido desde os anos 60. O feixe laser produzido por um laser de alta potência ou de alta energia é focado para produzir fortes efeitos térmicos nos tecidos biológicos para corte, vaporização e coagulação. A cirurgia laríngea a laser aplica a tecnologia laser à microcirurgia laríngea, permitindo que a superioridade de ambas seja sobreposta uma à outra. Em comparação com a cirurgia (i) convencional, tem as seguintes vantagens.
(i) Menos lesões e sem necessidade de incisão no pescoço e traqueotomia.
(ii) Boa preservação funcional.
(iii) As vantagens de um tempo operatório curto e menos dor do paciente. No entanto, a cirurgia laringoscópica transoral apoiada, com certas limitações tanto na exposição como na ressecção, deve ser utilizada judiciosamente [6].
2. 1 Condições de equipamento para cirurgia
①Laser máquina: O laser CO2 é principalmente utilizado na prática clínica.
② Apoiar laringoscópio e instrumentos microcirúrgicos laríngeos.
(iii) Microscópio: a distância focal do microscópio requerido deve ser superior a 350mm.
(ii) Indicações para cirurgia
Os pacientes devem ser capazes de tolerar anestesia geral e operação laringoscópica suportada, principalmente para o tratamento de cancros de laringe em fase inicial acústica e supraglótica. As lesões adequadas para cirurgia a laser devem ser totalmente exportáveis sob o laringoscópio suportado, tendo em vista todos os sectores do tumor pulmonar, e o tumor deve ser completamente ressecado dentro da área alcançável do feixe laser [7-8].
1. Τ1-Τ2 stage vocal fold laryngeal carcinoma: são preferíveis lesões de estágio T1a do carcinoma da prega vocal in situ, bem como os carcinomas da prega vocal Tlb e T2 que são totalmente exponíveis.
2, fase T1-Τ2 supraglótica do carcinoma laríngeo.
3. Carcinoma limitado das pregas ariepiglóticas.
2.2 Ressecção tumoral e gestão dos gânglios linfáticos cervicais
A ressecção tumoral deve seguir os princípios da oncologia cirúrgica, sendo a ressecção realizada na periferia do tumor. Uma margem segura de mais de 3 mm deve ser preservada durante a ressecção cirúrgica para o carcinoma laríngeo glótico, e mais de 5 mm para o carcinoma laríngeo supraglótico pode ser preservada para o exame patológico das margens de incisão durante a cirurgia para garantir a segurança das margens [9].
Quer seja a cirurgia transoral a laser ou a cirurgia aberta para o cancro da laringe, os princípios de gestão para o pescoço são os mesmos. O tratamento do tecido linfático do pescoço deve ser realizado ao mesmo tempo que a cirurgia a laser para remover a lesão localizada, de acordo com a extensão da lesão e o exame do pescoço. O carcinoma laríngeo supraglótico é tratado com área eletiva ipsilateral ou bilateral ao mesmo tempo que a cirurgia a laser Para pacientes que não desejam ser submetidos a cirurgia aberta, a radioterapia pós-operatória do pescoço é possível para controlar as metástases linfáticas. Se a lesão local for muito limitada e não for encontrado nenhum aumento dos gânglios linfáticos no exame do pescoço, o seguimento observacional pode também ser uma opção [10-11].
3. laringectomia parcial aberta para o cancro laríngeo
A base teórica da laringectomia parcial com preservação da função laríngea é que da perspectiva da embriogénese, os lados esquerdo e direito da laringe, acima e abaixo das cordas vocais são fundidos separadamente. Foi provado que é viável preservar a parte normal da laringe sob o princípio da ressecção completa do tumor e restaurar a totalidade ou parte da função da laringe através da reparação, e o efeito da remoção do tumor não é inferior ao da laringectomia total [12-15].
3.1 Selecção da abordagem cirúrgica para preservar a função laríngea no cancro laríngeo supraglótico
1. para o carcinoma laríngeo supraglótico de fase T1 com exposição laringoscópica deficiente, a laringectomia parcial horizontal pode ser escolhida [11].
2. para lesões da fase T1_T3 limitadas à epiglote, vestíbulo laríngeo ou pregas ariepiglóticas, sem envolvimento da cartilagem ariepiglótica, piso ventricular laríngeo e comissura anterior, pode ser escolhida laringectomia parcial horizontal [16].
3. Τ3 O carcinoma supraglótico da laringe envolvendo a cartilagem aritenoide de um lado com pregas vocais fixas desse lado e um bom movimento das pregas vocais contralaterais pode ser seleccionado para laringe alargada horizontal
laringectomia parcial ou laringectomia horizontal mais vertical (3/4) parcial [16]. Um anel de laringectomia parcial supraglótica de cartilagem cricoide – fixação hióide (SCPL-CHP) é também uma opção.
4. estágio T4 do carcinoma supraglótico da laringe envolvendo o vale da epiglote ou a raiz da língua, não excedendo as papilas de contorno anterior, com avaliação pré-operatória da função pulmonar estimando que o paciente pode tolerar a aspiração durante o treino de deglutição e a prega vocal bilateral ao vivo, pode ser escolhida uma laringectomia parcial horizontal alargada com extensão do retalho miofascial do músculo da banda para reparar a raiz da língua [16].
3. 2 Escolha de abordagem cirúrgica para preservar a função laríngea no cancro laríngeo do tipo prega vocal
1. para o carcinoma laríngeo de fase T1a ou T2 com má exposição laringoscópica, pode ser escolhida uma laringectomia parcial vertical [17].
2. para a fase T1b cancro laríngeo hilar, pode ser escolhida uma laringectomia parcial vertical [18].
3. para o cancro da laringe hilar de fase T2 com envolvimento prévio da comissura anterior, pode ser escolhida uma laringectomia parcial horizontal [19].
4. para o carcinoma laríngeo hilar estágio T3, se o tumor envolver metade da laringe e as cordas vocais estiverem fixas, a laringectomia parcial vertical pode ser escolhida [19].
5. estágio T3 do carcinoma laríngeo hilar com tumor envolvendo metade da laringe e a comissura anterior e a frente da corda mais vocal, com uma corda vocal fixa e a corda vocal oposta movendo-se normalmente, pode ser seleccionada para laringectomia subtotal [20-21]. Um anel de laringectomia parcial na cartilagem cricóide – osso hióide – fixação da epiglote (SCPL-CHEP) é também uma opção.
6. fase T4 cancro da laringe glótica com tumor localizado na coligação anterior, ressecção total. SCPL-CHEP ou SCPL-CHP é também uma opção.
(vii) Em alternativa, o SCPL-CHEP ou SCPL-CHP pode ser escolhido para o carcinoma da laringe estágio Tla com envolvimento da comissura anterior, o carcinoma da laringe estágio Tib com ou sem envolvimento da comissura anterior, o carcinoma da laringe estágio T2 unilateral ou bilateral com ou sem fixação de uma corda vocal, e o carcinoma da laringe estágio T3 parcial com bom movimento da cartilagem aritenoide em pelo menos um lado [12, 22-23].
3, 3 Escolha de abordagem cirúrgica para preservar a função laríngea no carcinoma laríngeo subglótico
3, 3, 1 Os tumores originários da região subglottis de um lado, envolvendo as pregas vocais, câmaras laríngeas e bandas ventriculares para cima, com uma cavidade laríngea contralateral normal e boa mobilidade das pregas vocais, podem ser seleccionados para laringectomia parcial vertical [24].
3,3,2 Os tumores originários da região anterior subglótica conjugada, envolvendo a parte anterior das cordas vocais e bandas ventriculares bilateralmente, sem envolvimento da epiglote e sem envolvimento bilateral da cartilagem constitutiva, podem ser seleccionados para uma laringectomia parcial vertical alargada.
3,4 Outros
Para defeitos após laringectomia parcial, o retalho miofascial da banda cervical anterior (tais como retalho miofascial do músculo esternocleidomastóide de ponta simples ou dupla, retalho da cartilagem tireoide de ponta dupla), retalho amplo do músculo cervical, retalho do músculo esternocleidomastóide clavicular e deslocamento inferior da epiglote pode ser utilizado sozinho ou em combinação para reparação de acordo com as necessidades reais, a fim de reconstruir a função laríngea. Para pacientes com cancro laríngeo localmente avançado e cancro laríngeo recorrente após cirurgia e radioterapia que não são adequados para a cirurgia acima referida para preservar a função laríngea, é necessário um tratamento abrangente e adjuvante, tal como laringectomia total ou radioterapia.
4. Linfadenectomia cervical para o cancro laríngeo
Há um certo padrão de metástase dos gânglios linfáticos no pescoço do cancro laríngeo. O cancro metástático metástase dos gânglios linfáticos próximos e distantes ao longo da direcção da drenagem linfática. Entre os doentes com gânglios linfáticos não aumentados clinicamente (cN0), ou seja, aqueles diagnosticados e encontrados com gânglios aumentados por várias imagens, o cancro laríngeo supraglótico tem a característica de ser propenso à metástase dos gânglios linfáticos cervicais, e a possibilidade de metástase potencial ou oculta é maior [25]. As metástases linfáticas cervicais são raras nas fases iniciais da forma supraglótica [26]. Normalmente, as metástases dos gânglios linfáticos cervicais no cancro da laringe ocorrem frequentemente nas zonas II-IV, sendo incomuns as metástases nas zonas V [27]. Dependendo do estado metastásico dos gânglios linfáticos do colo do útero e da fase T do cancro primário da laringe, são utilizadas diferentes estratégias de depuração cervical.
Os seguintes princípios devem ser tidos em conta ao realizar a dissecação do pescoço.
(1) A utilização de depuração bilateral do pescoço para o carcinoma supraglótico da laringe em fase inicial (T1-T2) depende de a lesão primária atravessar ou não a linha média [30-31].
(2) A decisão de preservar o nervo paramediano, o músculo esternocleidomastóide e a veia jugular interna deve basear-se no facto de o tumor ser ou não invasivo.
(3) A invasão subglótica ou lesões subglóticas do cancro da laringe requerem cirurgia incluindo a linfa ipsilateral traqueoesofágica (Zona VI); (4) Se a patologia pós-operatória tiver múltiplas metástases linfonodais, recomenda-se radioterapia pós-operatória adicional, e se ocorrer invasão linfonodal extra-periférica, recomenda-se radioterapia pós-operatória simultânea.
5. cirurgia para salvar a recidiva do cancro laríngeo após o tratamento
5.1 Classificação da recorrência do cancro laríngeo após o tratamento
Independentemente do método de tratamento inicial, a recorrência do cancro laríngeo após o tratamento pode ser classificada nos seguintes tipos.
(1) Recidiva in situ: o tumor recorrente está mais confinado ao local do tumor primário na laringe.
(2) Recidiva local: propagação directa do tumor atravessando fora da laringe e invasão de órgãos adjacentes fora da laringe, tais como invasão da raiz da língua, hipofaringe, esófago cervical, pele e glândula tiróide.
(3) recorrência regional: combinada ou isolada manifestando-se como recorrência metastática dos gânglios linfáticos cervicais.
(4) Recidiva da traqueostomia. Por vezes, podem coexistir múltiplas modalidades de recorrência.
5.2 Selecção de indicações para cirurgia de salvamento
Devido ao crescimento agressivo do tumor recorrente, à infiltração extensa, ao mau estado físico dos pacientes que já receberam radioterapia e cirurgia, à anatomia perturbada do local cirúrgico e à ruptura do leito vascular que resulta numa capacidade de reparação de tecidos enfraquecida, a reoperação é um desafio e a reparação e reconstrução pós-operatória é ainda mais difícil. Dependendo do tipo de recidiva tumoral, são adoptadas diferentes abordagens à cirurgia de salvamento após a determinação das indicações.
(i) Recurrence in situ: A cirurgia de resgate é o tratamento mais eficaz para o cancro laríngeo recorrente precoce. Para casos de simples recorrência in situ, é importante considerar se se deve realizar uma laringectomia total ou parcial. Se as condições o permitirem, os pacientes (mas não todos os pacientes) com cancro vocal precoce e laríngeo supraglótico e recidiva in situ após radioterapia inicial são adequados para cirurgia de salvamento com laringectomia parcial, e a recidiva in situ com cirurgia de órgãos pode ser salvada com cirurgia secundária a laser ou laringectomia parcial [32].
(ii) Recidiva local: naqueles que são submetidos a laringectomia parcial para a primeira cirurgia, a excisão total da laringe ou a excisão expandida dos focos recorrentes é geralmente preferida para a recidiva local, e a cirurgia de preservação da função laríngea também pode ser considerada em alguns casos confinada à recidiva dentro da laringe. Para casos com invasão da prega vocal mas não além da cavidade laríngea (fases T1, T2, parcial T3), a ressecção parcial supra-cricóide, incluindo a fixação crico-hipofisária-epiglótica (CHP/CHEP), pode ser considerada naqueles que são capazes de preservar pelo menos um lado da cartilagem aritenoide e uma borda segura e satisfatória após a ressecção completa da doença.
Alguns estudos demonstraram [33-34] que a CHP ou CHEP em casos seleccionados de cancro laríngeo recorrente proporciona um melhor controlo da lesão local com preservação funcional. Se o tumor for muito invasivo, a laringectomia total é inevitável, especialmente se o tumor se estender para além da laringe e envolver a hipofaringe, o esófago cervical, a traqueia cervical e a raiz da língua, ou mesmo quebrar a placa da cartilagem da tiróide para envolver a glândula tiróide e a pele do pescoço, o grande defeito formado após a excisão cirúrgica do tumor precisa de ser reparado com uma aba de tecido.
(iii) Recidiva regional: Para aqueles que não foram previamente submetidos a dissecção linfática cervical, uma vez que os marcos anatómicos do pescoço não foram destruídos, a lacuna fascial existe e existem limites relativos para separar o pescoço vascular, a cirurgia de salvamento, embora difícil, ainda pode ser realizada de acordo com a dissecção padrão do pescoço. Se tiver sido realizada uma folga transmural prévia ou uma folga prolongada no pescoço. Os tumores recorrentes no pescoço estão muitas vezes estreitamente relacionados com a artéria carótida, e a dissecção e protecção da artéria carótida é muito importante.
Desde que a cirurgia e a radioterapia foram realizadas, os pontos anatómicos não estão claros, as aderências de cicatrizes estão presentes e os riscos cirúrgicos são elevados, pelo que se deve realizar uma dissecção e dissecção cuidadosa da artéria carótida, com as extremidades distal e proximal do segmento carotídeo dissecado primeiro, seguido pelo segmento médio, que pode ser ligado a tempo de parar a hemorragia em caso de ruptura acidental da artéria [35]. Para carcinoma recorrente do pescoço que não pode ser separado da artéria carótida, o tratamento pode ser realizado por arteriotomia cervical com enxerto vascular de uma fase quando disponível, caso contrário deve ser utilizado tratamento paliativo.
(iv) Recidiva da traqueostomia [36]: Os tumores recorrentes localizam-se à volta do estoma. Os tumores aumentados e/ou hemorragias necróticas, etc. podem bloquear as vias respiratórias e levar à asfixia, o que constitui uma ameaça directa à vida do paciente, especialmente para os pacientes com traqueostomia baixa, uma vez que a lesão está localizada perto do mediastino superior e perto dos grandes vasos. O cancro recorrente do estoma é considerado o tipo mais grave de recidiva após laringectomia total, com um mau prognóstico e um tratamento mais difícil. O cancro recorrente do estoma é considerado um tipo grave de recidiva após laringectomia total e tem um mau prognóstico e é mais difícil de tratar. O cancro recorrente do estoma é insensível à radioterapia e a cirurgia é arriscada, com sérias e complexas complicações pós-operatórias. A cirurgia, contudo, é o tratamento primário para prolongar a vida do paciente, removendo eficazmente a obstrução das vias aéreas. A remoção do cancro recorrente requer por vezes exposição longitudinal e transversal superior e reparação do retalho tecidual, e por vezes requer estoma da dissecção traqueal sobre um retalho cervical anterior metastásico ou uma traqueostomia baixa no tórax com o esterno fendido.
5.3 Gestão de complicações
As complicações após cirurgia de recuperação para cancro laríngeo recorrente são relativamente frequentes, com uma incidência de 27,0% a 38,5% [37], sendo as mais significativas a infecção de feridas e outras consequências, tais como fístula faríngea e infecção e ruptura dos grandes vasos do pescoço. A elevada incidência de fístula faríngea está associada a uma fraca circulação local após tratamento radiológico e/ou cirúrgico. A ruptura dos grandes vasos é a complicação mais perigosa da cirurgia de salvamento e leva frequentemente à morte. Por conseguinte, a cirurgia de recuperação para a recidiva do cancro da laringe deve ser realizada com pensamento e preparação técnica adequados para lidar com e gerir as possíveis complicações.
6. princípios do tratamento abrangente do cancro laríngeo
6.1 Princípios de tratamento abrangente
(1) Carcinoma in situ: a ressecção endoscópica ou radioterapia é geralmente escolhida, e nenhum outro tratamento adjuvante é necessário.
(2) Fase T1-2 cancro laríngeo: se for escolhida radioterapia radical, nenhum outro tratamento adjuvante é necessário após a radioterapia, e a cirurgia de salvamento é viável para a recidiva.
(3) Estágio T1-3N0-3M0 cancro laríngeo: se for escolhida cirurgia, o tratamento abrangente pós-operatório deve ser considerado de acordo com a presença ou ausência de metástases linfonodais e factores de risco [38]; se existirem NO0 ou nenhum factor de risco, a observação é geralmente escolhida sem outro tratamento adjuvante, se existir um gânglio linfático positivo mas nenhum factor de risco, a radioterapia pós-operatória pode ser escolhida; se existirem factores de risco (por exemplo, invasão extraperitoneal) ou N2-3, a radioterapia pós-operatória pode ser escolhida. Se houver factores de risco (por exemplo, invasão extra-peritoneal) ou N2-3, a radioterapia ou radioterapia é escolhida em função das circunstâncias [39-40]. Alternativamente, se for preferível a quimioterapia ou radioterapia simultânea apenas, o tratamento deve ser seguido apenas se a lesão estiver em remissão completa [41], se houver tumor residual no local primário no país, então deve ser considerada a cirurgia de salvamento, ou a dissecção do gânglio linfático cervical se houver gânglio linfático residual apenas no pescoço [39-42].
(4) T4N0-3M0 cancro da laringe: é preferível a cirurgia T4aN0-3M0, seguida de radioterapia ou radioterapia para aqueles com factores de risco [39-43] Se o paciente recusar a cirurgia, pode ser escolhida a radioterapia simultânea ou a quimioterapia por indução. Após a quimioterapia por indução, a etapa seguinte do tratamento é determinada pela resposta do paciente: radioterapia radical ou radioterapia simultânea se o local primário estiver em remissão completa ou parcial; cirurgia se o local primário não estiver em remissão ou permanecer após o tratamento [39, 41, 44]; metástases linfonodais cervicais dependendo do resultado do tratamento; T4Bn0- 3M0 ou lesões linfonodais não previsíveis e aqueles que não são adequados para cirurgia, geralmente escolhem opções não cirúrgicas como radioterapia simultânea e radioterapia radical ou combinadas com terapia medicamentosa direccionada [45-47].
(5) Cancro laríngeo recorrente ou persistente: Para a recidiva focal (incluindo recidiva local e recidiva regional), a cirurgia é o tratamento de escolha, com radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou quimioterapia isolada, se o paciente ainda tiver factores de risco [45, 48]. Se a ressecção não for possível, radioterapia ou re-radioterapia, ou quimioterapia por si só [45, 48]
(6) Cancro da laringe com metástases distantes: quimioterapia de agente único ou quimioterapia combinada ou platina + fluorouracil (5-Fu) + cetuximab [39, 49]
(7) Factores de risco: incluem invasão dos gânglios linfáticos extra-periféricos, margens positivas, lesões em fase T4 nos casos, metástases linfonodais positivas, ≥2 metástases linfonodais cervicais [39]
6,2 Regime de quimioterapia
(1) Quimioterapia por indução: recomenda-se a utilização de agentes à base de platina, quer isoladamente (por exemplo, cisplatina) ou cisplatina + docetaxel + 5-Fu, ou em combinação com agentes visados (por exemplo, EGFR monoclonal anticorpo cetuximab) [39, 41, 42, 45-46].
(2) Radioterapia simultânea: Estão disponíveis as seguintes opções de medicamentos quimioterápicos [38-40, 42, -45-46], ainda baseados em medicamentos à base de platina, incluindo.
1. monoterapia cisplatina (recomendação classe I)
2. cetuximab (recomendação classe I, terapia orientada)
3. carboplatina / 5-Fu (recomendação classe I)
4. cisplatina / paclitaxel.
5. cisplatina / 5-Fu.
(3) Quimioterapia paliativa: a quimioterapia paliativa pode ser utilizada em combinação ou de uma forma “mas para” para lesões recorrentes ou metastáticas que não podem ser curadas. A quimioterapia combinada é recomendada para cisplatina ou carboplatina +5-Fu+- cetuximab, cisplatina ou carboplatina + docetaxel ou paclitaxel, cisplatina + cetuximab. A quimioterapia de agente único pode ser administrada com cisplatina, carboplatina, 5-Fu, cetuximab, docetaxel, paclitaxel, bleomicina, metotrexato e isociclofosfamida conforme necessário [39, 40, 49, 50-51].
6,3 Regimes de radioterapia
(a) Radioterapia radical: de acordo com os diferentes estágios clínicos dos pacientes, a quantidade total de radiação dada aos focos primários e aos gânglios linfáticos invasivos nas lesões iniciais deve ser ≥ 63 Gy, e nas lesões tardias ≥ 70 Gy (2 Gy/tempo) [39, 41, 4546, 48]
(ii) Radioterapia antes e depois da cirurgia: radiação total de 40-50 Gy (2 Gy/dose) deve ser administrada no pré-operatório e cirurgia 2-3 semanas depois; radioterapia (2 Gy/dose) deve ser administrada no prazo de 4-6 semanas após a cirurgia, sendo 60-66 Gy dados à lesão primária, 60-66 Gy à área invadida do pescoço e 44-64 Gy à área não invadida [39, 41, 45-6, 48].