A icterícia obstrutiva maligna é icterícia causada pela compressão ou obstrução do canal biliar extra-hepático por tumores malignos tais como os da cabeça do pâncreas, canais biliares, vesícula biliar, duodeno ou abdómen jugular.
A icterícia obstrutiva maligna deve-se ao facto de a maioria dos tumores estar numa fase avançada no momento em que a icterícia aparece e a maioria dos pacientes perderam a oportunidade de ser operados radicalmente. Uma vez desenvolvida a icterícia, o prognóstico do paciente é pobre e o curso natural da doença é de apenas 1 a 3 meses. Se a obstrução biliar não for removida o mais cedo possível, o paciente morrerá de insuficiência hepática ou colangite num curto espaço de tempo. Por conseguinte, para os pacientes que perderam a hipótese de cirurgia radical, devem ser tomadas medidas paliativas para remover a obstrução biliar o mais cedo possível, a fim de evitar o agravamento da icterícia e evitar a deterioração progressiva da função hepática, prolongando assim a sobrevivência do paciente e melhorando a sua qualidade de vida.
O princípio geral da selecção de procedimentos deve ser o mais fisiológico possível. Os procedimentos comuns de drenagem biliar paliativa incluem drenagem cirúrgica, drenagem biliar transendoscópica e drenagem biliar percutânea hepática, cada um com as suas próprias vantagens e desvantagens
Critérios para determinar o tratamento cirúrgico paliativo
O tumor encontra-se na fase III ou superior de acordo com os critérios de estadiamento TNM da União Internacional Contra o Cancro; a ressecção radical não pode ser alcançada devido à infiltração do tumor ou metástase nos tecidos e órgãos circundantes, invasão vascular ou alcance limitado da ressecção.
As principais razões para não ser capaz de realizar a ressecção de tumores radicais são.
(1) A maioria dos pacientes tem dificuldade em tolerar a cirurgia radical devido à idade avançada e à doença concomitante de múltiplos órgãos vitais.
(2) A massa é grande e muitos vasos importantes tais como artérias e veias mesentéricas, tronco arterial abdominal e os seus ramos estão rodeados pelo tumor; a cabeça do pâncreas ou a área periampullary é aderida de perto à veia cava inferior ou aorta.
(3) Metástase no fígado; metástase no ducto biliar e hepático comum; metástase extensiva nos gânglios linfáticos hilares, peribiliares e suprapancreáticos.
(4) Raramente são observadas metástases abdominais extensas.
Cirurgia paliativa de canal biliar aberto para drenagem
A obstrução da via biliar é dividida em obstrução de baixo e alto nível, de acordo com a localização do tumor. A baixa obstrução inclui a obstrução do canal biliar causada por carcinoma da cabeça do pâncreas, carcinoma da extremidade inferior do canal biliar comum e carcinoma em redor do abdómen jugular. A obstrução de alto grau refere-se à obstrução do canal biliar na e acima da porta hepática, como o colangiocarcinoma da porta hepática, cancro da vesícula biliar que invade o fígado ou o ligamento hepatoduodenal. Para baixa obstrução biliar, os procedimentos cirúrgicos comuns incluem colecystojejunostomia, jejunostomia do ducto biliar comum, anastomose duodenal do ducto biliar comum e drenagem do tubo T. Para uma obstrução biliar elevada, é necessária uma jejunostomia intra-hepática da via biliar, mas o procedimento é mais difícil e proporciona uma drenagem biliar duradoura em comparação com os métodos não cirúrgicos, mas tem uma maior incidência de complicações e mortalidade.
Drenagem biliar endoscópica
A drenagem endobiliar endoscópica é a utilização de um stent biliar para drenar a bílis para o duodeno. Este método é fisiológico, tem menos impacto na função digestiva e é adequado para pacientes que necessitam de drenagem durante um período de tempo mais longo. Estudos demonstraram que pode dar aos pacientes uma mediana de sobrevivência semelhante à da drenagem interna cirúrgica com menos danos cirúrgicos. Pode ser utilizado como tratamento de escolha para obstrução maligna do tracto biliar sem indicação de cirurgia. Os principais stents em uso hoje em dia são stents de metal e stents de plástico. O principal problema após a colocação da endoprótese é como manter a patência do stent durante um período de tempo mais longo. Os stents plásticos tendem a atrair bactérias e a formar biofilmes na superfície interna do stent, seguidos pela deposição de bilirrubina de cálcio e palmitato de cálcio no stent, e eventualmente formam lama biliar e bloqueiam o stent. Estudos in vitro demonstraram que os antibióticos de quinolonas, como a ciprofloxacina, podem atingir concentrações elevadas na bílis e a administração profiláctica de ciprofloxacina pode reduzir significativamente o número de Escherichia coli aderentes ao stent, sugerindo que os antibióticos profilácticos são eficazes na prevenção da obstrução do stent.
Os stents metálicos, embora caros, são significativamente mais eficazes do que os stents plásticos em termos de drenagem e duração da patência devido ao seu grande calibre e menor susceptibilidade à oclusão e ao deslizamento. Estudos demonstraram que as endopróteses metálicas auto-expansíveis actualmente em uso na prática clínica podem ter até três vezes o diâmetro interno das endopróteses plásticas quando totalmente expandidas. Além disso, as endopróteses metálicas e plásticas podem ser bloqueadas novamente devido ao crescimento de tumores longitudinais para além da extremidade da endoprótese, e as endopróteses metálicas também podem ser bloqueadas devido ao crescimento para dentro do tecido tumoral através da malha da endoprótese. Recentemente, o desenvolvimento de stents metálicos com um revestimento de poliuretano sobre a malha metálica impediu o crescimento de tecido tumoral na malha do stent e prolongou o tempo habitual de drenagem do stent. O tempo médio para os stents plásticos causarem obstrução é normalmente de cerca de 3 meses. Por conseguinte, os stents metálicos são preferíveis para pacientes cuja sobrevivência esperada é susceptível de exceder 3-6 meses; os stents plásticos podem ser utilizados para aqueles com uma sobrevivência esperada inferior a 3 meses e/ou quando as condições financeiras não o permitam.
Alguns doentes podem sentir dor abdominal ligeira a moderada e uma pequena quantidade de hemorragia biliar nas 24h seguintes à drenagem, devido à compressão da parede do ducto biliar pelo balão e ao stent e rasgamento do tecido tumoral durante a dilatação. Após excluir a dor causada por complicações tais como pancreatite aguda e perfuração, podem ser administrados medicamentos antiespasmódicos e analgésicos.
Punção hepática percutânea drenagem da via biliar
A drenagem percutânea hepática biliar é simples de realizar, fácil de dominar e tem poucas complicações, o que pode efectivamente aliviar a obstrução e melhorar a função hepática. Pode ser feito sob orientação de ultra-sons e raios-X, mas o ultra-som permite a observação dinâmica multi-angular do curso da via biliar e a identificação do sistema vascular para evitar danos em grandes vasos e a introdução precisa da agulha de punção na via biliar. A CPRE ainda é utilizada como a opção preferida para tratamento paliativo de obstrução biliar maligna de baixo grau na maioria dos centros. Para aqueles pacientes que não podem tolerar a CPRE sem sucesso, ou para aqueles com CPRE bem sucedida mas com má drenagem, a punção hepática percutânea para drenagem biliar não é a melhor opção.
Exploração de cirurgia radical para icterícia obstrutiva maligna
Pancreaticoduodenectomia para carcinoma do abdómen jugular e da cabeça do pâncreas. A pancreaticoduodenectomia envolve 3 etapas principais: exploração, ressecção e reconstrução do tracto digestivo. A exploração é o passo necessário para decidir se a ressecção é possível; a ressecção é a remoção da cabeça do pâncreas, do seio pilórico do estômago, de todo o duodeno e da parte inferior do ducto biliar comum e dos gânglios linfáticos regionais; a reconstrução é a anastomose do ducto biliar comum, do ducto pancreático e do estômago com o jejuno, respectivamente.
Portanto, a pancreaticoduodenectomia é uma operação abdominal complexa e altamente invasiva, que inclui uma porção do pâncreas, o duodeno adjacente, o ducto biliar inferior, uma porção do estômago e o jejuno superior, e requer anastomose do ducto biliar comum, do ducto pancreático, do estômago e do jejuno.
Duodenectomia da cabeça do pâncreas com preservação do piloro.
Como a duodenectomia pancreática padrão da cabeça do pâncreas está frequentemente associada à perda de peso e ao comprometimento nutricional, muitos cirurgiões procuraram modificá-la, e este é o caso da duodenectomia da cabeça do pâncreas com preservação do piloro. Este procedimento preserva o armazenamento gástrico e a função digestiva, promove a digestão, previne a síndrome do dumping e facilita uma melhor nutrição após a cirurgia. Embora a extensão da operação tenha sido reduzida, não reduziu as taxas de sobrevivência pós-operatória e foi adaptada à recente procura de melhoria da qualidade de sobrevivência após a cirurgia, pelo que ganhou alguma popularidade desde os anos 70. A principal preocupação, contudo, é se esta modificação afecta o grau de cura e sobrevivência a longo prazo dos tumores malignos. Embora exista um volume considerável de literatura sobre o estado nutricional dos pacientes após a cirurgia e o grau de cura em comparação com a pancreaticoduodenectomia padrão, ainda não há dados convincentes para tirar conclusões sobre esta questão. Isto porque um problema chave é que os pacientes não podem ser seleccionados aleatoriamente para nenhum dos procedimentos e a decisão de realizar o procedimento é muitas vezes tomada numa base paciente a paciente. É geralmente aceite que lesões benignas em torno da cabeça do pâncreas, carcinoma da jugular, tumores menos malignos da cabeça do pâncreas, e carcinomas que ainda não se infiltraram no piloro e no duodeno são candidatos a este procedimento. A reconstrução do tracto gastrointestinal maligno é realizada por ordem pancreática, biliar e gástrica. Dependendo do diâmetro do ducto pancreático e do tamanho do volume pancreático residual, pode ser utilizada jejunostomia pancreática ou jejunostomia do ducto pancreático, com um cateter de drenagem colocado no interior do ducto pancreático; o ducto biliar e a jejunostomia podem ser realizados com um tubo em forma de T colocado no interior. A anastomose não deve ser feita cosendo o músculo do anel pilórico para evitar afectar a função do piloro.
Princípios do tratamento cirúrgico radical do cancro da vesícula biliar.
Como os doentes com cancro da vesícula biliar frequentemente não se encontram numa fase precoce quando são vistos, de acordo com a análise de um grande número de casos, apenas cerca de 23% dos cancros da vesícula biliar podem ser radicalmente ressecados. Globalmente, o tempo médio de sobrevivência dos doentes com cancro da vesícula biliar é de 3 meses. Por conseguinte, alguns cirurgiões são pessimistas quanto ao tratamento do cancro da vesícula biliar.
Nos últimos anos, graças à introdução da cirurgia radical para o cancro da vesícula biliar, a taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia melhorou significativamente. O âmbito da cirurgia radical inclui principalmente colecistectomia, hepatectomia parcial e dissecção de gânglios linfáticos. O fígado é normalmente excisado à volta de 3 cm à volta do leito da vesícula biliar.
A dissecção dos gânglios linfáticos depende da rota de confluência e metástase. Os gânglios linfáticos são normalmente limpos para a estação seguinte dos gânglios linfáticos metastásicos. O cancro da vesícula biliar na fase inicial requer apenas a remoção dos gânglios linfáticos da vesícula biliar, mas a maior parte dos cancros da vesícula biliar ressecáveis devem ser removidos dos gânglios linfáticos do ligamento hepatoduodenal e, se necessário, dos gânglios linfáticos suprapancreáticosoduodenais e posteriores da cabeça pancreática.
Princípios do tratamento cirúrgico paliativo do cancro da vesícula biliar avançado
Para casos de cancro avançado da vesícula biliar que não são curáveis, o princípio da cirurgia é reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida. Um problema mais proeminente no cancro avançado da vesícula biliar é a bílis amarela obstrutiva causada pelo cancro que invade o sistema biliar.
A drenagem interna deve ser considerada, tanto quanto possível. Os métodos de drenagem interna incluem a jejunostomia do canal biliar, etc. No entanto, devido à infiltração local mais profunda do cancro, especialmente em pacientes com infiltração hilar, a drenagem bile-intestinal não é muitas vezes fácil de realizar.
Para tais pacientes, pode ser realizada uma drenagem interna em ponte. Em casos de muito mau estado geral, a drenagem externa também pode ser realizada. Em casos de grave invasão hepática portal onde estes procedimentos não são possíveis, o fígado direito pode ser incisado por raspagem e sucção para encontrar uma conduta hepática dilatada no fígado direito de modo a que possa ser drenado. É importante notar que os pacientes com icterícia são muito pobres e que o colangiocarcinoma não é particularmente sensível à quimioterapia
Ressecção radical do cancro do canal biliar superior
Pode ocorrer no ducto hepático comum, a bifurcação do ducto hepático (tumor de Klatskin), e o primeiro e segundo ramos dos ductos hepáticos esquerdo e direito. A localização da origem do tumor varia um pouco em termos de diagnóstico precoce e tratamento cirúrgico.
A ressecção radical inclui a ressecção extra-hepática biliar, a “esqueletização” dos vasos do ligamento hepatoduodenal, a remoção extensa do tecido fibrogorduroso, nervos e linfa do ligamento duodenal e, se necessário, a remoção de um lobo do fígado e a reconstrução da jejunostomia do ducto hepático. O lobo caudado é frequentemente infiltrado pelo colangiocarcinoma da porta hepática, e é considerado como um dos principais factores que afectam a sobrevivência a longo prazo dos doentes com colangiocarcinoma da porta hepática, uma vez que é necessário remover o lobo caudado se este invadir a confluência ou o ducto hepático esquerdo ou direito. O lóbulo quadrado do fígado pode ser ressecado antes de lidar com a porta hepática para aumentar a visibilidade do campo cirúrgico
Finalmente, todo o ducto biliar extra-hepático e o seu tumor de bifurcação, a vesícula biliar, a linfa, a gordura e o tecido nervoso do ligamento hepatoduodenal, por vezes juntamente com parte do fígado, são removidos. As aberturas das condutas hepáticas esquerda e direita são deixadas no hilo, enquanto se aguarda a reconstrução e reparação.