1. o amarelecimento da pele de um recém-nascido significa icterícia?
Basicamente, sim.
Tecnicamente, a icterícia neonatal deve ser chamada hiperbilirrubinemia neonatal, e o diagnóstico deve ser confirmado pela presença de “valores elevados de bilirrubina”, o que por sua vez leva a uma coloração amarelada da pele e esclerótica (ou seja, os brancos dos olhos).
Contudo, é muito improvável que a pele de um recém-nascido se torne amarela devido a outros factores, tais como a dieta, pelo que quando a pele de um recém-nascido se torna gradualmente amarela, é basicamente certo que se deve a um aumento da bilirrubina e que pode ser chamada icterícia neonatal.
2. a icterícia ocorre em todos os recém-nascidos?
A icterícia neonatal é um sintoma comum do período neonatal. Em circunstâncias normais, a icterícia pode ser observada visualmente em cerca de 80% dos bebés a termo.
Em recém-nascidos, devido à sua falta de metabolismo da bilirrubina, há sempre uma certa quantidade de bilirrubina acumulada no sangue durante as primeiras 1-2 semanas de vida; em recém-nascidos, um valor total de bilirrubina >85 μmol/L (5 mg/dl) pode ser visto a olho nu (i.e. icterícia).
3) Como é classificada a icterícia neonatal?
O mais comummente utilizado clinicamente, existem duas formas de classificar a icterícia.
(1) Dependendo da causa da icterícia, esta pode ser classificada como
Icterícia fisiológica; (ver Q8 para detalhes)
icterícia patológica (que inclui icterícia causada por vários tipos de factores patológicos, tais como icterícia do leite materno, síndrome de hepatite neonatal, etc.)
(2) De acordo com o grau de níveis elevados de bilirrubina no sangue, estes podem ser classificados como
hiperbilirrubinemia grave (pico TSB >342umol/L, i.e. 20 mg/dl)
Hiperbilirrubinemia muito grave (TSB >427umol/L, i.e. 25 mg/dl).
A hiperbilirrubinemia perigosa (TSB>510umol/L, i.e. 30 mg/dl), que não esta é classificada como ligeira ou moderada.
4. que testes estão disponíveis para ajudar a diagnosticar a gravidade da icterícia?
(1) Bilirrubina sérica total (TSB): O padrão de ouro para o diagnóstico da hiperbilirrubinemia (ou seja, o teste mais visual e preciso que reflecte o nível de bilirrubina no sangue), é a soma da bilirrubina directa (bilirrubina conjugada) e da bilirrubina indirecta.
(2) Bilirrubina transdérmica (TcB): um teste não invasivo que pode ser medido através do brilho de uma luz sobre a pele com um medidor de icterícia.
5) Qual é a diferença entre bilirrubina directa e indirecta?
A diferença essencial entre as duas reside no facto de a bilirrubina ter ou não sido “modificada” com sucesso pelo fígado, com bilirrubina indirecta no seu estado original e bilirrubina directa no seu estado modificado.
Antes de passar pelo fígado, é livre no sangue e é conhecida como bilirrubina não conjugada (isto é, bilirrubina indirecta), que é lipossolúvel e insolúvel na água, e portanto não pode ser excretada através dos rins e da bílis.
Uma vez “modificado” pelo fígado, torna-se hidrossolúvel e pode ser excretado na urina e nas fezes como resultado da sua “amalgamação” com outras substâncias para formar bilirrubina conjugada.
A maioria dos casos clínicos de icterícia neonatal caracteriza-se por um aumento da bilirrubina indirecta. Se o nível de bilirrubina directa no sangue for significativamente elevado, é importante estar em alerta para problemas hepáticos e biliares.
6) Quando é que a icterícia começa normalmente nos recém-nascidos?
Existem algumas diferenças entre a icterícia fisiológica e patológica.
(1) A icterícia fisiológica começa geralmente 2 a 3 dias após o nascimento e atinge picos de 4 a 5 dias (valor de bilirrubina transdérmica ≤12.9 mg/dl) e dura cerca de 7 a 10 dias.
(2) A icterícia patológica pode aparecer mais cedo (nas primeiras 24 horas de vida), mais rapidamente (aumentando mais de 5 mg/dl por dia), mais elevada (geralmente >12,9 mg/dl) e mais persistente (a icterícia dura frequentemente mais de 2-4 semanas, ou mesmo por muito tempo).
Evidentemente, os critérios acima não são invariáveis, por exemplo, a icterícia fisiológica em bebés prematuros pode ser mais precoce, mais elevada e mais persistente do que em bebés normais a termo.
7) O que é a icterícia fisiológica? Como é diagnosticada?
A icterícia fisiológica é uma parte normal do desenvolvimento de um recém-nascido. O aumento da bilirrubina é transitório e temporário, e muitas vezes resolve-se por si só.
No entanto, devido à existência de tantos factores que afectam o grau de icterícia, é difícil ter um único diagnóstico de icterícia fisiológica, que só pode ser um diagnóstico exclusivo e só pode ser confirmado quando os factores patológicos foram completamente excluídos.
Os valores normais fisiológicos normalmente utilizados são: valores de bilirrubina transcutânea <12,9 mg/dl para bebés a termo; <15,0 mg/dl para bebés prematuros.
8) Porque é que ocorre icterícia fisiológica?
O desenvolvimento da icterícia está directamente relacionado com a sua origem e processos de transporte. A icterícia neonatal está muito relacionada com a especificidade dos glóbulos vermelhos, fígado e função intestinal do recém-nascido.
(1) A bilirrubina é geralmente produzida porque os glóbulos vermelhos têm uma duração de vida e são constantemente produzidos e decompostos para produzir bilirrubina. Em recém-nascidos, a duração de vida dos glóbulos vermelhos é muito mais curta (cerca de 70-90 dias em comparação com 120 dias em adultos) e o número de glóbulos vermelhos é demasiado elevado, tornando a produção de bilirrubina excessiva.
(2) A bilirrubina produzida pela decomposição dos glóbulos vermelhos acima é bilirrubina indirecta, que é “transformada” pelo fígado em bilirrubina directa antes de poder ser excretada, caso contrário a bilirrubina indirecta não pode ser excretada sem tratamento e escapa por todo o corpo. A função imatura do fígado em recém-nascidos resulta numa baixa capacidade de “converter” a bilirrubina não conjugada, o que resulta numa lenta excreção da bilirrubina.
(3) Circulação enterohepática: Em resumo, parte da bilirrubina é reciclada de novo na corrente sanguínea antes de ser excretada nas fezes. Os neonatos tendem a reciclar muito mais disto do que os adultos devido a uma função intestinal imperfeita.
(4) Má função da albumina: Durante o metabolismo da bilirrubina, a albumina actua como um camião para transportar a bilirrubina indirecta para o fígado para “transformação”. No entanto, nos recém-nascidos, existe frequentemente uma deficiência na capacidade e quantidade de albumina, o que por sua vez leva a uma redução da excreção de bilirrubina.
9) A icterícia fisiológica requer tratamento?
(1) Em bebés normais de período integral, a icterícia fisiológica não requer qualquer tratamento especial e a maior parte da icterícia resolve-se por si só. No entanto, como mencionado anteriormente, a icterícia fisiológica é um diagnóstico exclusivo e nunca se pode ter a certeza de que é definitivamente fisiológica até que outros factores patológicos sejam descartados. Por conseguinte, ainda é necessário acompanhar de perto as alterações dos valores de icterícia e, uma vez ultrapassados os valores normais, é melhor visitar o hospital para completar investigações relevantes para descartar factores patológicos.
(2) Nos bebés prematuros, a prematuridade é um factor de risco elevado em si mesma. Portanto, mesmo que a TSB (bilirrubina sérica total) esteja dentro do intervalo normal para bebés prematuros, é necessária uma intervenção precoce.
10 Quais são as causas de icterícia patológica?
(1) Produção excessiva de bilirrubina: por exemplo, excesso de glóbulos vermelhos ou hemólise (a mais comum é a hemólise ABO, outras são causadas por outros danos tais como hemólise RH, deficiência da enzima C6PD, defeitos nos glóbulos vermelhos), hemorragia (por exemplo, hematoma craniano, hemorragia intracraniana, hemorragia visceral, etc.), infecção (que pode levar à destruição dos glóbulos vermelhos), etc.
(2) Diminuição da capacidade do fígado para processar bilirrubina: por exemplo, a função hepática prejudicada, tal como hepatite neonatal, infecção, asfixia, hipoxia, hipotiroidismo, etc., excreção prejudicada devido à atresia do ducto biliar, danos por drogas, etc., pode afectar o processamento hepático da bilirrubina.
(3) Aumento da circulação enterohepática: por exemplo, atresia intestinal congénita, obstrução intestinal, amamentação, inanição, etc.
11. o leite materno também pode causar icterícia? Porquê?
Vai. As causas de icterícia devido à amamentação ainda não são totalmente compreendidas, mas a teoria mais aceite é a “circulação enterohepática aumentada no recém-nascido”.
(1) Nos recém-nascidos exclusivamente amamentados, há um atraso na excreção das fezes devido a uma ingestão insuficiente de leite materno nos primeiros dias de vida (primeiros 3-5 dias), resultando numa excreção reduzida de bilirrubina.
(2) O leite materno contém níveis elevados de beta-glucuronidase (beta-GD), que provoca a re-hidrólise da bilirrubina conjugada no intestino para bilirrubina não conjugada, que é depois “reciclada” pelo fígado, aumentando a circulação enterohepática e causando o aumento da icterícia.
Estas são as duas principais causas.
12 Qual é a diferença entre a icterícia do leite materno e a icterícia fisiológica em termos de apresentação?
A icterícia do leite materno pode ser dividida em duas categorias: precoce e tardia (as seguintes são baseadas em bebés de termo completo)
(1) Icterícia precoce do leite materno: ocorre na primeira semana de vida e é semelhante à icterícia fisiológica em termos do tempo de aparecimento (2-3 dias após o nascimento) e do tempo de pico (4-5 dias após o nascimento); no entanto, atinge um pico a um nível superior ao da icterícia fisiológica (TSB>12,9 mg/dl) e dura mais tempo (geralmente até 3 semanas).
(2) Icterícia do leite materno de início tardio: geralmente ocorre 1-2 semanas após o nascimento, o valor de TSB (bilirrubina sérica total) excederá o intervalo fisiológico, a icterícia de pico ocorre 2-3 semanas após o nascimento e a icterícia dura 4-6 semanas ou mesmo 2-3 meses.
13. como é confirmado o diagnóstico de icterícia do leite materno?
Não existem actualmente testes laboratoriais visuais para confirmar o diagnóstico de icterícia do leite materno. O diagnóstico baseia-se principalmente no seguinte.
(1) sendo um recém-nascido que é exclusiva ou predominantemente amamentado.
(2) manifestações de icterícia consistente com a icterícia do aleitamento materno.
(3) Bom estado geral com crescimento e desenvolvimento normais.
(4) O mais importante é que após 3-5 dias de interrupção da amamentação, a icterícia da criança diminui significativamente e o valor da bilirrubina sanguínea cai rapidamente em 30%-50%.
14.Does a icterícia do leite materno precisa de ser tratada? Como é tratado?
O prognóstico da icterícia da amamentação é geralmente bom, e a icterícia pode diminuir por si só se a amamentação for suspensa ou continuada. As recomendações actuais para a gestão da icterícia do leite materno na China são as seguintes.
(1) Icterícia precoce do leite materno: Isto deve-se principalmente à ingestão inadequada de energia nas fases iniciais, pelo que as rações pequenas e frequentes devem ser encorajadas para assegurar uma ingestão adequada de leite materno e de energia, suplementada com fórmula se necessário; o nível de bilirrubina deve ser activamente monitorizado (recomenda-se a hospitalização) e é necessária uma intervenção precoce se os critérios de intervenção forem cumpridos.
(2) Icterícia do leite materno de início tardio: suspender o leite materno durante 3 dias e mudar para alimentação artificial se TSB <15 dl="">15 mg/dl; se >20 mg/dl, é necessária fototerapia adicional.
15) Uma criança diagnosticada com icterícia do leite materno pode continuar a amamentar depois de a icterícia ter diminuído? Irá a icterícia voltar a aumentar?
Sim, a icterícia pode reaparecer, mas à medida que os intestinos da criança se adaptam gradualmente, a icterícia é frequentemente menos grave do que antes.
16. a toma de probióticos vai ajudar a baixar a icterícia do meu bebé?
O papel dos probióticos é melhorar o ambiente intestinal e regular e melhorar a flora intestinal. Uma flora intestinal normal ajuda a converter a bilirrubina conjugada em bilirrubina fecal (parte das fezes), que é depois eliminada do corpo, reduzindo assim a circulação enterohepática. Portanto, o efeito está lá.
No entanto, se o próprio tracto intestinal da criança estiver a funcionar suficientemente bem, então isto não ajuda muito.
17 Quais são os perigos da icterícia? É prejudicial para o bebé?
Para além das alterações cosméticas, os danos causados pela icterícia ao recém-nascido têm duas dimensões principais.
(1) Doença primária: em crianças com icterícia patológica, os “factores patológicos” que causam o aumento da icterícia são um perigo em si mesmos, tais como hemólise, hepatite, infecções, etc., todos os quais requerem tratamento.
(2) Encefalopatia de bilirrubina: o maior dano causado pela bilirrubina aos bebés, que deve ser activamente prevenido e tratado. (Ver perguntas 19 e 20 para mais detalhes)
18. o que é a encefalopatia de bilirrubina? Como é que isso acontece?
Temos um guarda-chuva protector no cérebro (chamado barreira hemato-encefálica) que serve para limitar a entrada de certas substâncias no sistema nervoso central que podem causar danos ao sistema nervoso.
No entanto, a bilirrubina (bilirrubina gratuita ou indirecta, para ser preciso) é autorizada a entrar. Normalmente, o nível de bilirrubina livre no sangue não é elevado e não entra muito, pelo que não causa danos no cérebro.
No entanto, quando ocorre icterícia grave, uma grande quantidade de bilirrubina livre entra no sistema central; e a bilirrubina é tóxica para as células, pode danificar as células do sistema nervoso central, o que por sua vez causa disfunção neurológica (por exemplo, perturbações motoras, auditivas, de aprendizagem), a que se chama encefalopatia de bilirrubina.
19 Quais são os sinais da encefalopatia de bilirrubina?
Os sintomas da encefalopatia bilirrubínica típica são resumidos em 4 fases; as 3 primeiras fases são colectivamente chamadas de encefalopatia bilirrubínica aguda e a última fase é chamada de encefalopatia bilirrubínica crónica.
(1) Fase de aviso: 1 a 3 dias após o nascimento, o bebé parece não reagir, ser hipotónico e mal alimentado.
(2) Espasticidade: irritabilidade (isto é, facilmente assustada), recusa de leite, pausas na inspiração, tónus muscular elevado (tipicamente conhecido como queratocono); em casos graves, pode ocorrer coma ou mesmo morte.
(3) Período de recuperação: geralmente 1 semana após o nascimento, os sintomas anteriores desaparecem gradualmente e voltam ao normal.
(4) Sequelas: a maioria delas começam a aparecer uma após a outra antes da idade de 1 ano, manifestando-se como perturbações do movimento, perda de audição, dificuldade em virar os olhos, desenvolvimento dentário anormal, etc.
Na prática, muitas crianças com encefalopatia de bilirrubina não apresentam sintomas tão típicos como os acima referidos devido a intervenções, e podem apresentar apenas alguns dos sintomas.
20. que crianças são propensas à encefalopatia de bilirrubina?
(1) Crianças com hiperbilirrubinemia grave ou mais (bilirrubinemia sérica total é frequentemente superior a 342,2umol/L, ou seja >20 mg/dl);
(2) Embora o índice de bilirrubina não seja grave ou superior, a presença de factores de risco tais como prematuridade, hipoxia, desidratação, hipoglicemia, infecção e acidose também predispõem a criança à encefalopatia de bilirrubina. A principal razão é que nestes casos, a permeabilidade da barreira hemato-encefálica é aumentada e a bilirrubina entra mais facilmente.
21. a encefalopatia de bilirrubina pode ser tratada?
Nas crianças com encefalopatia bilirrubínica aguda (primeiras 3 fases, ver pergunta 20), o mais importante é reduzir o nível de bilirrubina o mais rapidamente possível. Neste grupo de crianças, mesmo que a encefalopatia de bilirrubina já tenha ocorrido, é possível a inversão dos danos neurológicos se os valores de bilirrubina puderem ser reduzidos rapidamente.
Uma vez atingida a fase posterior, no entanto, só é possível realizar uma reabilitação intelectual e motora activa.
22. a encefalopatia de bilirrubina pode ser prevenida?
A prevenção da encefalopatia de bilirrubina reside principalmente na redução activa dos níveis de bilirrubina, minimizando ao mesmo tempo a ocorrência de factores de alto risco.
(1) Boas verificações pré-natais para prevenir, tanto quanto possível, o parto prematuro e obstruído.
(2) Evitar o abuso de vitamina K e sulfonamidas durante o período perinatal.
(3) Monitorização activa da icterícia em recém-nascidos dentro de 72 horas após o nascimento e intervenção imediata assim que o objectivo de intervenção for alcançado.
(4) Diagnóstico precoce e tratamento da doença hemolítica do recém-nascido.
(5) Correcção atempada da asfixia, hipoglicémia, acidose e infecção, etc.
23 Quais são os métodos de tratamento da icterícia?
Incluindo terapia da luz, terapia de troca de sangue e terapia medicamentosa.
24.Why a luz pode reduzir a icterícia?
Em termos leigos, a luz pode deformar a bilirrubina, que é insolúvel na água, mas após deformação, torna-se solúvel e pode ser excretada através da bílis e da urina sem a necessidade de “transformação” do fígado.
25. que tipo de luz é utilizada na terapia da luz? É o mesmo que a luz solar?
A fonte de luz mais utilizada é a luz azul, principalmente porque a bilirrubina absorve a maior parte da luz em comprimentos de onda de 450-460 nm, e a luz azul em comprimentos de onda de 425-475 nm é a mais adequada.
A luz solar, por outro lado, contém uma variedade de diferentes comprimentos de onda de luz, incluindo, claro, luz azul, pelo que a exposição solar pode ser útil para reduzir a icterícia.
26. uma vez que a luz solar também é eficaz para reduzir a icterícia, será suficiente para obter mais luz solar em casa?
O efeito da terapia da luz está positivamente relacionado com a área da pele exposta, a intensidade da luz e a duração da luz. Todas estas três coisas são difíceis de assegurar se estiver a tomar sol em casa, o que é uma gota no balde para uma criança que precisa de reduzir activamente a icterícia.
Em segundo lugar, os raios ultravioleta do sol também podem causar danos na pele.
Por conseguinte, a luz solar por si só não é aconselhável para crianças com icterícia elevada e em rápido crescimento.
27. quanto tempo demora normalmente a fototerapia?
Existem dois tipos de terapia da luz: contínua e intermitente.
(1) A irradiação contínua é utilizada principalmente para pacientes com icterícia grave e hemólise (por exemplo, hemólise ABO, hemólise RH) e pode durar 24-72 horas.
(2) Irradiação intermitente: após 8-12 horas de irradiação, o tratamento é interrompido durante 12 ou 16 horas e o ciclo é repetido.
Para pacientes com hiperbilirrubinemia geral, 24-48 horas de exposição à luz é suficiente para alcançar resultados satisfatórios.
28.Does fototerapia tem algum efeito secundário?
Sim, há.
(1) Febre: Isto deve-se principalmente ao calor produzido pela própria caixa de luz azul, basta prestar atenção à ventilação.
(2) Diarreia e erupção cutânea: geralmente aliviada após a paragem da fototerapia.
(3) A luz pode danificar a retina durante a fototerapia e a fototerapia intensa prolongada aumenta o risco de cancro genital em crianças do sexo masculino. Portanto, é importante cobrir os olhos com um escudo ocular bloqueador de luz e o períneo com uma fralda durante a fototerapia, expondo o máximo de pele possível noutras áreas.
29. o que é a bronquite?
Uma criança com icterícia cuja pele, soro sanguíneo e urina se tornam bronze após fototerapia é chamada bronquite.
A bronquite ocorre apenas em crianças com colestase e o mecanismo exacto é desconhecido. Para além das alterações cosméticas, existem normalmente poucos outros efeitos adversos e não há motivo de preocupação. A bronquite diminuirá gradualmente assim que a fototerapia for interrompida.
30. o que é a terapia de troca de sangue?
Nos doentes com indicação de troca de sangue, os glóbulos vermelhos e o plasma de outra pessoa (que devem ser combinados com o sangue da criança) são utilizados para substituir quase todos os glóbulos vermelhos e o plasma da própria criança, com o objectivo de
(1) reduzir a hemólise substituindo anticorpos e eritrócitos sensibilizados de forma atempada.
(2) baixar a concentração de bilirrubina no soro para prevenir o desenvolvimento da encefalopatia de bilirrubina
(3) Para corrigir a anemia e prevenir a insuficiência cardíaca.
31.When é necessária a troca de sangue?
A troca de sangue é o tratamento mais rápido para a hiperbilirrubinemia. As indicações para a troca de sangue são as seguintes.
(1) Hemólise severa definida com HB <110 g/L com edema, hepatomegalia, insuficiência cardíaca, etc.
(2) Aqueles cujos valores de bilirrubina sérica no exame neonatal satisfazem os critérios para a troca de sangue e que tiveram maus resultados de fototerapia; (este critério varia com a idade e peso da criança e precisa de ser analisado caso a caso).
(3) A troca de sangue é recomendada para pacientes que já têm sintomas de encefalopatia bilirrubínica aguda, independentemente de o valor da bilirrubina exceder os critérios.
32. a troca de sangue é uma solução permanente e é necessário algum outro tratamento?
Não é o caso de a criança não precisar de se preocupar com o sangue após a troca de sangue, mas os seguintes aspectos precisam de ser tratados após a troca de sangue.
(1) Algumas crianças podem experimentar um ressalto na bilirrubina 2-4 horas após a troca de sangue, pelo que a fototerapia deve ser continuada e a TSB (bilirrubina total) deve ser monitorizada a cada 4 horas.
(2) Antibióticos profilácticos para prevenir a infecção durante 3 dias após o procedimento.
(3) Monitorizar electrólitos, gases sanguíneos e glicose no sangue para corrigir quaisquer anomalias.
(4) Se, após a troca de sangue, o valor da bilirrubina sérica ainda não atingir o índice de troca de sangue, é necessária uma segunda troca de sangue.
33.What são os medicamentos clínicos comuns usados para tratar a icterícia?
(1) Indutores enzimáticos: normalmente utilizado é o fenobarbital, que aumenta a capacidade dos hepatócitos para processar bilirrubina não conjugada.
(2) Albumina: utilizada principalmente para ligar bilirrubina livre e prevenir o desenvolvimento da encefalopatia de bilirrubina.
(3) Imunoglobulina intravenosa: utilizada principalmente em doentes com hemólise para bloquear o processo de hemólise.
34 Porque é que as crianças com icterícia não devem ser vacinadas?
Porque a presença de icterícia na própria criança indica que esta se encontra num estado anormal e fraco; neste momento, a vacinação pode ser infectada pela vacinação, pelo que deve ser evitada o mais possível.
Para crianças com icterícia que não tenham sido identificadas como tendo um factor adverso definido, é aconselhável esperar até que a icterícia tenha diminuído antes de administrar a vacinação; atrasar a vacinação não afectará a eficácia da vacina.