A descompressão microvascular para a neuralgia do trigémeo envolve a aplicação de técnicas microcirúrgicas para remover o vaso sanguíneo que comprime o nervo e colocar um material descompressivo entre o nervo e o vaso para conseguir o desaparecimento da dor facial após a cirurgia. Este procedimento descompressivo não corta o nervo, preservando a integridade e a função fisiológica do nervo trigémeo e preservando a sensação facial após a cirurgia. Por conseguinte, diz-se que é um método de tratamento mais desejável para remover a causa da doença e é amplamente utilizado na China e no estrangeiro. O objectivo deste trabalho é introduzir a experiência da cirurgia de descompressão através do tratamento cirúrgico de 1014 casos de neuralgia do trigémeo com boa eficácia, e ainda exagerar a suspeita de bajulação, e introduzir apenas algumas questões propostas para discussão. Lv Fulin, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Geral da Região Militar de Jinan
Dados clínicos
1, entre 1014 casos, 527 homens, 487 mulheres; idade, 26-82 anos; duração da doença 0,5-32 anos; lado da dor, 504 à direita, 439 à esquerda; site, 75 casos de Ⅰ ramo, 166 casos de Ⅱ ramo, 150 casos de Ⅲ ramo, 84 casos de Ⅰ-_Ⅱ ramo, 358 casos de Ⅱ-Ⅲ ramo, 99 casos de Ⅰ-Ⅲ, 82 casos de sexo bilateral.
2, Método cirúrgico: Foi feita uma pequena incisão craniana atrás do processo mastóide, e os vasos que comprimem a área de entrada do nervo trigémeo foram encontrados na área paramédica, os quais foram separados, preenchidos com septo e isolados para descompressão.
3, Resultados intra-operatórios, tais como os vasos indicados que comprimem a zona de entrada do nervo trigémeo
Navio
Número de navios
Tipo de compressão da embarcação
contacto
compressão
Encapsulamento adesivo
penetração
Artéria cerebelar superior
767 (75.64)
281
244
234
4
Artéria cerebelar inferior anterior
76 (7.50)
30
26
20
Artéria basilar
12 (1.18%)
10
2
Malformações arterio-venenosas
112 (11.05%)
40
37
35
Artéria cerebelar inferior póstero-superior
10 (0.99%))
9
3
Veia
37 (3.65%)
21
16
4, Resultado pós-operatório, dos 1014 casos, 979 casos (96,55) tiveram alívio da dor no mesmo dia após a cirurgia, 5 casos com perda auditiva, 6 casos com sintomas cerebelares, 11 casos com recidiva, e 13 casos com fraqueza muscular facial, grau ligeiro do nervo craniano do grupo baixo e fuga nocturna cerebrospinal.
Discussão
1. selecção de indicações
(1) Aqueles cujo efeito analgésico da medicação a longo prazo diminuiu ou desapareceu, ou aqueles que têm efeitos secundários ou reacções alérgicas à medicação e não podem aderir à medicação e estão dispostos a receber tratamento cirúrgico.
(2) Aqueles que recaíram com o encerramento do ramo periférico alcoólico, avulsão ou tratamento de radiofrequência do gânglio semilunar.
(3) Aqueles com dor de ramo I ou dor de ramo I, II ou III, ou aqueles com neuralgia bilateral do trigémeo que tenham sido operados numa fase ou em fases por este método.
(4) Neuralgia do trigémeo com contracções do músculo facial (chamadas contracções dolorosas). Especialmente em pacientes jovens.
(5) Os pacientes que não têm perturbações graves dos órgãos sistémicos, têm menos de 70 anos de idade e estão dispostos a submeter-se a cirurgia; para pacientes com mais de 70 anos de idade que estão em bom estado geral, a cirurgia também deve ser considerada activa e cuidadosamente.
2. posição de descompressão: a posição da cabeça é lateral, com o lado afectado para cima, a cabeça e o pescoço sobre o topo do leito cirúrgico, a cabeça e o rosto rodados num ângulo de 100 para o lado saudável, a linha mediana da cabeça (linha sagital) é paralela ao leito, de modo que a cabeça é inclinada para a frente, o queixo é a cerca de dois dedos do esterno, o ombro é fixado com uma ligadura puxada para a anca, de modo que o ângulo entre a cabeça, pescoço e ombro é superior a 900 ângulos, e a armação da cabeça é fixa, esta posição da cabeça expõe as raízes nervosas e também proporciona o máximo espaço para facilitar Esta posição da cabeça expõe as raízes nervosas e também proporciona o máximo espaço para facilitar a cirurgia (Fig. 1, a,b).
3. concepção da incisão: O princípio da concepção da incisão é fazer uma incisão ligeiramente mais curta para uma cabeça e pescoço longos e finos e uma incisão ligeiramente mais longa para uma cabeça e pescoço curtos e grossos, e colocar o ângulo num ângulo oblíquo para baixo (Fig. 2,a,b). Antes de conceber a incisão, são identificados marcos occipitais ósseos tais como o processo mastóide, a crista occipital externa, as linhas superior e inferior do colarinho e o sulco bicipital. Normalmente a intersecção da linha do colarinho inferior com o sulco bicipital é o ponto onde o seio transverso se une ao seio sigmóide. Há dois tipos de incisão: (i) uma incisão oblíqua para o tipo cefalocervical curto, dois dedos acima do processo mastoide afectado, para baixo em direcção à linha média, e uma incisão num ângulo de 200 a 30 0. A incisão transversal é utilizada para o tipo cabeça e pescoço longos e finos, onde os dois dedos transversais da mastoide afectada são cortados paralelamente à linha média. O comprimento da incisão é de 3-5 cm.
4. janela óssea: Existem dois tipos de janelas ósseas, uma é triangular e a outra é circular. O local de perfuração deve ser escolhido de baixo ou abaixo dos vasos de condução posterior do processo mastóide, e o furo é normalmente feito para ampliar a janela óssea por ≥ ou Ì 2 cm. A parte apical da janela óssea está na ligação, e a margem do seio da dura-máter é atingida de ambos os lados.
5, incisão dural: a incisão dural pode ser dividida em filas triangulares ou “risco” ou tipo flap 3 tipos de incisão. Incisão triangular, o ângulo superior aponta para a ligação, a dura-máter é virada para a base e fixada.
6.Exploration da área paramediana: Esta área é a área entre a área paramediana e a encosta, que contém principalmente o nervo trigémeo, artérias e veias. A abordagem é utilizar uma abordagem cerebelar superior lateral, puxando o cerebelo posterior à linha mediana, libertando o líquido cefalorraquidiano, e vendo a veia rochosa e o nervo facial para o proteger. As raízes sensoriais do trigémeo são vistas à entrada da veia rochosa, 0,5 cm abaixo da frente, e os vasos anómalos circundantes na área de entrada do nervo (no pontocerebelo) são localizados, a sua relação com o nervo é determinada e encenada. Nota 3 pontos na operação: ① a função da placa de pressão cerebral não é apenas comprimir o cerebelo em direcção à linha média, a outra é descarregar lentamente o cerebelo à noite; ② libertar a placa de pressão cerebral ou o retractor no momento certo para reduzir a compressão ou a lesão de tracção do cerebelo ou nervo; ③ não tratar ou danificar a veia rochosa e os seus ramos, ainda que bloqueando quando a linha de visão necessita de ser tratada, cortá-la duas ou mais vezes com electrocoagulação bipolar para alargar o campo operatório.
7, a relação entre o nervo trigémeo e os vasos sanguíneos: o nervo trigémeo na zona é principalmente a artéria cerebelar superior, a artéria cerebelar anterior inferior, a artéria vertebral e as suas veias e ramos. A relação entre os dois é sob a forma de cruzes, cruzes oblíquas, alguns envoltórios e torções e penetrações. A fim de expressar as características patológicas e anatómicas básicas da compressão vascular pulsátil e circunferencial do nervo, pode ser dividida em quatro tipos: contacto, compressão, cerco coesivo, e infiltração. Os critérios para a tipagem: (1) tipo de contacto, em que o vaso está em contacto com o nervo mas não o comprime; (2) tipo de compressão, em que o vaso comprime a raiz do nervo e existem vestígios côncavos de compressão; (3) tipo de aderência, em que o vaso e o nervo são circundados por uma banda adesiva e o nervo é deslocado e deformado; e (4) tipo de penetração, em que o vaso penetra e comprime o nervo. O objectivo de conhecer a tipologia é facilitar a tomada de decisões cirúrgicas. A gestão está dividida em diferentes categorias. Para o tipo de contacto ou compressão, pode ser colocada uma pequena almofada de algodão sobre a artéria ou parede da veia para a separar e afastar nitidamente; para a artéria ou veia mais pequena, a veia pode ser cortada electricamente, deixando a artéria intacta; para o tipo de aderência encapsulada, as aderências devem ser separadas e cortadas nitidamente; para o tipo de penetração, deve ser feita uma incisão longitudinal ao longo do longo eixo do nervo, e o feixe nervoso deve ser cortado, empurrando o vaso penetrante para o lado da cortina, afastando-o da área de entrada do nervo. Pontos a salientar no tratamento vascular: ① o electrocautério é estritamente proibido para artérias independentemente da espessura e tamanho, e clips de prata devem ser fixados para prevenir a isquemia do tronco cerebral; ② as veias mais espessas devem ser preservadas tanto quanto possível para manter o retorno do sangue do tronco cerebral a fluir suavemente; ③ a compressão vascular de múltiplos ramos não deve ser perdida, e apenas um deles deve ser tratado, que pode ainda ter episódios dolorosos após a cirurgia.
8. descompressão nervosa: A descompressão nervosa refere-se à descompressão da área de entrada do nervo trigémeo. Existem dois tipos de descompressão: isolada ou circunferencial. A descompressão do nervo refere-se à remoção dos vasos sanguíneos que comprimem o nervo, e à colocação de material descompressivo no espaço neurovascular e ao envolvimento do nervo para a sua fixação. O nervo deixa então de estar sujeito a estimulação vascular pulsátil e a dor pode ser interrompida após o procedimento. O material de descompressão (menos o chamado septo), que é actualmente de uso comum, é uma folha de poliéster e um bloco de feltro de algodão Teffron. Se a folha de poliéster for autoclavada, é cortada em blocos rectangulares de 0,5 x 1,0 cm2 e aplicada. Cuidar para que o material de descompressão não seja dobrado, apertado frouxamente e firmemente fixado.
9. encerramento craniano: O encerramento craniano é tão importante como a craniotomia, excepto para hemostasia de rotina, irrigação, reposicionamento cerebelar, sutura e desinfecção. Pontos a salientar: ① a dura-máter deve ser suturada firmemente para garantir que não haja fugas de líquido cefalorraquidiano; ② como a superfície do sulco interósseo da diástase carece de cobertura dos músculos do colarinho, suturar estritamente de acordo com os níveis anatómicos, ou seja, músculos occipitais, musculatura, membrana capitelar Jian e 4 camadas do couro cabeludo, certificar-se de suturar a membrana do tendão capitelar para cobrir todo o comprimento da incisão. (iii) O crânio defeituoso é reparado e fixado com uma placa de titânio de malha metálica.
10. monitorização do potencial evocado do tronco cerebral: O potencial evocado do tronco cerebral pode ser detectado atempadamente, e as alterações do potencial evocado causadas por puxar ou comprimir o cerebelo e os nervos cranianos podem ser restaurados ao intervalo normal depois de ajustar o retractor ou parar a operação cirúrgica durante um período de tempo, e depois operados. Isto porque a tracção ou compressão a longo prazo pode causar danos irreversíveis nos nervos, tais como a deficiência sensorial auditiva e facial. Portanto, a monitorização dos potenciais evocados do tronco cerebral é uma ferramenta indispensável para reduzir ou evitar complicações cirúrgicas.
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