A imagem ponderada por difusão (DWI) e a espetroscopia por ressonância magnética (MRS) são os exames de RM funcional mais utilizados no diagnóstico clínico por imagem, tendo sido amplamente utilizados no sistema nervoso central há apenas alguns anos. A aplicação da DWI e da MRS no diagnóstico diferencial de doenças craniocerebrais é discutida para referência dos profissionais de imagiologia. 1. diferenciação de gliomas benignos e malignos Como as células gliais anormais em proliferação destroem os neurónios normais, as manifestações típicas da MRS nos gliomas são uma diminuição significativa da NAA, uma diminuição moderada ou significativa da Cr e um aumento significativo da Cho. A sensibilidade, especificidade e exatidão da MRS na identificação de gliomas benignos e malignos são de 100%, 86% e 96%, respetivamente. Os rácios Cho/NAA e Cho/Cr são habitualmente utilizados para o diagnóstico diferencial de gliomas benignos e malignos. O rácio Cho/NAA é mais indicativo da malignidade do tumor. Quanto mais maligno for um glioma, mais elevado será o rácio Cho/NAA. A onda Lac está também intimamente relacionada com a classificação dos gliomas, com os glioblastomas a apresentarem frequentemente ondas de lactato mais pronunciadas. As ondas MI podem também fornecer informações importantes para a classificação dos gliomas, com os gliomas benignos a apresentarem um MI/Cr maior do que os gliomas malignos. A DWI também pode fornecer informações importantes para a determinação de gliomas benignos e malignos. Os valores de ADC dos gliomas benignos são significativamente mais elevados do que os dos gliomas malignos e dos glioblastomas. O valor de ADC do glioma benigno foi, em média, de 1,52×10-3mm2/s, enquanto o do glioma maligno e do glioblastoma foi, em média, de 1,23×10-3mm2/s, o que pode estar relacionado com a elevada densidade celular na parte parenquimatosa do glioma maligno. 2. características de desempenho de MRS e DWI de meningioma Meningioma e tumor da bainha do nervo são tumores extracerebrais. tumores extracerebrais não contêm neurônios, então NAA e Cr não são detectados em MRS. Quando NAA e Cr aparecem, pode haver duas situações, uma é tumores extracerebrais infiltrando o tecido cerebral, e a outra é que a área de interesse da espetroscopia de onda excede a faixa do tumor e contém parte do tecido cerebral, que deve ser observada na aplicação clínica. Os meningiomas com ondas Cho e alanina comuns marcadamente elevadas (1,2 a 1,4 ppm) são característicos dos meningiomas e podem fornecer um importante diagnóstico diferencial entre gliomas e meningiomas que são indistinguíveis na convexidade hemisférica, e são importantes no diagnóstico definitivo de meningiomas atípicos nos ventrículos laterais. No entanto, não tem qualquer significado na diferenciação entre meningiomas na região da sela e tumores hipofisários, uma vez que a presença de ondas de alanina também é observada em tumores hipofisários. A MRS tem pouca importância na diferenciação de meningiomas benignos e malignos, enquanto a DWI pode fornecer informações úteis. Os meningiomas malignos ou atípicos apresentam um sinal elevado na DWI e um sinal baixo na ADC, com valores de ADC inferiores aos do parênquima cerebral, variando entre 0,45 e 0,69 x 10-3 mm2/s, com uma média de 0,52 x 10-3 mm2/s. Os meningiomas benignos tendem a apresentar valores de ADC ligeiramente superiores ou superiores aos do parênquima cerebral A maioria dos meningiomas benignos apresenta isosinal nos mapas DWI e ADC ou sinal elevado nos mapas ADC. Os baixos valores de ADC nos meningiomas malignos ou atípicos podem dever-se ao maior rácio núcleo/polpa das células tumorais e ao elevado teor de proteínas intracelulares, que limita a difusão das moléculas de água, ou ao baixo teor de água das células tumorais e ao pequeno espaço extracelular, que reduz a difusão das moléculas de água. A diferença entre glioma benigno e encefalite viral é muitas vezes difícil de distinguir entre encefalite viral e glioma benigno com efeitos de ocupação no lobo temporal e manifestações clínicas atípicas. A sensibilidade e a especificidade do diagnóstico de tumores cerebrais são de 96% e 70%, respetivamente, quando a relação Cho/Cr é superior a 2. A sensibilidade diminui para 90%, mas a especificidade aumenta para 86% quando a relação Cho/Cr é superior a 2,5. No entanto, deve notar-se que o desempenho espetral das ondas de alguns gliomas benignos pode assemelhar-se ao parênquima cerebral normal com uma relação Cho/Cr não superior a 2. Por conseguinte, o diagnóstico deve ser integrado com o desempenho clínico e convencional da RM, devendo ser efectuada uma observação de acompanhamento quando necessário. 4) Diferenciação da necrose tumoral e do abcesso cerebral Os gliomas malignos e as metástases cerebrais aparecem frequentemente como necrose com realce circunferencial nos exames de realce, sendo difícil diferenciá-los dos abcessos cerebrais, independentemente de serem únicos ou múltiplos. A necrose tumoral tem baixo sinal na DWI e alto sinal nos mapas de ADC, com valores de ADC próximos ou ligeiramente superiores aos do líquido cefalorraquidiano, enquanto os abcessos cerebrais têm alto sinal na DWI e baixo sinal nos mapas de ADC, com valores de ADC significativamente inferiores aos do parênquima cerebral normal. Os valores de ADC dos abcessos cerebrais variaram de 0,58 a 0,7×10-3mm2/s, com uma média de 0,63×10-3mm2/s. Os valores de ADC das áreas de necrose tumoral variaram de 2,20 a 3,20×10-3mm2/s, com uma média de 2,70×10 -O abcesso contém acetato, succinato e alguns aminoácidos característicos, como a alanina e a leucina, e a presença destes aminoácidos característicos pode confirmar o diagnóstico de abcesso. 5) A diferença entre glioma maligno primário e metástases A ausência de NAA e Cr na ERM sugere metástases. Se a Cho estiver aumentada na área à volta do tumor, isso indica um crescimento infiltrativo à volta do tumor de um glioma maligno primário. A DWI pode fornecer informações úteis para diferenciar os dois com base no valor ADC da área de edema peritumoral. A presença de mais células tumorais na área de edema peritumoral do glioma maligno pode resultar num valor ADC próximo do parênquima tumoral, ao passo que o edema peritumoral do tumor metastático é vascular e o valor ADC é significativamente mais elevado do que o do glioma maligno. 6. Todas as ondas de radionecrose desaparecem e não há Cho. 7. Diferenciação entre linfoma e glioblastoma Quando o linfoma ocorre no corpo caloso, precisa de ser diferenciado do glioblastoma, e a presença de Lip óbvio no parênquima do tumor sugere que pode ser linfoma. Os valores de ADC também diferem entre o linfoma e o glioblastoma, tendo o linfoma um valor de ADC mais baixo do que o glioblastoma devido a um rácio nuclear/plasmático significativamente mais elevado do que o do glioma, com um valor médio de ADC de 1,15 x 10-3mm2/s para o linfoma, em comparação com um valor médio de ADC de 1,23 x 10 -Diferenciação do tetraloblastoma e do meningioma ventricular Tanto o tetraloblastoma como o meningioma ventricular ocorrem em crianças e têm apresentações semelhantes na TC e na RM convencional, o que torna a diferenciação frequentemente difícil. O meduloblastoma é altamente maligno, com uma apresentação de MRS semelhante à do glioblastoma, frequentemente com um rácio Cho/NAA de 5 ou mais, enquanto o meningioma ventricular é maioritariamente benigno, com um rácio Cho/NAA entre 2 e 4, embora o meningioma ventricular mesenquimal também possa ser superior a 4. As células do meduloblastoma são densas, com um pequeno espaço extracelular, e as células tumorais têm um grande rácio nuclear/plasmático com uma difusão marcadamente restrita Os valores de ADC são significativamente mais baixos do que os dos meningiomas ventriculares. A diferença entre o meningioma paraneoplásico e o hemangioma cavernoso é que o meningioma paraneoplásico é comum, e o meningioma paraneoplásico é também o local mais comum para o hemangioma cavernoso extracerebral, sendo ambos isointensos ou ligeiramente hiperintensos na TC. O meningioma mostra Cho acentuadamente elevada sem NAA e Cr, enquanto o hemangioma espongiforme mostra Cho, Cr e NAA ausentes. Os grandes enfartes cerebelares causados pela obstrução do tronco principal da artéria de fornecimento de sangue ao cerebelo apresentam frequentemente efeitos ocupacionais significativos, mais frequentemente nos enfartes da artéria cerebelosa posterior inferior, mas também nos enfartes da artéria cerebelosa superior e nos enfartes da artéria cerebelosa anterior inferior, que devem ser distinguidos dos tumores cerebelares, uma vez que os enfartes cerebelares ocorrem principalmente nos idosos e os tumores cerebelares nos idosos são mais frequentemente metástases, que podem ser bilaterais e múltiplas. No caso de metástases com necrose significativa, os exames com contraste mostram um realce circunferencial, o que é completamente diferente dos enfartes cerebelares, que mostram um realce giral nos exames com contraste. No entanto, pode ser difícil diferenciar as metástases cerebelares sem necrose significativa dos enfartes cerebelares num exame de RM de rotina. Na fase aguda do enfarte cerebelar, a DWI mostra um hipersinal significativo e um valor ADC marcadamente reduzido, enquanto a DWI de uma metástase cerebelar substancial está próxima do isossinal e o valor ADC está próximo do parênquima cerebral normal. A manifestação mais caraterística da MRS do enfarte cerebelar é a presença de Lac significativo, que é nitidamente diferente do das metástases cerebelares substanciais. 11. Diferenciação entre gliomas múltiplos e massas desmielinizantes Os gliomas múltiplos e as massas desmielinizantes estão ambos localizados na substância branca do cérebro, são múltiplos, ambos podem ter efeitos de ocupação, ambos podem ser realçados em exames de realce e a diferenciação é muitas vezes difícil no exame de RM convencional. A ERM do glioma mostra uma Cho elevada e uma relação Cho/Cr superior a 2, ao passo que as lesões desmielinizantes não apresentam Cho elevada e uma relação Cho/Cr inferior a 2. 12. Diferenciação dos quistos epidermóides dos quistos neuroepiteliais e dos quistos aracnóides Tanto os quistos epidermóides como os quistos aracnóides podem ocorrer na zona da sela, no corno pontocerebeloso, na região pineal e nos ventrículos, e ambos podem apresentar densidade e sinal do líquido cefalorraquidiano. Podem ser difíceis de distinguir na RM de rotina. Os quistos epidermóides que ocorrem nos ventrículos laterais e nas fissuras são semelhantes aos quistos neuroepiteliais e a DWI é um método eficaz de diferenciação, com os quistos epidermóides a apresentarem um sinal elevado na DWI e os quistos aracnóides e os quistos neuroepiteliais a apresentarem um sinal baixo na DWI. 13. Diferenciação das lesões da substância branca As imagens ponderadas em difusão e em T2 mostram um sinal elevado e valores reduzidos de ADC nas lesões da substância branca, incluindo: isquémia cerebral recuperável, enfarte cerebral agudo e sub-agudo, esclerose múltipla, doença de Wallerian, doença de Jakob-Creutzfeldt, leucoencefalopatia espongiforme, mielinólise central do cérebro instável e fenilcetonúria. As lesões da substância branca com elevado sinal nas imagens ponderadas em difusão e em T2 e valores normais ou elevados de ADC incluem a esclerose lateral amiotrófica, a encefalomielite disseminada aguda, a esclerose múltipla e a leucoencefalopatia multifocal progressiva. A espongiformidade é devida à acumulação de NAA no cérebro e pode ser diagnosticada clinicamente com base na elevação do NAA no sangue e na urina, com espectros de protões de hidrogénio que mostram ondas de NAA marcadamente elevadas. A fenilcetonúria é observada como uma onda metabólica anormal a 7,3 ppm na espetroscopia de ondas curtas TE. A leucodistrofia cerebral heterozigótica mostra ondas MI elevadas na espetroscopia de protões de hidrogénio. Em conclusão, a DWI e a MRS podem fornecer informações diagnósticas diferenciais importantes no diagnóstico diferencial de muitas doenças cranianas, mas a aplicação clínica ainda requer uma análise abrangente em conjunto com os achados convencionais de TC e RM.