Recentemente, foi publicada na revista Stroke a última edição das directrizes da AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) para a prevenção primária do AVC, com o objetivo de fornecer recomendações amplas e oportunas, baseadas em provas, para uma prevenção eficaz do primeiro AVC. Nos Estados Unidos, cerca de 795.000 pessoas sofrem um AVC todos os anos, das quais aproximadamente 610.000 sofrem um primeiro AVC. O AVC é atualmente a quarta principal causa de morte nos Estados Unidos. A nível mundial, nos últimos 40 anos, a incidência de AVC diminuiu 42% nos países de rendimento elevado, mas aumentou mais de 100% nos países de rendimento baixo e médio. Atualmente, a incidência de AVC nos países de baixo e médio rendimento excede largamente a dos países desenvolvidos. Além disso, o AVC é uma das principais causas de incapacidade funcional, que não só altera a vida do doente, como também afecta a vida dos familiares e dos prestadores de cuidados. Embora os doentes com AVC isquémico agudo possam ser tratados com terapia de reperfusão e outras terapias, a prevenção eficaz é a melhor forma de reduzir o peso do AVC. Dado que mais de 76% dos AVC são primeiros episódios, é evidente que a prevenção primária do AVC é particularmente importante. Por conseguinte, este artigo resume os factores de risco de AVC bem estabelecidos, bem como os recentemente identificados, e apresenta recomendações baseadas na evidência. I. Avaliação do risco de primeiro AVC (recomendações) A utilização de ferramentas de avaliação do risco de AVC (por exemplo, a Calculadora de Risco CV da AHA/ACC) justifica-se porque ajuda a identificar os doentes que podem beneficiar de intervenções terapêuticas e os que não podem ser tratados com um único fator de risco. Estas ferramentas de cálculo podem alertar os médicos para possíveis riscos nos doentes, mas as decisões de tratamento têm de ser tomadas tendo em conta o risco global do doente. (Recomendação da Classe IIa; Nível de Evidência B) II. Recomendações para factores de risco não interventivos (idade, sexo, baixo peso à nascença, raça, factores genéticos) 1. perguntar sobre a história familiar pode ajudar a identificar os doentes com risco aumentado de AVC; (Recomendação da Classe IIa; Nível de Evidência A) 2. podem ser consideradas recomendações para aconselhamento genético para doentes com AVC de etiologia genética rara; (Recomendação da Classe IIb; Nível de Evidência C) 3. A terapêutica de substituição enzimática pode ser considerada para a doença de Fabry, mas não se demonstrou que reduza o risco de AVC e a sua eficácia é desconhecida; (Recomendação de Classe IIb; Nível de Evidência C) 4. O rastreio não invasivo de aneurismas intracranianos não rotos é razoável em doentes com mais de 2 familiares de primeiro grau com hemorragia subaracnoideia (HSA) ou aneurisma intracraniano (Recomendação de Classe IIb; Nível de Evidência C) 5, O rastreio não invasivo de aneurismas intracranianos não rotos deve ser considerado em doentes com AKDPD que tenham mais de 1 familiar com doença renal policística autossómica dominante (AKDPD) com HSA, ou em doentes com AKDPD que tenham mais de 1 familiar com AKDPD com um aneurisma intracraniano; (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência C) 6. O rastreio não invasivo de aneurismas intracranianos não rotos pode ser considerado em doentes com displasia fibromuscular do pescoço O rastreio não invasivo de aneurismas intracranianos não rotos não é recomendado em doentes com menos de 1 familiar com HSA ou aneurismas intracranianos; (Recomendação de Classe IIb; Nível de Evidência C) 7. A dosagem farmacológica de antagonistas da vitamina K deve ser considerada quando se inicia a terapêutica; (Recomendação de Classe IIb; Nível de Evidência C) 8. O rastreio não invasivo de aneurismas intracranianos não rotos não é recomendado em doentes com menos de 1 familiar com HSA ou aneurismas intracranianos; (Recomendação de Classe III; Nível de Evidência C) 9, O rastreio não invasivo de aneurismas intracranianos não rotos não é recomendado em doentes com doença renal policística autossómica dominante ou portadores da mutação Ehlers-Danlos tipo IV; (Recomendação de Classe III; Nível de Evidência C) 10. O rastreio genético não é recomendado em populações de rotina para a prevenção do primeiro AVC; (Recomendação de Classe III; Nível de Evidência C) 11. Quando se considera a terapêutica com estatinas (Recomendação de Classe III; Nível de Evidência C) III. Factores de risco bem documentados sobre os quais se pode intervir (recomendações) (i) Falta de atividade física: 1. A atividade física é recomendada, uma vez que está associada a um risco reduzido de AVC; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência B) 2. Os adultos saudáveis devem praticar, no mínimo, 3 a 4 vezes por semana, cada sessão com uma duração mínima de 40 minutos de Exercício aeróbico de intensidade moderada/alta; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência B) (ii) Dislipidemia: 1. As “ACC/AHA Guidelines for the Control of Blood Cholesterol to Reduce the Risk of Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) in Adults” de 2013 mencionam que, para além das modificações do estilo de vida, a Hepatite B e C (HB) também está associada a uma redução do risco de eventos cardiovasculares em doentes com um risco de 10 anos de eventos cardiovasculares. Para além das modificações do estilo de vida, os inibidores da HMG coenzima A redutase (estatinas) são recomendados para a prevenção primária do AVC isquémico; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência A) 2. A terapêutica com niacina pode ser considerada em doentes com colesterol HDL baixo ou lipoproteína (a) elevada, mas a sua eficácia na prevenção do AVC isquémico nestes doentes não é clara. A niacina pode aumentar o risco de miopatia e deve ser utilizada com precaução; (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência B) 3. Os derivados do ácido fíbrico podem ser considerados para o tratamento de doentes com hipertrigliceridemia, mas a sua eficácia na prevenção do AVC isquémico ainda não é clara; (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência C) 4. Podem ser consideradas outras terapias hipolipemiantes para além das estatinas, tais como os derivados do ácido fíbrico, os sequestrantes de ácidos biliares, a niacina e a ezetimiba. Podem ser consideradas para os doentes que não toleram a estatina, mas a sua eficácia na prevenção do AVC não foi confirmada; (Recomendação de Classe IIb; Nível de Evidência, Grau C) (C) Dieta e Nutrição: 1. Tal como mencionado nas Directrizes Dietéticas dos EUA, a ingestão de sódio deve ser reduzida e a ingestão de potássio deve ser aumentada para baixar a pressão arterial (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência, Grau A). 2. Recomenda-se a dieta DASH (enfatizando a ingestão de frutas, vegetais e produtos lácteos com baixo teor de gordura, e reduzindo os ácidos gordos saturados) para reduzir a pressão arterial; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência A) 3. Uma dieta rica em frutas e vegetais é benéfica (aumentando a ingestão de potássio) e tem o potencial de reduzir o risco de AVC; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência B) 4. Uma dieta mediterrânica, que é rica em frutos secos, tem o potencial de reduzir o risco de AVC; (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência B) (D) Pressão arterial elevada: 1. Rastreio de rotina da pressão arterial e tratamento adequado dos doentes hipertensos através de alterações do estilo de vida, medicação, etc.; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência A) 2. Para os doentes com pré-hipertensão (pressão arterial sistólica 120-139 mmHg/pressão arterial diastólica 80-89 mmHg), recomenda-se o rastreio anual da hipertensão e a promoção de estilos de vida saudáveis; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência A) 3, Os doentes com hipertensão arterial necessitam de tratamento anti-hipertensivo, devendo a pressão arterial alvo ser inferior a 140/90 mmHg; (Classe I; Nível de Evidência A) 4. O sucesso do tratamento anti-hipertensivo é mais importante do que outros factores na redução do risco de AVC, devendo o tratamento ser individualizado; (Classe I; Nível de Evidência A) 5. Recomenda-se a realização da auto-medição e auto-monitorização da pressão arterial, de forma a melhorar o controlo da pressão arterial; (Classe I; Nível de Evidência B) 6. (E) Obesidade e distribuição da gordura: 1. Para os indivíduos com excesso de peso (IMC: 25-29kg/m2) e obesos (IMC>30kmg/m2), recomenda-se a redução do peso corporal de forma a diminuir a pressão arterial; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência A) 2. Para os indivíduos com excesso de peso e obesos, recomenda-se a redução do peso corporal de forma a diminuir o risco de acidente vascular cerebral; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência B) (vi) Diabetes: 1. Para os doentes com diabetes tipo 1 e tipo 2, recomenda-se que a pressão arterial seja controlada de modo a ser consistente com os objectivos da Declaração da AHA/ACC/CDC sobre a Gestão da Pressão Arterial Elevada, ou seja, <140/90 mmHg; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência, Grau A). 2. Para os doentes com diabetes, especialmente os que apresentam outros riscos, recomenda-se a utilização de terapêutica com estatinas para reduzir o risco do primeiro AVC; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência, Grau A). 3. (Classe I; Nível de Evidência A) 3. Para doentes diabéticos com factores de risco cardiovascular baixos a 10 anos, o efeito da aspirina na prevenção do primeiro AVC é desconhecido (Classe IIb; Nível de Evidência B) 4. Em doentes diabéticos tratados com estatinas, a utilização de uma combinação de fibratos não tem efeito benéfico na redução do risco de AVC; (Classe III; Nível de Evidência B) (vii) Tabagismo: 1. Recomenda-se a utilização de uma combinação de niacina, amfepramona ou vareniclina em doentes com diabetes mellitus, especialmente aqueles com outros riscos; (Classe I; Nível de Evidência B) (Classe I; Nível de Evidência A) 2. Os doentes sem história de tabagismo são aconselhados a não fumar devido à correlação entre tabagismo e AVC isquémico e hemorragia subaracnoideia com base em estudos epidemiológicos; (Classe I; Nível de Evidência B) 3. A cessação do tabagismo a nível comunitário ou estatal é razoável para reduzir o risco de AVC e de enfartes; (Classe II; Nível de Evidência B) 4. Os doentes com FA valvular com uma pontuação CHA2DS2-VASc ≥2 têm maior risco de AVC e menor risco de complicações hemorrágicas; recomenda-se a anticoagulação a longo prazo com varfarina oral, com um INR alvo de 2,0-3,0; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência B). Em doentes com FA não valvular com um score CHA2DS2-VASc ≥2 e com baixo risco de desenvolver complicações hemorrágicas, recomenda-se a terapêutica anticoagulante oral (recomendação de Classe I). As opções incluem varfarina (INR: 2,0-3,0) (Nível de Evidência A), dabigatranato (Nível de Evidência B), apixabano (Nível de Evidência B) e rivaroxabano (Nível de Evidência B). Individualizar a escolha dos fármacos antitrombóticos com base nos factores de risco do doente (especialmente os que apresentam risco de hemorragia intracraniana), custo, tolerabilidade, preferência do doente, potenciais interacções medicamentosas, etc. 3, Em contextos de cuidados primários, o rastreio da FA deve ser efectuado de forma proactiva em doentes com mais de 65 anos de idade, e a medição do pulso e os electrocardiogramas subsequentes podem desempenhar um papel importante; (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência B) 4, Em doentes com FA não valvular que tenham uma pontuação CHA2DS2-VASc de 0, é razoável ignorar a terapêutica antitrombótica; (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência B) 5, Em doentes com uma pontuação CHA2DS2 os doentes com FA não valvular com uma pontuação VASc de 1 têm um risco baixo de desenvolver complicações hemorrágicas, podendo ser considerada a terapêutica com anticoagulação ou aspirina (recomendação Classe IIb; Nível de Evidência C). Além disso, a escolha dos fármacos antitrombóticos deve ser individualizada de acordo com os factores de risco do doente (especialmente em doentes com hemorragia intracraniana), o custo, a tolerabilidade, a preferência do doente e as potenciais interacções medicamentosas. 6, Para doentes com FA de alto risco que não são adequados para anticoagulação, pode ser considerada a oclusão auricular esquerda; (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência B) (ix) Outros problemas cardíacos: 1, Para doentes com estenose mitral com um evento embólico, recomenda-se a anticoagulação; (Recomendação Classe I; Nível de Evidência B) 2, Para doentes com estenose mitral e trombo auricular esquerdo, recomenda-se a anticoagulação; (Recomendação Classe I; Nível de Evidência B) 2, Para doentes com estenose mitral e trombose auricular esquerda, recomenda-se a anticoagulação; (Recomendação Classe I; Nível de Evidência B) 3, Para doentes com estenose mitral e trombo auricular esquerdo, recomenda-se a anticoagulação; (Recomendação Classe I. A varfarina (INR alvo: 2,0-3,0), bem como aspirina em baixa dose, é recomendada para pacientes com substituição da válvula aórtica (válvula mecânica bileaflet) (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência B); A varfarina (INR alvo: 2,5-3,5) com aspirina em baixa dose é recomendada para pacientes com substituição da válvula aórtica (válvula mecânica), bem como para pacientes com factores de risco (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência Classe B); a varfarina (INR alvo: 2,5-3,5) com aspirina em dose baixa é recomendada para doentes submetidos a substituição da válvula mitral (válvula mecânica) (recomendação de Classe I; Nível de Evidência B). Os factores de risco incluem FA, eventos tromboembólicos, insuficiência ventricular esquerda e hipercoagulabilidade. 4. recomenda-se a ressecção cirúrgica em doentes com tumores mucinosos auriculares (recomendação de Classe I; Nível de Evidência C). 5. recomenda-se a cirurgia para tratar elastofibromas com mais de 1 cm ou que pareçam ser móveis, mesmo que sejam assintomáticos; (recomendação de Classe I; Nível de Evidência C). 6. recomenda-se a utilização de aspirina em doentes que tenham sido submetidos a uma substituição da válvula aórtica ou mitral (válvula bioprotésica). Nos primeiros 3 meses após a substituição da válvula aórtica ou mitral (válvula biocomposta), a terapêutica com varfarina para atingir um INR de 2,0-3,0 é razoável; (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência C) 8. Em doentes com insuficiência cardíaca que não tenham antecedentes de fibrilhação auricular ou tromboembolismo, os agentes anticoagulantes ou antiplaquetários são razoáveis; (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência C) 9. 9. a terapêutica com antagonistas da vitamina K é razoável em doentes com enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e trombo assintomático do apêndice ventricular esquerdo; (Classe IIa; Nível de Evidência C) 10. a anticoagulação pode ser considerada em doentes assintomáticos com um diâmetro da aurícula esquerda ≥55 mm e estenose mitral grave, conforme demonstrado por ecocardiografia; (Classe IIb; Nível de Evidência B) 11, Para pacientes com estenose mitral grave e átrio esquerdo aumentado no ecocardiograma, a anticoagulação pode ser considerada; (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência C) 12, Para pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) combinado com perda de movimento da parede apical anterior ou movimento reverso, a anticoagulação pode ser considerada; (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência C) 13, forame oval patente não fechado (PFO) não são recomendados para anticoagulação como prevenção primária de AVC; (Recomendação de Classe III; Nível de Evidência C) (x) Estenose carotídea assintomática: 1. Os doentes com estenose carotídea assintomática devem seguir as instruções do seu médico e tomar aspirina ou estatinas diariamente. Os doentes devem ser rastreados para outros factores de risco de AVC tratáveis, terapia apropriada e mudanças no estilo de vida; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência C) 2. Para doentes submetidos a endarterectomia carotídea (CEA), recomenda-se a aspirina durante os períodos perioperatório e pós-operatório, exceto em casos de contraindicação; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência C) 3. Para doentes assintomáticos com estenose da artéria carótida interna >70%, recomenda-se a aspirina durante os períodos perioperatório e pós-operatório, exceto em casos de contraindicação; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência C) 3. cirurgia o risco de AVC, enfarte e morte for baixo (<3%), é razoável considerar a CEA. No entanto, a eficácia não foi estabelecida; (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência A) 4. Em doentes com estenose aterosclerótica >50%, o exame anual de ultra-sons Doppler por um técnico é razoável para avaliar a progressão ou regressão da doença e a resposta à terapêutica; (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência C) 5. Em estenose carotídea assintomática altamente selectiva (≥60% de estenose angiográfica A colocação de stent carotídeo (CAS) pode ser considerada para estenose carotídea assintomática altamente selectiva (estenose angiográfica ≥60%, estenose Doppler ultra-sónica ≥70%), mas a sua eficácia ainda não foi esclarecida; (Recomendação Classe IIa; Nível de Evidência, Grau B). 6. A eficácia da revascularização carotídea ainda não foi esclarecida em doentes assintomáticos que estão em maior risco de complicações da revascularização carotídea; (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência, Grau B). 7. Não se recomenda o rastreio da estenose assintomática da artéria carótida; (Recomendação de Classe III; Nível de Evidência C) (xi) Doença falciforme/SCD 1. Em crianças com SCD, recomenda-se o rastreio por ultra-sons Doppler (TCD) a partir dos 2 anos de idade e repetido anualmente até aos 16 anos; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência B) 2. Em crianças com risco aumentado, a terapêutica transfusional (hemoglobina S, reduzida para menos de 30%) é eficaz na redução do risco de AVC; (Recomendação de Classe IIb; Nível de Evidência B) A terapia transfusional (hemoglobina S, reduzida a menos de 30%) é eficaz na redução do risco de AVC; (Recomendação de Classe I; Nível de Evidência B) 3. Embora o intervalo de rastreio ideal não tenha sido determinado, é razoável rastrear com maior frequência as crianças mais novas e as que apresentam taxas de fluxo do DTC anormais limítrofes para identificar indicações de intervenção no DTC de alto risco (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência B) 4. Mesmo nos doentes cujas taxas de fluxo do DTC voltaram ao normal, a transfusão contínua pode ser A transfusão contínua pode ser razoável, mesmo em doentes cuja taxa de fluxo do DTC volta ao normal; (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência B) 5. Poderá ser razoável considerar a hidroxiureia ou o transplante de medula óssea em crianças com elevado risco de AVC que não possam ou não queiram submeter-se a uma terapia regular de transfusão de glóbulos vermelhos; (Recomendação de Classe IIb; Nível de Evidência B) 6. Atualmente, os critérios para a RMN e a ARM para o rastreio de crianças que necessitam de transfusões de sangue como meio primário de prevenção do AVC não foram estabelecidos, pelo que não são recomendados como substitutos do DTC; (Recomendação de Classe III; Nível de Evidência B). Factores de risco que não foram adequadamente identificados e que são potencialmente passíveis de intervenção (recomendações) (i) Enxaqueca: 1. A cessação do tabagismo é fortemente recomendada para mulheres com enxaqueca com aura (recomendação de Classe I; Nível de Evidência B) 2. Terapêuticas contraceptivas orais alternativas (especialmente as que contêm estrogénios) podem ser consideradas para utilização em mulheres com enxaqueca com aura (recomendação de Classe IIb; Nível de Evidência B) 3. O tratamento para reduzir a frequência da enxaqueca pode ser uma forma razoável de reduzir o risco de AVC; (Recomendação de Classe IIb; Nível de Evidência C) 4. O bloqueio da opacificação dos poros ováricos não é recomendado para a prevenção do AVC em doentes com enxaqueca; (Recomendação de Classe III; Nível de Evidência B) (ii) Síndrome metabólica: As abordagens recomendadas para a gestão da síndrome metabólica incluem: estilo de vida (por exemplo, exercício físico, perda de peso adequada e uma dieta sensata), As terapias farmacológicas (medicamentos anti-hipertensores, hipolipemiantes, controlo glicémico e terapêutica antiplaquetária, etc.) são mencionadas noutras secções desta diretriz; (ver categorias de recomendação específicas e níveis de evidência em cada secção) (iii) Consumo de álcool: 1. De acordo com as recomendações actualizadas de 2004 da U.S. Preventive Services Task Force, os consumidores intensivos de álcool devem reduzir ou abster-se de consumir álcool; (Recomendação de categoria I; Nível de Evidência Grau A) 2. Para os consumidores de álcool, pode ser razoável que os homens consumam ≤2 chávenas por dia e que as mulheres não grávidas consumam ≤1 chávena por dia; (Recomendação de Classe IIb; Nível de Evidência B) (d) Abuso de substâncias: Pode ser razoável que os toxicodependentes relacionados com o AVC (incluindo cocaína, anfetaminas e khat) sejam encaminhados para um programa de tratamento adequado; (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência C) (e) Perturbações respiratórias do sono: 1. Devido à associação das perturbações respiratórias do sono com o risco de AVC, recomenda-se que o doente seja encaminhado para tratamento adequado através de uma entrevista detalhada com o doente. Uma vez que a apneia do sono está associada ao risco de AVC, recomenda-se o rastreio da apneia do sono através de uma história clínica detalhada; (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência C) 2. É razoável reduzir o risco de AVC através do tratamento da apneia do sono, embora a sua eficácia na prevenção do AVC de primeiro grau ainda não tenha sido estabelecida; (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência C) vi) Hiper-homocisteinemia: O complexo de vitamina B, a piridoxina (vitamina B6), a cobalamina (vitamina B12) e a vitamina B2 (vitamina B6) não são recomendados como opções de tratamento para a hiper-homocisteinemia, embora não sejam recomendados como opções de tratamento. (vitamina B12) e ácido fólico podem ser considerados para a prevenção de AVC isquémico incidente em doentes com hiper-homocisteinemia, mas a sua eficácia não foi demonstrada (recomendação de Classe IIb; Nível de Evidência B) (vii) Lipoproteína (a)/LP(a) elevada 1. Em doentes com LP(a) elevada, a utilização de niacina para reduzir a LP(a) e, assim, prevenir o AVC isquémico pode ser razoável, mas a eficácia da niacina não foi demonstrada; (recomendação de Classe IIb; Nível de Evidência C) (viii) Lipoproteína (a)/LP(a) elevada 1. Não foi estabelecido o benefício clínico da utilização da LP(a) para prever o risco de AVC; (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência B) (viii) Estados hipercoaguláveis: 1. Não foi estabelecida a eficácia da utilização do rastreio genético para detetar estados hipercoaguláveis hereditários e, assim, prevenir o primeiro AVC; (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência C) 2. Assintomáticos A eficácia do tratamento específico para a prevenção do primeiro AVC em doentes com trombofilia hereditária ou adquirida assintomática não foi estabelecida; (Classe IIb; Nível de Evidência C) 3. A utilização de aspirina em dose baixa (81 mg/d) para a prevenção do primeiro AVC não é recomendada em doentes com anticorpos antifosfolípidos persistentemente positivos; (Classe III; Nível de Evidência B) (ix) Inflamação e infecções: 1. Doença inflamatória crónica (artrite reumatoide ou inflamação sistémica). Os doentes com doenças inflamatórias crónicas (artrite reumatoide ou lúpus eritematoso sistémico) devem ser considerados como tendo um risco aumentado de AVC (recomendação de Classe I; Nível de Evidência B). 2. A vacinação anual contra a gripe é eficaz na redução do risco de AVC em doentes com risco elevado de AVC; (recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência B). 3. Em doentes sem doença cardiovascular, pode ser considerada a utilização de marcadores inflamatórios, como a proteína C-reactiva de alta sensibilidade (PCR-hs) ou lipoproteínas séricas. Os marcadores inflamatórios, como a proteína C-reactiva de alta sensibilidade (PCR-h) ou a fosfolipase A2 associada a lipoproteínas, podem ser considerados para identificar um risco acrescido de AVC, embora os seus efeitos não tenham sido claramente estabelecidos na prática clínica de rotina; (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência B) 4. As estatinas podem ser consideradas para reduzir o risco de AVC no tratamento de doentes com PCR-h >2,0 mg/dL; (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência B) 5. Os antibióticos não são recomendados para o Tratamento de infecções crónicas como um dos métodos de prevenção do AVC; (Recomendação Classe III; Nível de Evidência A) V. Antiagregantes plaquetários e aspirina: 1. A utilização de aspirina para a prevenção de doença cardiovascular (incluindo o AVC, mas não específica para este) é razoável, e em doentes de alto risco (risco a 10 anos >10%) os benefícios ultrapassam largamente os riscos associados ao tratamento; (Recomendação Classe IIa; Nível de Evidência A) 2. A aspirina (81 mg/dia ou 100 mg/dia sim, dia não) pode ser utilizada para a prevenção do AVC pela primeira vez em mulheres, incluindo as diabéticas, em que os benefícios ultrapassam largamente os riscos; (Recomendação Classe IIa; Nível de Evidência B) 3. A aspirina pode ser considerada para utilização em doentes com doença renal crónica, para a prevenção do AVC pela primeira vez (taxa de filtração glomerular <45 ml/min/1,732 m2) (Recomendação Classe IIb; Nível de Evidência Grau C). Esta recomendação não se aplica à doença renal grave (estádios 4 e 5, taxa de filtração glomerular <30 ml/min/1,732 m2) 4. O cilostazol pode ser razoável para a prevenção do primeiro AVC em doentes com doença arterial periférica (recomendação Classe IIb; Nível de Evidência, Grau B) 5. A aspirina não é eficaz para a prevenção do primeiro AVC em indivíduos de baixo risco (recomendação Classe III; Nível de Evidência, Grau A) 6, A aspirina não é eficaz para a prevenção do primeiro AVC em doentes com diabetes mellitus que não têm outros factores de risco (Classe III; Nível de Evidência A) 7. A aspirina não é eficaz para a prevenção do primeiro AVC em doentes com diabetes mellitus com doença arterial periférica assintomática (índice de pressão tornozelo-braço ≤0,99) (Classe III; Nível de Evidência B) 8. Noutros casos especiais (por exemplo, FA, estenose carotídea, etc.), a aspirina não é eficaz na prevenção do primeiro AVC em doentes com diabetes mellitus que não têm outros factores de risco. A utilização de aspirina noutras circunstâncias especiais (por exemplo, FA, estenose da artéria carótida, etc.) foi discutida nas secções relevantes deste artigo; 9. Devido à falta de ensaios clínicos relevantes, não são recomendados outros fármacos antiplaquetários para além da aspirina e do cilostazol para a prevenção do primeiro AVC; (Recomendação de Classe III; Nível de Evidência C). É razoável rastrear os doentes no Serviço de Urgência para detetar a hipertensão; (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência C) 4. Quando se verifica que os doentes têm um problema de abuso de drogas ou de álcool, é razoável encaminhá-los para um programa de tratamento adequado; (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência C) 5. A eficácia do rastreio, das intervenções breves e do tratamento da diabetes, do estilo de vida (obesidade, abuso de álcool/substâncias, sedentarismo) no contexto dos serviços de urgência ainda não é clara; (Recomendação da Classe IIb; Nível de Evidência C) VII. Serviços de saúde preventivos É razoável identificar e tratar sistematicamente os doentes em risco de AVC através da implementação de um programa adequado (Recomendação da Classe IIa; Nível de Evidência A). (Recomendação de Classe IIa; Nível de Evidência A).