A doença de Parkinson (DP), também conhecida como paralisia por tremor, é uma doença neurodegenerativa comum em adultos de meia-idade e idosos. Com o envelhecimento da população, a sua incidência tem vindo a aumentar de ano para ano, causando impactos negativos nas famílias e na sociedade. A DP é conhecida há 192 anos, desde que foi descrita pela primeira vez por James Parkinson em 1817. Nos últimos 30 anos, especialmente nos últimos 10 anos, tem havido grandes progressos tanto na compreensão da patogénese da DP como na exploração de meios terapêuticos. A Secção de Neurologia da Associação Médica Chinesa apresentou recomendações para o tratamento da DP primária em 1998 e o Grupo da Doença de Parkinson e das Perturbações do Movimento formulou a primeira diretriz chinesa para o tratamento da DP em 2006, que desempenhou um papel importante na normalização do tratamento da DP na China. Nos últimos 30 anos, houve mais progressos e novos conhecimentos neste campo de tratamento no estrangeiro. Para nos adaptarmos melhor ao seu desenvolvimento, bem como para orientar melhor a prática clínica, fazemos as modificações e adições necessárias às directrizes de tratamento da DP formuladas há 3 anos. 1.Princípios de tratamento (1) Tratamento abrangente Deve ser adotado um tratamento abrangente para os sintomas motores e não motores da DP, incluindo tratamento medicamentoso, tratamento cirúrgico, tratamento de reabilitação, tratamento psicológico e cuidados de enfermagem. O tratamento farmacológico, como primeira escolha, é o principal meio de tratamento em todo o processo de tratamento, enquanto o tratamento cirúrgico é um meio complementar eficaz ao tratamento farmacológico. Os tratamentos atualmente aplicados, quer se trate de medicamentos ou de cirurgia, só podem melhorar os sintomas, mas não podem impedir a progressão da doença, e muito menos curá-la. Por conseguinte, o tratamento não deve ter em conta apenas o futuro imediato, mas também o futuro. (2) Princípios da medicação O objetivo é melhorar eficazmente os sintomas e a qualidade de vida, insistindo na “titulação da dose” e na “obtenção de resultados satisfatórios com a dose mais pequena”. O tratamento deve seguir os princípios gerais e também enfatizar as características individuais, a escolha de medicamentos para diferentes pacientes deve não só ter em conta as características da doença, mas também ter em conta a idade do paciente, situação profissional, capacidade financeira e outros factores. Tentar evitar ou reduzir os efeitos secundários e as complicações dos medicamentos, o tratamento medicamentoso, especialmente o uso de levodopa, não pode ser interrompido subitamente, de modo a evitar a ocorrência da síndrome maligna de abstinência de levodopa. (1) Terapia de proteção O objetivo da terapia de proteção é abrandar o desenvolvimento da doença e melhorar os sintomas do doente. Em princípio, uma vez diagnosticada a DP, a terapia de proteção deve ser administrada o mais cedo possível. Atualmente, os principais medicamentos utilizados como terapia protetora são os inibidores da monoamina oxidase-B (MAOB). Foi referido que o tratamento com silagilina + vitamina E (terapia antioxidante do parkinsonismo com deprenil e tocoferol, DATATOP) pode atrasar a progressão da doença (cerca de 9 meses) e que o adiamento da utilização de levodopa, bem como da reserpigilina, pode também ter o efeito de atrasar a progressão da doença, mas é necessária mais confirmação. confirmação. Vários ensaios clínicos sugeriram que os agonistas dos receptores da dopamina (DR) podem ter um efeito neuroprotector; os ensaios clínicos com doses elevadas de coenzima Q10 também foram considerados como tendo um efeito neuroprotector, mas é necessária mais confirmação. (2) Tratamento sintomático Tratamento precoce da DP (classe 1-II de Hoehn-Yahr) Quando iniciar a medicação Na fase inicial da doença, se a doença não afetar a vida e a capacidade de trabalho do doente, este deve ser encorajado a manter-se no trabalho, a participar em actividades sociais e na fisioterapia médica, e o tratamento sintomático pode ser suspenso; se a doença afetar a vida diária e a capacidade de trabalho do doente, deve ser iniciado o tratamento sintomático. Se a doença afeta a vida diária e a capacidade de trabalho do paciente, o tratamento sintomático deve ser iniciado. (1) Pacientes com menos de 65 anos de idade e não acompanhados de retardo mental podem escolher ① agonistas não-ergot DR; ② inibidores da MAO-B ou adicionar vitamina E; ③ amantadina, se o tremor é óbvio e o efeito de outras drogas anti-PD é pobre, então anticolinérgicos podem ser usados; ④ levodopa composta + catecol-oxo metiltransferase (COMT); (4) levodopa e outras drogas antipsicóticas podem ser escolhidas para tratar os sintomas. O Stalevo é um inibidor da catecol-O-metiltransferase (COMT); ⑤ A levodopa composta é geralmente adicionada quando os regimes ①, ② e ③ são ineficazes. A primeira escolha de medicamentos não está exatamente na ordem acima referida, sendo necessário selecionar diferentes opções de acordo com as diferentes condições dos doentes. If the patient complies with the American and European therapeutic guidelines, the ① regimen should be preferred, and the ② or ④ regimen can also be preferred; if the patient can not afford the high price of the drug due to economic reasons, the ③ regimen can be preferred; if the patient needs to strive for a significant improvement in the motor symptoms due to the special work, or if there is a cognitive decline, the ④ or ⑤ regimen can be preferred, or the ①, ② or ③ regimen can be applied in small doses, and the ⑤ regimen can be used in combination with the ①, ②, or ③ regimen in small doses at the same time. (2) Pacientes com mais de 65 anos de idade ou com declínio cognitivo: levodopa composta preferida, se necessário, pode adicionar agonistas DR, inibidores MAO-B ou COMT. A benzodiazepina tem mais efeitos secundários, não deve ser utilizada tanto quanto possível, especialmente em doentes idosos do sexo masculino, a menos que haja tremor grave que afecte significativamente a capacidade do doente para realizar a vida diária. Medicamentos terapêuticos (1) medicamentos anticolinérgicos: a principal fenazopiridina, a utilização de 1 a 2 mg, 3 vezes por dia. Para além disso, existem Chemagun, benziltropina, escopolamina, ciclopentilpropanol. Principalmente para doentes com tremores, os doentes sem tremores geralmente não utilizam, especialmente os doentes idosos com precaução, os doentes com glaucoma de ângulo estreito e hipertrofia da próstata proibidos. (2) Amantadina: 50-100 mg, 2-3 vezes por dia, a última vez deve ser tomada antes das 16 horas. Tem um efeito melhorador na hipomobilidade, tonicidade e tremor, e pode ser útil para doentes com anisocoria. Utilizar com precaução em doentes com insuficiência renal, epilepsia, úlcera gástrica grave, doença hepática e contraindicado em mulheres lactantes. (3) Levodopa composta (benserazida levodopa, carbidopa levodopa): a dose inicial de 62,5 ~ 125,0 mg, 2 ~ 3 vezes por dia, de acordo com a condição do aumento gradual da dosagem para a dose adequada de eficácia satisfatória e a ausência de efeitos colaterais para manter o tratamento, 1 h antes das refeições ou 1 ½ horas após as refeições para tomar o medicamento. As úlceras gastrointestinais activas devem ser utilizadas com precaução, o glaucoma de ângulo estreito e os doentes psiquiátricos são proibidos. (4) Agonistas da DR: Atualmente, prefere-se a maioria dos agonistas da DR não ergotes. Os fármacos são especialmente utilizados em doentes jovens no início da doença. Porque este tipo de preparação de meia-vida longa pode evitar que a membrana pós-sináptica estriatal DR produza estimulação semelhante a “pulso”, prevenindo ou reduzindo assim a ocorrência de complicações motoras. Os agonistas devem ser iniciados em pequenas doses e reduzidos gradualmente até se obter uma eficácia satisfatória sem efeitos secundários. Os efeitos secundários são semelhantes aos da levodopa composta, exceto a menor incidência de sintomas flutuantes e de anisotropia e a maior incidência de hipotensão postural e de sintomas psiquiátricos. Existem dois tipos de agonistas da DR: os ergonómicos, incluindo a oxibutinina, a pergolida, o α-dihidroergotoxicanteno, a carbamazepina e a ergometilcolina; e os não ergonómicos, incluindo o pramipexol, o ropinirol, a vibramicina, o ropinirol e a apomorfina. Nilo, Vibramicina, Ropinirol e Apomorfina. Os agonistas da DR do ergot causam valvulopatia cardíaca e fibrose pleural pulmonar e a sua utilização já não é recomendada, enquanto a pergolida foi descontinuada a nível nacional. Não se verificou que os agonistas DR não-ergóticos tenham este efeito secundário. Atualmente, o mercado interno de agonistas DR não-ergot: ① comprimidos de libertação Vibradil: a dose inicial de 50 mg, uma vez por dia, fácil de produzir efeitos colaterais dos pacientes pode ser alterada para 25 mg, duas vezes por dia, aumentou para 50 mg na segunda semana, duas vezes por dia, a dose eficaz de 150 mg / d, dividida em três orais, o máximo de 250 mg / d; ② Pramipexol: a dose inicial de 0,125 mg, três vezes ao dia (). Pacientes individuais propensos a reações adversas são 1 ~ 2 ⑤ vezes), aumentam 0,125 mg por semana, 3 vezes ao dia, a dose efetiva geral de 0,50 ~ 0,75 mg, 3 vezes ao dia, o máximo não excede 4,5 mg / d. Agonistas de DR de cravagem comercializados internamente: ① bromocriptina: 0,625 mg, 1 vez ao dia, aumentam 0,625 mg a cada 5 dias, a dose efetiva de 3,75 ~ 15 mg / d, dividida em 3 vezes por via oral, o máximo não excede 250 mg / d. (i) Bromocriptina: 0,625 mg uma vez ao dia, aumento de 0,625 mg a cada 5 d, dose efetiva de 3,75 ～ 15 mg / d, dividida em 3 doses orais; (ii) α-di-hidroergocriptina: 2,5 mg duas vezes ao dia, aumento de 2,5 mg a cada 5 d, dose efetiva 30 ～ 50 mg / d, dividida em 3 doses orais. A conversão de dosagem entre os 4 medicamentos acima é: Vibramicina: pramipexol: australopitecina: α-dihidroergocriptina = 100: 1: 10: 60, que pode ser usada como referência. (5) Inibidores da MAO-B: Atualmente, existe o Silegilan na China e, em breve, o Resagilan. O uso de Silegilan é de 2,5-5,0 mg duas vezes por dia, deve ser tomado de manhã e ao meio-dia, não deve ser usado ao fim da tarde ou à noite para evitar insónias, ou combinado com vitamina E 2000 UI (programa DATATOP); o uso de Rasagiline é de 1 mg uma vez por dia, tomado de manhã. A nova forma de dosagem de Zydis Silegilan tem uma melhor absorção, ação e segurança do que os comprimidos normais de Silegilan, a utilização é de 1,25-2,50 mg/d, que ainda não está disponível na China. As úlceras gástricas devem ser usadas com precaução, proibidas e o inibidor da recaptação da cromogranina 5-is (inibidor seletivo da recaptação da serotonina, SSRI) combinado. (6) Inibidor da COMT: entocapone ou tolcapone. Entocapone 100-200 mg por dose, o mesmo número de vezes que a levodopa composta, se o número de vezes por dia para tomar levodopa composta for maior, também pode ser menor do que o número de vezes para tomar levodopa composta, entocapone e levodopa composta precisam de ser tomados com a mesma dose, a utilização única é ineficaz. O tolcapone 100 mg de cada vez, 3 vezes por dia, a primeira dose com levodopa composta e, posteriormente, tomada a intervalos de 6 horas, pode ser utilizado isoladamente, a dose máxima de 600 mg por dia. Os efeitos secundários incluem diarreia, dor de cabeça, transpiração excessiva, boca seca, elevação da aminotransferase, dor abdominal, amarelecimento da cor da urina, etc. O tolcapone pode causar insuficiência hepática e a função hepática deve ser monitorizada de perto, especialmente durante os primeiros 3 meses de utilização. O Stalevo (uma combinação de entocapona-levodopa-carbidopa) tem o potencial de prevenir ou atrasar o aparecimento de complicações motoras se for preferido em doentes em fase inicial não tratados. Tratamento da DP intermédia (classe m de Hoehn-Yahr) Os doentes que preferem agonistas da DR, inibidores da MAO-B ou amantadina/anticolinérgicos nas fases iniciais da doença não apresentam uma melhoria sintomática significativa nas fases intermédias da doença, pelo que deve ser adicionada levodopa composta ao tratamento; os doentes que preferem levodopa composta em doses baixas nas fases iniciais da doença não apresentam uma melhoria sintomática significativa nas fases intermédias da doença, pelo que a dose deve ser aumentada ou deve ser adicionado um agonista da DR ao tratamento. Neste caso, a dose deve ser aumentada ou deve ser adicionado um agonista da DR inibidor da MAO-B, amantadina ou inibidor da COMT. Alguns doentes na fase intermédia podem também desenvolver complicações motoras e/ou sintomas não motores, tal como descrito no tratamento da DP tardia. Tratamento da DP avançada (Hoehn-Yahr graus N a V) A apresentação clínica da DP avançada é extremamente complexa, com factores como a progressão da própria doença, bem como os efeitos secundários dos medicamentos ou as complicações envolvidas. É de salientar que, devido à falta de resposta terapêutica à DP avançada, uma resposta terapêutica precoce é particularmente importante e os médicos devem considerar o resultado a longo prazo desde as fases iniciais do tratamento. O tratamento de doentes com DP avançada deve continuar a procurar melhorar os sintomas motores, por um lado, e lidar com possíveis complicações motoras e sintomas não motores, por outro.