Como resultado do aumento da longevidade e das lesões da doença, bem como do uso de certos medicamentos, a incidência de disfagia (DD), incluindo a função faríngea e esofágica anormal e lesões estruturais, está a aumentar. É também cada vez mais comum que as pessoas tenham dificuldade em engolir devido a várias condições e ao grave prognóstico a que podem levar. Sabemos que a deglutição é uma acção reflexiva que requer uma boa coordenação das funções oral, faríngea e esofágica, e que a coordenação do processo de deglutição é controlada pelo centro de deglutição no tronco cerebral. Clinicamente, a disfagia está principalmente associada à paralisia verdadeira do bulbar devido a danos nucleares e subnucleares nos nervos linguofaríngeo, vagus e sublingual e/ou paralisia pseudobulbar devido a danos bilaterais no tronco cerebral cortical, ou seja, paralisia medular e paralisia pseudomedular em doentes pós-curso, em que a deglutição se caracteriza principalmente pelo atraso no início de movimentos aleatórios da língua e pela coordenação reduzida dos movimentos musculares associados à deglutição [1]. Nos danos unilaterais do tronco cerebral, também pode ocorrer um transtorno de deglutição transitório [2,3]. A disfagia é uma complicação comum pós-acidente vascular cerebral [4,5], e tem sido relatada em 30-65% dos doentes com AVC agudos [6] e em 57-73% dos doentes com AVC [7]. Uma pequena proporção destes doentes apresenta clinicamente uma aspiração “assintomática” de alimentos ou líquidos, conhecida como aspiração silenciosa [8].
A disfagia atraiu a atenção de cientistas médicos e sociais nos Estados Unidos, o que levou à criação da revista Dysphagia em 1986 e à criação da Sociedade Nacional de Investigação da Disfagia e de centros especializados em 1992. O diagnóstico e tratamento da disfagia tornou-se uma grande responsabilidade médica e social e um novo ponto focal médico. As directrizes gerais para o tratamento da disfagia foram resumidas [9] e as directrizes para a avaliação e tratamento da disfagia foram desenvolvidas pela Scottish Academy Guideline Practitioners [10], mas nem a abordagem geral ao tratamento nem os detalhes específicos foram normalizados. Existem alguns artigos sobre este tema na China, mas não lhe tem sido dada muita atenção na gestão clínica, enquanto que uma grande parte da investigação tem sido feita no estrangeiro nesta área. Este artigo analisa os progressos feitos no tratamento da disfagia do AVC e descreve brevemente a base fisiopatológica da disfagia.
1. a fase fisiológica oral da deglutição.
O movimento mastigatório é formado pela acção coordenada dos dentes, língua, lábios e músculos das bochechas e dos sentidos para formar uma massa alimentar ou líquido que entra na boca e é impelido para a faringe.
Fase faríngea: contracção dos levantadores de velas palatinas e tensores de velas palatinas para levantar o palato mole, contracção do grupo muscular supraglottis para levantar o osso hióide anteriormente, levantamento e rotação das estruturas laríngeas para a frente ao longo do eixo longitudinal, fecho das cordas vocais, contacto das aritenóides com a epiglote para fechar a entrada da laringe, movimento de entrada da cartilagem da aritenóide para fechar o vestíbulo laríngeo. A contracção dos constritores lingual e faríngeo combinados com a gravidade permite que a massa alimentar passe através do músculo cricofaríngeo para o esófago, a contracção do músculo faríngeo encurta o longo eixo, o vestíbulo laríngeo e a cripta em forma de pêra desaparecem, e a contracção sequencial do esfíncter faríngeo empurra a massa alimentar ou líquido para baixo e remove os resíduos alimentares.
Fase esofágica: O esfíncter esofágico superior (UES) relaxa, inibindo os esfíncteres periféricos e faríngeos, permitindo assim que os alimentos passem suavemente através do esófago.
As características básicas da deglutição normal podem ser resumidas da seguinte forma: conseguir e manter o controlo da massa alimentar; empurrar a massa alimentar através da faringe o mais rapidamente possível, gerando diferentes pressões; minimizar a duração da apneia; impedir a compressão de alimentos ou líquidos na nasofaringe ou laringe; impedir o refluxo do conteúdo gástrico durante o esvaziamento do esófago; e eliminar os resíduos alimentares da faringe e do esófago.
2. anormalidades da fase oral da patologia da deglutição.
Perda da sensação da língua, paralisia muscular da língua e disfunção labial ou muscular facial podem causar acumulação salivar, salivação e disartria; movimento anormal dos 2/3 anteriores da língua pode levar a dificuldades de elevação, moldagem e propulsão dos alimentos e movimento ineficaz da língua para trás e para a frente; secreção reduzida da saliva oral devido a várias causas e disfagia podem todas causar dificuldades de deglutição.
Anormalidades da fase faríngea: incapacidade de levantar o palato mole ou fraca contracção ou paralisia do esfíncter faríngeo superior resultando na retenção de alimentos na faringe; força reduzida da língua posterior; sensação anormal na faringe ou perturbações dos movimentos musculares faríngeos, tais como mau fecho laríngeo durante a deglutição, má diástole UES e falta de coordenação entre a diástole UES e a propulsão faríngea, ou seja, perda de inervação do esófago, podem levar a disfagia.
Em conclusão, a disfagia pode ser causada por paralisia ou paralisia incompleta dos músculos transversais envolvidos na deglutição, atraso ou ausência de reflexos de deglutição devido a lesões dos centros de deglutição cortical e do tronco encefálico, e dificuldade de coordenação dos movimentos de deglutição, tais como perda de alta inibição do centro da medula oblonga e hiperreflexia da UES. Além disso, a coordenação da respiração e da deglutição é necessária para evitar a fuga de alimentos para as vias respiratórias [27].
3. estratégias de tratamento Logemann
As estratégias de tratamento estão resumidas em três categorias [11]: (1) estratégias directas (2) estratégias indirectas (3) estratégias compensatórias. A primeira e mais importante coisa a fazer antes ou ao mesmo tempo que estas três estratégias de tratamento é melhorar os cuidados orais e o estado geral.
3.1 Estratégias directas
3.1.1 Se o doente estiver numa posição supina, o tronco deve ser elevado em 30 graus, a cabeça e o pescoço devem ser flexionados para a frente e o ombro do lado hemiplégico deve ser almofadado com uma almofada para reduzir o risco de refluxo nasal e também para reduzir a aspiração; se o doente estiver numa posição sentada, o tronco deve ser inclinado para a frente cerca de 20 graus e o pescoço deve ser ligeiramente flexionado para a frente para aumentar a tensão do músculo hióide e a laringe deve ser elevada para facilitar a entrada dos alimentos no esófago e evitar que a aspiração induza o reflexo da mordaça; o corpo deve ser inclinado para o lado saudável em 45 graus quando se alimenta. O corpo é inclinado 45 graus para o lado saudável quando se come, de modo que a faringe do lado saudável é aumentada para facilitar a entrada de alimentos. Além disso, virar o pescoço 90 graus para o lado hemiplégico não só aumenta a faringe do lado saudável como também reduz os restos de comida na cripta em forma de pêra.
3.1.2 O estímulo do frio é realizado antes da deglutição, tocando o arco faríngeo anterior com um laringoscópio frio ou utilizando um cotonete congelado mergulhado num pouco de água para tocar suave e prolongadamente e estimular os arcos palatinos anterior e posterior, palato mole, arco palatino, parede faríngea posterior e língua posterior, 20 vezes de manhã e 20 vezes à tarde para sensibilizar a zona que desencadeia o reflexo de deglutição e reforçar eficazmente o reflexo de deglutição, seguido de uma acção de deglutição vazia. A estimulação a frio antes da ingestão transoral melhora a sensibilidade da percepção do bloqueio alimentar e melhora a atenção à ingestão e deglutição através da estimulação, reduzindo assim os erros de deglutição. O reflexo do vómito deve ser descontinuado se ocorrer para evitar asfixia e aspiração.
3.1.3 Natureza da massa alimentar, posição de entrada, ambiente de alimentação Descansar 30 minutos antes da refeição e estar preparado para comer num ambiente calmo, com luz solar brilhante e confortável e iluminação. Escolha alimentos facilmente aceites pelo doente [12], tais como alimentos fáceis de engolir, de aspecto apetitoso, com uma temperatura adequada para estimular o reflexo de deglutição, transformados em geleia ou pasta, pegajosos, não devem ser soltos e não permanecem na mucosa ao passar pela faringe e esófago. A capacidade de deglutição do doente pode ser confirmada primeiro, começando com alimentos pastosos como pasta de arroz, creme de ovos e papas, e aumentando gradualmente os sólidos como arroz podre e rabanete cozido, escolhendo alimentos lisos que sejam uniformes em densidade, não demasiado pegajosos e não devem ser soltos; o sumo é melhor do que a água quando se alimentam líquidos. Utilize uma colher pequena e fina no início e aumente gradualmente a quantidade de alimentos que come. Ao alimentar, prestar atenção ao tamanho adequado da massa alimentar, colocá-la no lado saudável da boca, depois utilizar a parte de trás da colher para pressionar ligeiramente a língua para estimular o reflexo de deglutição, cada vez deve ser engolida várias vezes, de modo a que toda a comida através da faringe, após comer para alimentar com água para enxaguar a boca, para evitar resíduos alimentares provocados por uma ingestão incorrecta.
3.2 Estratégia indirecta: ou seja, formação indirecta de deglutição.
Primeiro, massagem com gelo do pescoço, bochecha e faringe, exercícios de movimento e relaxamento da articulação do pescoço, exercícios activos e passivos em torno da boca e treino de articulação para quem tem distúrbios do segmento oral; treino de deglutição de ar ou saliva, treino de respiração e treino de tosse para quem tem distúrbios do segmento faríngeo[13], além de uma variedade de outros métodos indirectos[14], como a deglutição supraglótica também chamada método autónomo de protecção das vias aéreas, que requer que o doente segure as vias aéreas antes de engolir e O método Mendelsohn é um método para melhorar a abertura do músculo cricofaríngeo através da extensão e fortalecimento voluntário do elevador laríngeo e do movimento anterior durante a deglutição. Isto pode ser feito colocando eléctrodos no pescoço e estimulando electricamente o músculo cricofaríngeo durante uma hora por dia; empurrando Cexercise: empurrando a parede com ambas as mãos enquanto vocaliza, ou sentado, inalando e depois segurando a respiração, quando o tórax está fixo e as pregas vocais estão fechadas, depois de repente exalando e vocalizando, as pregas vocais abrem-se largamente (esta acção pode treinar as pregas vocais a serem fechadas, fortalecer os músculos do palato mole e ajudar a remover os alimentos deixados na faringe) [ 15]. 15]; Técnica de facilitação da deglutição [16], que visa induzir o reflexo de deglutição estimulando a restauração sensorial dos músculos de deglutição esfregando a pele para cima e para baixo ao longo da cartilagem da tiróide até à maxila inferior; Treino de retracção laríngea, ou seja, treino de fecho de prega vocal, com um zumbido para induzir atresia vocal [17, 18]; Treino de articulação (função básica de deglutição) (treino básico da função de deglutição): pronunciar o som “a” e mover-se para os lados para pronunciar “yi”, depois “wu”, depois “f “f” som ou apito, 3 vezes para cada som, 5-10 vezes seguidas, 2-3 vezes por dia, para promover o movimento dos músculos dos lábios e da boca abrindo e fechando a boca; exercícios faciais e maxilares: fazer a acção de sucção para contrair os músculos da bochecha e orbicularis oris, depois fazer a abertura e o fecho da boca para inchar as bochechas e exalar, depois fazer a acção de mastigação para mover a mandíbula, repetidamente, três vezes por dia [15]; e o músculo da língua (1) Fazer o paciente estender a língua para fora, depois fazer um movimento esquerdo-direito para o canto da boca, depois lamber o lábio inferior com a ponta da língua e depois virar-se para lamber o lábio superior, e finalmente pressionar a língua para cima contra o palato duro, repetidamente, três vezes por dia. (2) Se o paciente não conseguir mover a língua, usar um abaixador de língua ou colher para massajar a língua, ou usar gaze para enrolar a língua para efectuar movimentos extra-orais suaves para cima e para baixo e para a esquerda e direita [19].
3.3 Estratégias de substituição: Estas são as posturas e métodos utilizados durante a deglutição. A deglutição é tornada segura pela mudança dos canais pelos quais os alimentos passam e por métodos específicos de deglutição [14].
3.3.1 Método de viragem da cabeça, ou seja, engolir de lado.
Virar a cabeça para o lado onde o músculo faríngeo está paralisado permite que o alimento passe pelo lado anterior da laringe, removendo qualquer alimento residual da “fossa em forma de pêra” de cada lado da faringe e entrando no esófago através do esfíncter superior do esófago no lado onde o músculo faríngeo está normal; a posição do queixo para baixo expande o espaço na epiglote, deslocando a epiglote para trás e colocando-a numa posição mais protectora para as vias aéreas A ingestão cíclica, na qual diferentes formas de alimentos são engolidas alternadamente, tais como alimentos sólidos e líquidos, ajuda a remover resíduos da faringe; a deglutição com a cabeça [28]: a epiglote é outra área onde os alimentos são susceptíveis de permanecer, e quando o pescoço é dobrado para trás (queixo para cima) a epiglote torna-se mais estreita e os alimentos residuais podem ser espremidos para fora, seguindo-se o pescoço dobrado para a frente (queixo para baixo) tanto quanto possível. Quando o pescoço é flexionado para a frente (queixo para baixo), como acenar com a cabeça, e o movimento de engolir vazio é feito, o alimento residual pode ser removido; tosse aleatória: o alimento que entrou na via aérea é tossido para fora.
4. Nutrição gastrointestinal deficiente, aspiração maciça ou aspiração silenciosa (aspiração assintomática)
As pessoas com problemas de deglutição graves que causam infecções respiratórias recorrentes, retardamento mental grave, disartria moderada a grave e perda de tosse protectora devem ser jejuadas e alimentadas por via intravenosa[20] com reposição de líquidos adequada, seguida de alimentação nasal. Após 2 semanas de inserção da sonda nasogástrica (alguns dizem 4 semanas) [28], se a recuperação da disfunção não for possível, o paciente deve ser convertido para uma gastrostomia (PEG), se possível, como interferência mecânica com a sonda nasogástrica, bloqueio parcial do fluxo de ar nasal, e secura da mucosa oral devido à respiração forçada da boca pode agravar as dificuldades de deglutição [21], bem como a tendência para o refluxo gastroesofágico e esofágico ocorrer durante a alimentação nasal porque o esfíncter do bico está sempre aberto. A membrana mucosa na faringe e no esófago pode ser estimulada pelo tubo nasogástrico e secretar fluido excessivo, o que pode causar aspiração silenciosa [22] (aspiração assintomática), além disso, o tubo nasogástrico também estimula o apetite do paciente, pelo que clinicamente o tempo de alimentação nasal deve ser encurtado tanto quanto possível, e a cabeça da cama deve ser elevada durante 30-40 graus durante 2 horas após a alimentação nasal, e a alimentação excessiva deve ser evitada. O PEG, ou gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), é fácil de realizar e pode ser tolerado por pacientes em estado crítico. Isto permite a alimentação transintestinal dos tubos, preservando a descompressão gastrointestinal e reduzindo a incidência de sinusite e complicações associadas à colocação de tubos nasogástricos, particularmente a pneumonia aspirativa [23].
5. tratamento de acupunctura e electroacupunctura
A estimulação eléctrica pode excitar os músculos da faringe e prevenir a atrofia do desuso. Ao estimular os nervos cerebrais na área danificada, o que aumenta a sua actividade, a estimulação repetida excita os centros motores superiores do cérebro, o que pode ajudar a restaurar e reconstruir o arco reflexo normal e promover a formação de novas vias motoras de condução central a faríngea. O sistema nervoso central é altamente plástico, e a estimulação contínua pode fazer com que as sinapses centrais sejam reforçadas ou reconstruídas, permitindo a reconstituição do sistema nervoso. A estimulação eléctrica repetida pode permitir a utilização de sinapses adormecidas de forma vicária. A investigação moderna sugere que a estimulação da acupunctura pode produzir radiação infravermelha, fluxo de micropartículas, electromagnetismo e uma variedade de “factores medicamentosos endógenos” no corpo para aumentar a catalase mitocondrial humana para melhorar o metabolismo celular; a electroacupunctura pode aumentar a actividade da superóxido dismutase (SOD) [25], de modo a que o corpo possa efectivamente procurar radicais livres, melhorar a capacidade do corpo de se proteger do ataque de excesso de oxigénio reactivo, reduzir os danos do tecido cerebral, melhorar a capacidade compensatória do tecido cerebral, aumentar a nutrição do metabolismo cerebral, promover a recuperação da função de condução do neurotransmissor, e reparar o tecido cerebral danificado.
6.Other
6.1 Os tratamentos farmacológicos e cirúrgicos incluem medicamentos que inibem a secreção salivar, tais como antanas …… e encurtam o tempo entre o desencadear da deglutição e a passagem da massa alimentar: por exemplo, nifedipina [26]. A traqueotomia facilita a ventilação e a desobstrução das vias aéreas, mas a intubação traqueal não deve ser prolongada uma vez que afecta a supinação laríngea e o relaxamento dos músculos cricofaríngeos. Há também cricofarinectomias, remodelação de epiglote, cricotrotomia parcial ou total, suspensão laríngea e dissecção laringotraqueal. Dificuldades de deglutição graves a longo prazo devem ser tratadas com fechamento laríngeo ou mesmo laringectomia para restabelecer o acesso respiratório.
6.2 Tratamento psicológico[27]
Os doentes com AVC acompanhados de disfagia são propensos ao medo, complexo de inferioridade e nervosismo devido a diferentes graus de paralisia ou afasia dos membros, linguagem pouco clara e fraca capacidade de expressão, pelo que se preocupam em comer. O paciente deve ter confiança para superar a doença e tentar eliminar a má psicologia, cooperar activamente com o médico e comer a tempo e na quantidade certa para melhorar a aptidão física e promover a saúde.
6.3 Disfagia induzida por drogas Para algumas drogas tais como sedativos (reflexo de deglutição retardada), comprimidos para dormir (inibição central), agentes anticolinérgicos (libertação de ACH antagonista), agentes dopaminérgicos e drogas que bloqueiam a junção nervo-músculo: toxina botulínica A, etc. que causam disfagia devido a discinesia orofacial, a sua utilização pode ser reduzida ou interrompida [28], o que pode aliviar a disfagia dentro de um certo período de tempo.
6.4 Precauções
6.4.1 Quando ocorre a asfixia, o doente deve dobrar-se para baixo, inclinar-se para a frente e baixar a mandíbula em direcção ao tórax anterior para evitar a reinvasão do resíduo na via aérea. Se o resíduo alimentar ficar preso na laringe e puser em perigo a respiração, o doente deve dobrar-se novamente para baixo, e o reabilitador pode bater no doente entre os subescapularis em rápida sucessão para mover o resíduo para fora; ou ficar atrás do doente com o braço à volta do tórax inferior e cruzar os dedos de ambas as mãos para aplicar uma força de sacudidela para cima no septo transversal o fluxo de ar resultante que passa através da epiglote pode expelir a obstrução [1].
Se a água for inferior a meio copo, o paciente beberá com a cabeça inclinada para trás, uma posição que aumenta o risco de má respiração. Outra forma de prevenir a aspiração acidental: pedir ao doente para inalar suficientemente antes de comer, suster a respiração antes e durante a deglutição para que as cordas vocais possam ser fechadas, e tossir um pouco depois da deglutição para expelir o gás dos pulmões a fim de expelir qualquer resíduo alimentar deixado na garganta [29].
Em resumo, o acima exposto aperfeiçoa quase todas as estratégias de reabilitação domésticas e internacionais para a disfagia. Na prática clínica específica, para os pacientes escolhemos alguns métodos de reabilitação específicos: independentemente das anomalias funcionais causadas pela doença, podem ser divididos em 3 níveis: incapacitação, deficiência e deficiência, e os métodos de reabilitação de tratamento, compensação e adaptação são adoptados respectivamente; para a disfagia, o objectivo do tratamento é promover a recuperação da função, por exemplo, para melhorar a força muscular e a coordenação dos músculos de deglutição através do treino muscular de deglutição, e o objectivo da compensação é adoptar O objectivo da substituição é reduzir a incidência da aspiração e facilitar a ingestão de alimentos adoptando certas posições da cabeça ou estratégias de deglutição. Em geral, vários níveis de reabilitação podem ser utilizados simultaneamente [30].