De acordo com os últimos dados epidemiológicos publicados, a prevalência da diabetes tipo 2 na China é de cerca de 10% na população urbana com mais de 20 anos de idade, e de acordo com esta estimativa, a população diabética na China já se aproxima dos 50 milhões de diabéticos. É bem conhecido que o principal perigo da diabetes reside nas suas complicações vasculares e que a doença macrovascular é a principal causa de morte dos diabéticos. Estudos demonstraram que a incidência de doenças cardiovasculares é significativamente mais elevada nas fases iniciais da diabetes do que nos pacientes não diabéticos. Os pacientes com diabetes têm uma elevada probabilidade de desenvolver doença coronária e uma elevada taxa de mortalidade; uma elevada proporção de pacientes com doença coronária tem diabetes combinada ou estados hiperglicémicos. Num estudo que analisou a correlação entre doença coronária e factores de risco de diabetes, uma comparação de 1059 pacientes diabéticos do tipo 2 com doença coronária e 1378 pacientes não diabéticos com ou sem antecedentes de enfarte do miocárdio (ataque cardíaco) revelou que os pacientes diabéticos sem doença coronária tinham o mesmo risco de doença coronária que os pacientes não diabéticos com antecedentes de doença coronária. É por esta razão que o relatório do Painel de Tratamento de Adultos III (ATP III) do Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol de 2001 (NCEP) elevou claramente a diabetes, sem historial de doença coronária, de um factor de risco de doença coronária para a diabetes como um risco equívoco de doença coronária, ou seja, o risco de um novo evento cardiovascular (por exemplo, ataque cardíaco ou morte por doença coronária) é o mesmo para pacientes com diabetes e pacientes com doença coronária dentro de 10 anos. Muitos grandes estudos epidemiológicos mostraram uma correlação significativa entre os níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c) e as complicações macrovasculares da diabetes, e esta correlação já existe mesmo quando os níveis de HbA1c se encontram na gama normal; quanto mais alto for o nível de HbA1c, pior será o controlo glicémico e maior será o risco de eventos cardiovasculares. Portanto, o controlo glicémico agressivo deve ser um factor chave na prevenção e controlo da patologia cardiovascular. No entanto, com a divulgação de dados de uma série de estudos, os resultados foram contrários às expectativas. o estudo UKPDS publicado em 1998 mostrou que em pacientes com diabetes tipo 2, a terapia intensiva com glucose-lowering reduziu os níveis de HbA1c de 7,9% para 7,0%, e embora os pacientes tenham beneficiado significativamente com isto em termos de patologia microvascular, o efeito nos parâmetros macrovasculares não atingiu uma redução estatisticamente significativa dos eventos. A protecção cardiovascular eficaz não foi alcançada devido a um controlo glicémico inadequado? A próxima série de estudos destinados a reduzir o risco de complicações macrovasculares em pacientes com diabetes tipo 2 (incluindo os estudos ADVANCE, ACCORD e VADT) incidiram todos no controlo intensivo da glicemia, com objectivos pré-definidos de HbA1c inferiores a 6,5%, 6,0% e 6,0%, respectivamente, na esperança de que a redução intensiva da glicose impedisse o desenvolvimento e a progressão da doença macrovascular em pacientes com diabetes. Espera-se que a redução intensiva da glicose impeça o aparecimento e a progressão da doença macrovascular em doentes diabéticos e reduza a incapacidade e a mortalidade em doentes diabéticos. Na altura da publicação, os níveis reais de controlo do HbA1c eram de 6,5%, 6,4% e 6,9% respectivamente, todos abaixo do padrão de controlo UKPDS de 7%, mas nenhum dos controlos glicémicos intensivos mostrou um efeito protector contra as doenças cardiovasculares e, em vez disso, o estudo ACCORD foi terminado precocemente devido ao aumento da mortalidade devido à redução intensiva da glicose. O ensaio SUGAR, publicado no New England Journal em 2009, mostrou que não só a redução intensiva da glicose não conseguiu obter benefícios clínicos em pacientes com uma variedade de doenças graves, mas que a sobrevivência foi significativamente inferior no grupo de tratamento intensivo do que no grupo de tratamento convencional. Estas descobertas levantaram questões sobre a relação entre o controlo glicémico intensivo e o risco de eventos cardiovasculares. Os resultados do estudo de acompanhamento do UKPDS, publicado em 2008, mostraram uma redução significativa na incidência de ataques cardíacos e mortalidade por todas as causas, apesar do facto de os doentes com diabetes que inicialmente receberam tratamento intensivo não terem tido um controlo glicémico intensivo nos 10 anos seguintes e de o controlo do HbA1c ter sido reduzido ao mesmo nível. Não por acaso, um estudo de seguimento do DCCT, EDIC, também mostrou uma melhoria adicional na doença macrovascular aos 10 anos. Estes resultados sugerem que o controlo glicémico intensivo no início do diagnóstico da diabetes pode resultar num benefício posterior em termos de redução do risco de doença macrovascular, ou seja, o benefício do controlo glicémico da doença macrovascular não é imediato, mas sim a protecção ocorre ao longo do tempo, ou seja, há um “efeito retardado”. Uma possível explicação para isto é o “efeito de memória metabólica”. Em retrospectiva, uma análise mais aprofundada dos estudos ADVANCE, ACCORD e VADT revelou que os pacientes inscritos eram de idade elevada, estavam doentes há mais de 10 anos, tinham um controlo glicémico deficiente, tinham uma elevada proporção de complicações cardiovasculares e tinham uma elevada incidência de hipoglicémia, o que indica que os pacientes se encontravam em fases médias e tardias da diabetes, o que pode explicar a falta de protecção cardiovascular nos estudos acima referidos, sugerindo que a protecção cardiovascular se perde quando o controlo glicémico é demasiado tardio. Sugere também que a redução intensiva da glicose deve ser individualizada e adaptada ao indivíduo, caso contrário é contraproducente. Ao mesmo tempo, estamos também a reflectir sobre o facto de a patologia cardiovascular ser significativamente mais elevada antes do diagnóstico da diabetes. Para além da hiperglicemia, muitos factores estão envolvidos na sua patogénese, incluindo hipertensão, resistência à insulina, dislipidemia e obesidade, causando aterosclerose por disfunção endotelial, hiperplasia das células musculares lisas, inflamação vascular, hipercoagulabilidade, acumulação de lípidos intimais e fibrose, e por fim patologia cardiovascular. O resultado é uma doença cardiovascular. A complexidade e interacção da hipertensão, hiperglicemia, dislipidemia e estados hipercoaguláveis, juntamente com a influência de maus hábitos de vida como fumar, falta de controlo alimentar eficaz e baixo exercício, tornam a prevenção e tratamento da patologia cardiovascular não apenas dependente do controlo glicémico, mas requer uma gestão abrangente, como confirmado no estudo Steno-2, que se centrou no impacto de múltiplos factores de risco sobre O impacto da doença cardiovascular em pacientes diabéticos de tipo 2 foi gerido por intervenções comportamentais progressivas e pelo uso de medicamentos para controlar a hiperglicemia, hipertensão, dislipidemia e microproteinúria em pacientes inscritos para atingir os valores-alvo tanto quanto possível e o uso de aspirina como prevenção de nível 2. No final do seguimento do estudo verificou-se que o grupo de intervenção combinado teve uma redução de 57% no risco de morte e uma redução de 59% no risco de qualquer evento cardiovascular, dados suficientes para demonstrar a necessidade de intervenções multifactoriais na gestão da patologia cardiovascular. Com base na análise acima, concluímos que existe uma forte relação entre o controlo glicémico intensivo e o risco de eventos cardiovasculares, e que o controlo glicémico tem um efeito protector cardiovascular. No entanto, existem condições e pré-requisitos para este efeito protector, nomeadamente: primeiro, quanto mais cedo o controlo da hiperglicemia, melhor; segundo, estratégias individualizadas de redução da glicose de acordo com a idade do paciente e co-morbilidades; e terceiro, controlo de factores de risco cardiovascular que não a hiperglicemia, incluindo intervenções no estilo de vida, hipertensão, dislipidemia e estados hipercoaguláveis.