Quando o neurocirurgião sueco Professor Lars Leksell teve a ideia da Gamma Knife nos anos 50, e mesmo quando o primeiro protótipo da Gamma Knife do mundo nasceu na Suécia em 1968, nunca poderia imaginar que este dispositivo médico, que era quase um sonho na altura, se tornaria indispensável no campo da neurocirurgia atual; e que o tratamento de muitas doenças seria fundamentalmente alterado como resultado. No entanto, a Gamma Knife só entrou na clínica na década de 1990. Em 1990, havia apenas 13 Gamma Knives em utilização em todo o mundo, mas no final de 1996 havia 110. Após a aprovação da FDA dos EUA em 1997, a Gamma Knife proliferou em todo o mundo. Atualmente, existem 249 facas Leksell Gamma em funcionamento em todo o mundo. A China continental foi introduzida pela primeira vez pelo Shanghai Huashan Hospital em 1993 e atualmente existem 17 unidades. Em 1996, a empresa chinesa Ovo Company, de Shenzhen, também produziu uma faca gama rotativa com os seus próprios direitos de propriedade, que não é aceite nos mercados estrangeiros mas está disponível em grande número na China. De acordo com a Leksell Sociaty, em dezembro de 2006, 202 dos 249 centros Gamma Knife em todo o mundo trataram 397 672 doentes, com os principais tipos de doença a variarem entre múltiplas e, pelo menos, metástases (35,51%), meningiomas (12,46%), malformações arteriovenosas (12,17%), neuromas auditivos (9,26%), tumores da hipófise ( 8,02%), glioma (6,48%) e nevralgia do trigémeo (6,34%), num total de 90,25%. Este número não inclui o número de casos tratados com a Gamma Knife doméstica na China continental, pelo que mesmo uma estimativa conservadora do número de casos tratados com a Gamma Knife ultrapassa os 550 000, e isto é uma acumulação apenas da última década. É certo que o número de casos tratados com o Gamma Knife continuará a aumentar, em contraste com o declínio do número de casos de cirurgia de coração aberto. O tratamento mais satisfatório para a MAV é o Gamma Knife. Devido à elevada morbilidade, ao elevado risco das microcirurgias e à dificuldade de realizar muitas delas, bem como à dificuldade de curar a embolia de intervenção, o Gamma-knife apresenta as maiores vantagens: traumatismo mínimo, baixas complicações e uma elevada taxa de cura, enquanto o período de latência para o início do tratamento é quase a única desvantagem. O tempo médio necessário para o tratamento até à oclusão foi de 25,7 e 28,2 meses, respetivamente, com taxas de complicações permanentes de 1,3% e 5,4%, respetivamente, e taxas anuais de hemorragia durante o período de latência do tratamento de 1,3% e 2,7%, respetivamente. Sirin efectuou um tratamento prospetivo faseado com gamma-knife de MAVs gigantes (10,2 a 57,7 cm3 de volume) com bons resultados; como as MAVs gigantes O tratamento com γ-knife das MAV não só reduz a taxa de hemorragia, como também tem efeitos positivos na hemodinâmica cerebral, no metabolismo e na função neurocognitiva. Os neuromas auditivos representam 8 a 11% dos tumores intracranianos. A incidência de paralisia facial e a preservação da audição após a craniotomia são sempre insatisfatórias devido às estruturas circundantes. samii relatou uma preservação da audição de 39%, uma preservação da anatomia do nervo facial de 73% e uma mortalidade de 1,1%; além disso, as competências cirúrgicas desiguais dos neurocirurgiões representam uma escolha confusa para os doentes. Em contraste, o tratamento com γ-knife está a tornar-se cada vez mais importante no tratamento de neuromas auditivos, porque é relativamente padronizado e menos sujeito à influência humana. O seguimento de Hasegawa foi em média de 7,8 anos, com 62% de redução do tumor, 31% sem alterações e 7% de aumento de tamanho; 93% de controlo do tumor aos 5 anos e 92% aos 10 anos; e 68% de preservação da audição. Atualmente, a dose do tratamento com gamma-knife para o neuroma auditivo tende a ser mais baixa. Os primeiros relatórios eram frequentemente mais elevados, até 13-15 Gy, mas estudos recentes demonstraram que uma dose marginal de 12-13 Gy pode controlar o crescimento do tumor e as complicações são significativamente reduzidas. Os tumores da hipófise são adequados para o tratamento com Gamma Knife porque estão localizados centralmente no cérebro, são sensíveis à radiação gama e são facilmente residuais da cirurgia. Tratamento com Gamma Knife O principal objetivo é controlar o crescimento do tumor. Wang Meihua et al. referiram que os adenomas não funcionantes tinham 97,6% de controlo do crescimento aos 34,2 meses de seguimento, enquanto Iwai referiu 58,1% de redução do tumor e 93% de controlo do crescimento aos 5 anos. O tratamento com gamma-knife dos tumores da hipófise está associado a poucas complicações e os danos no hipotálamo, na haste hipofisária e nos nervos cranianos são raros. A maior preocupação é a possibilidade de causar hipopituitarismo num futuro distante. Os relatórios estrangeiros tendem a apresentar uma elevada incidência de hipopituitarismo, até 26-28%. No entanto, é de notar que, na maioria destes casos (85%-100%), os doentes tendem a ter sido submetidos a transesfenoidectomia ou craniotomia antes do tratamento com γ-knife e nenhum destes relatórios menciona a função hipofisária antes do tratamento com γ-knife, pelo que é razoável suspeitar que parte deste hipopituitarismo não foi causado pelo γ-knife em si, mas pela compressão tumoral da glândula pituitária normal e por danos cirúrgicos na glândula pituitária. Na China, Liang Junchao et al. relataram que o tratamento com γ-knife do microadenoma não só não causou hipopituitarismo, como também melhorou a função hipofisária. A ressonância magnética é agora muito clara para os tumores da hipófise, especialmente o realce precoce pode mostrar claramente a fronteira entre os tumores da hipófise e a hipófise normal; e a precisão do design da faca γ e o rápido decaimento da dose de tratamento fora do alvo são suficientes para evitar danos à glândula pituitária normal e ao pedúnculo hipofisário de doses maiores de radiação gama, reduzindo assim a incidência de hipoplasia hipofisária; e a glândula pituitária normal pode tolerar radiação gama em doses de até A dose do tratamento com kamma-knife não é suficiente para causar hipopituitarismo. A dose do tratamento com gamma-knife para os tumores da hipófise varia consideravelmente, sendo necessárias doses mais baixas de 10-14 Gy para controlar o crescimento do tumor, mas doses muito mais elevadas para melhorar a função endócrina, de modo que as doses para adenomas funcionais são frequentemente tão elevadas como 25-35 Gy. As metástases cerebrais são alvos ideais para o tratamento com gamma-knife porque estão confinadas e são principalmente sensíveis à radiação, ocupando o primeiro lugar numa única categoria de doença. A Gamma Knife pode alcançar excelentes resultados em termos de taxas de controlo local do tumor; no entanto, como os doentes com metástases cerebrais tendem a ter metástases de outras partes do corpo, o tratamento com Gamma Knife está limitado a um subconjunto de doentes em termos de prolongamento do tempo de sobrevivência. O tratamento com Gamma Knife do maior número possível de metástases cerebrais (≥4) pode ser eficaz no prolongamento de um tempo de sobrevivência significativo. Os factores que afectam o resultado do tratamento com γ-knife estão bem estudados, incluindo o tempo decorrido desde a deteção da lesão primária até às metástases intracranianas, as metástases extracranianas, a pontuação de Karnofsky, a idade ≤70 anos e o volume total do tratamento com γ-knife. O tratamento atual das metástases centra-se em três abordagens principais, nomeadamente a craniotomia, a radioterapia do cérebro inteiro e a radiocirurgia estereotáxica. Os actuais desenhos de estudos que comparam a faca gama e a cirurgia carecem, na sua maioria, de um controlo e de uma aleatorização razoáveis, pelo que nenhum dos resultados pode ser cientificamente comparado em termos estatísticos e ainda não é possível fazer recomendações conclusivas sobre a escolha da craniotomia e da faca gama. No entanto, a radioterapia do cérebro total é amplamente utilizada para o tratamento de metástases intracranianas e, dada a elevada incidência de complicações a longo prazo associadas à radioterapia do cérebro total, nomeadamente um défice cognitivo superior a 30% ao fim de 6 meses, é interessante saber se o tratamento com lâmina gama pode ser uma alternativa à radioterapia do cérebro total. Muitos estudos não defendem a radioterapia profiláctica do cérebro inteiro para as metástases cerebrais, mas sim a radioterapia tardia do cérebro inteiro para os doentes com as chamadas metástases radiorresistentes que falharam o tratamento com gamma-knife, ou para metástases múltiplas que não podem ser totalmente tratadas com gamma-knife. Em doentes com controlo tumoral satisfatório (ou seja, recidiva que exigiu ressecção cirúrgica mais de 5 meses após o γ-knife), foi observada uma resposta celular inflamatória moderada a grave, ao passo que em doentes com controlo insatisfatório, esta resposta foi ligeira ou ausente; também esteve presente apenas na área irradiada pelo tumor e não foi encontrada na área em redor e afastada da área irradiada; o exame imuno-histoquímico revelou uma significativa presença de macrófagos CD68-positivos e O exame imuno-histoquímico revelou uma população significativa de macrófagos CD68-positivos e de linfócitos T CD3-positivos; observou-se também um dano vascular cada vez mais pronunciado ao longo do tempo. Sendo uma das formas mais intensas da experiência de dor humana, é importante explorar o tratamento da nevralgia do trigémeo. A cirurgia tradicional de descompressão microvascular (MVD) alcançou taxas de cura muito elevadas e outras abordagens cirúrgicas têm tido dificuldade em ultrapassá-la em termos de eficácia; no entanto, o gamma-knife é cada vez mais reconhecido no tratamento da nevralgia do trigémeo devido ao seu baixo risco e eficácia quase semelhante. regis relatou o seguimento retrospetivo de 100 casos, 83% tiveram um alívio completo da dor e 71% dos doentes não necessitaram de mais medicação para a dor. Os indicadores de qualidade de vida melhoraram em todos os doentes. As complicações do tratamento com gamma-knife são principalmente a dormência facial e a hiperalgesia facial, com uma incidência de 6-23% e sem registo de mortes ou incapacidade grave; esta é uma enorme vantagem em comparação com a taxa de mortalidade de 0,8% da MVD. A única desvantagem do tratamento com GK em comparação com a MVD parece ser o facto de a dor não ser aliviada imediatamente após o tratamento, e o tempo entre o tratamento e o alívio da dor varia entre os grupos de tratamento, com uma média de 4,3 a 9,6 meses (0 a 36 meses). No entanto, é certo que, em doses terapêuticas, o γ-knife não provoca a destruição dos feixes de condução do nervo trigémeo, uma vez que as funções motoras, sensoriais e simpáticas do nervo trigémeo não são afectadas após o tratamento. O mecanismo possível é que o efeito da radiação da faca gama nos nervos sensoriais aumenta o limiar da dor, o que pode explicar o facto de a dor ser apenas ligeiramente aliviada, ou mesmo ineficaz, em alguns doentes. Apesar de ainda não existirem relatórios sobre o mecanismo de tratamento, parece que a TN com compressão microvascular também tem mais probabilidades de ser bem tratada com a terapia com lâmina gama. Atualmente, a maior parte dos tratamentos é de duplo alvo, com doses marginais de 35-45 Gy e doses centrais máximas de 70-90 Gy; o alvo do tratamento também tende a ser uniforme, nomeadamente a chamada zona da raiz nervosa (ZRN) adjacente ao nervo trigémeo e à pontina cerebral, sendo o tratamento de alvo único menos eficaz e com uma taxa de recorrência mais elevada. A craniotomia é preferida para o tratamento do meningioma, mas uma tentativa de GK para meningiomas ligeiramente sintomáticos e de alto risco não é uma má escolha racional, e o número de casos tratados com Gamma Knife permanece elevado devido à elevada morbilidade. O seguimento a longo prazo mostrou que 94% do crescimento tumoral foi controlado, incluindo 33% de redução do tamanho e 64% de manutenção inalterada; os sintomas melhoraram em 44% e permaneceram estáveis em 52%. Heppner relatou resultados satisfatórios com o tratamento com gamma-knife de gliomas de baixo grau; Rades et al. estudaram tumores neuroepiteliais residuais pós-cirúrgicos e concluíram que a aplicação de patches mais radioterapia fraccionada ou o tratamento com gamma-knife apresentavam taxas semelhantes de controlo local e eram ambos superiores a nenhum tratamento, pelo que γ-knife é recomendado como primeira escolha para os restos de glioma. Além disso, a Gamma Knife é uma opção razoável para doenças com resultados cirúrgicos e de intervenção fracos, como fístulas arteriovenosas durais, bolhas venosas jugulares e malformações hipotalâmicas, todas elas com resultados satisfatórios, mas o número de casos tratados é reduzido devido à baixa incidência destas doenças. Não há dúvida de que a Gamma Knife está a desempenhar um papel cada vez mais importante no tratamento de doenças neurológicas. Em particular, com a introdução da nova geração da Leksell Gamma Knife “Perfexion”, a Gamma Knife melhorou ainda mais em termos de alcance, precisão, normalização e facilidade de utilização. No entanto, ainda existem muitos problemas no domínio do tratamento com Gamma Knife, o que levou a um elevado número de casos de tratamento com Gamma Knife na China, mas ainda não é totalmente reconhecido no sistema médico, pelo menos não em conformidade com o número de casos tratados; é urgente resolver estes problemas. Em primeiro lugar, a investigação clínica e básica sobre o tratamento com Gamma Knife deve ser reforçada. Há mais de 10 anos que a Gamma Knife está a ser utilizada na clínica e a tratar doentes em grande escala, pelo que a avaliação do seguimento a longo prazo será um ponto fulcral da investigação futura. Através do acompanhamento a longo prazo, será possível clarificar quais as doenças que apresentam resultados satisfatórios a longo prazo, estabelecendo assim indicações mais razoáveis e pormenorizadas para o tratamento com Gamma Knife; e, ao reconhecer as complicações a longo prazo do tratamento com Gamma Knife, fornecerá orientações para determinar o plano de tratamento atual. Por exemplo, os efeitos da função hipofisária nas fases distantes do tratamento de tumores da hipófise e o tratamento de tumores benignos com transformação maligna têm perturbado não só os doentes, mas também muitos médicos, dificultando a aplicação clínica mais generalizada do tratamento com Gamma Knife. O acompanhamento a longo prazo é mais significativo no caso de doenças com maior tempo de sobrevivência, como os meningiomas, os tumores da hipófise, os neuromas auditivos e a nevralgia do trigémeo. No que respeita às doenças malignas, como as metástases e os gliomas, bem como à comparação das vantagens e desvantagens da Gamma Knife com outras modalidades de tratamento, deve ser defendida e reforçada a cooperação multicêntrica e disciplinar. A conceção de estudos clínicos prospectivos, científicos, racionais, aleatórios e controlados é também uma orientação para a investigação sobre a Gamma Knife, que pode fornecer a base teórica da medicina baseada em provas para a aplicação clínica da Gamma Knife, promovendo assim a Gamma Knife como tratamento principal no domínio da neurocirurgia. Quanto à investigação de base, para além da colaboração interdisciplinar com a oncologia de radiações, deve ser realizada investigação independente para explorar o mecanismo do tratamento com Gamma Knife em conjunto com as características especiais da radiação gama. No entanto, é de notar que estes estudos requerem não só uma certa base clínica e científica, mas também a criação de registos pormenorizados dos doentes e a sua manutenção adequada para acompanhamento, pelo que a criação de uma rede de acompanhamento dos casos tratados com a Gamma Knife deve ser elevada a um novo nível de consciência. Ao mesmo tempo, o acesso ao mercado da faca gama exige uma forte intervenção das autoridades administrativas. É inegável que o atual campo de tratamento com faca gama nacional é desigual, alguns hospitais nem sequer têm a base de neurocirurgia, apenas com uma máquina e alguns clínicos podem criar o chamado centro de tratamento com faca gama, o que levou a complicações graves em alguns casos de tratamento, como o tratamento de tumores da hipófise, resultando em dupla cegueira, necrose extensa por radiação do hipotálamo, não só prejudicando a saúde dos pacientes, mas também no campo médico da faca gama teve um impacto negativo e causou preocupação a muitos médicos. Hoje em dia, muitas facas gama são investimentos orientados para o mercado e, a fim de recuperar os custos, tendem a perseguir excessivamente o número, porque os médicos são inexperientes ou movidos por interesses económicos, tendem a expandir as indicações para o tratamento com facas gama sem princípio, formando o chamado “venha um, faça um” e “atire um e mude um lugar “Isto não é apenas inconsistente com a ciência médica rigorosa, mas também com a ciência médica. Isto não só é inconsistente com a ciência médica rigorosa e irresponsável para com os doentes, como também afecta a promoção clínica da Gamma Knife. De facto, os médicos que praticam a Gamma Knife devem, em primeiro lugar, ter uma base de trabalho em neurocirurgia e formação em oncologia de radiações; e os centros Gamma Knife devem, de preferência, ser estabelecidos em hospitais gerais, para que os doentes possam ser tratados de forma abrangente e os interesses dos doentes possam ser protegidos ao máximo. Por conseguinte, as autoridades nacionais de saúde devem estabelecer e controlar a aplicação de regras rigorosas e práticas para o acesso à faca gama. Além disso, o número de praticantes da Gamma Knife e de casos tratados é agora tão grande que é necessário criar uma associação ou um grupo especial sob a alçada do ramo de neurocirurgia da Associação Médica Chinesa para a gestão, que está atualmente em curso. Além disso, é necessário reforçar ainda mais a normalização do tratamento com raios gama. De facto, a redução dos factores humanos e a normalização do processo de tratamento é uma das grandes vantagens da Gamma Knife em comparação com a cirurgia. Por conseguinte, desde as condições de admissão dos centros Gamma Knife, a recolha e a preservação dos dados dos doentes até às indicações para o tratamento com Gamma Knife, os métodos de posicionamento, a transmissão de dados, o planeamento da dose, as estruturas cerebrais importantes e os limites de dose dos nervos cranianos, etc., devem ser normalizados e especificados tanto quanto possível, de modo a conseguir uma combinação eficaz da normalização do tratamento e da implementação do tratamento individualizado. Esperamos que as autoridades nacionais de saúde sejam responsáveis pela investigação e preparação de uma norma de tratamento com lâmina gama pelos principais centros de tratamento com lâmina gama na China, o que irá alterar significativamente a atual confusão artificial no campo do tratamento com lâmina gama. Por último, é necessário reforçar a popularidade e a publicidade do tratamento com lâmina gama. Por exemplo, a proporção de tratamento da nevralgia do trigémeo nos países estrangeiros atingiu 6,34%, muito mais elevada do que na China, devido à falta de sensibilização dos médicos e dos doentes na China para o tratamento desta doença com lâmina gama; ao mesmo tempo, a publicidade excessiva dos casos de insucesso do tratamento com lâmina gama também aflige muitos médicos, o que, em certa medida, reduz a taxa de encaminhamento. Por conseguinte, é igualmente necessário um ensino e uma formação objectivos e científicos. Com o desenvolvimento da aplicação clínica e da investigação da Gamma Knife, o melhor resultado seria a sua inclusão nos programas de formação dos clínicos de clínica geral. Em conclusão, a Gamma Knife, como radiocirurgia estereotáxica minimamente invasiva e de alta precisão, provou a sua eficácia terapêutica em aplicações clínicas e tornou-se uma ferramenta indispensável na neurocirurgia. Embora ainda existam alguns problemas que precisam de ser resolvidos, o desenvolvimento da Gamma Knife está destinado a mudar de dia para dia no futuro, trazendo benefícios a mais doentes.