Tratamento da doença subclínica da tiroide A doença subclínica da tiroide é definida como uma situação em que o TSH sérico está anormalmente elevado (hipotiroidismo subclínico) ou diminuído (hipertiroidismo subclínico), enquanto a concentração periférica de hormonas da tiroide ainda se encontra dentro do intervalo de referência laboratorial. Esta anomalia nos testes de função tiroideia é muito comum na população e tem sido amplamente discutida em livros de texto e artigos de revisão. No período de 1986-2001, foram identificados 19 artigos sobre hipotiroidismo subclínico e 8 artigos sobre hipertiroidismo subclínico no índice Pub Med (limitado a títulos e revisões) (estão disponíveis mais artigos, se disponíveis em todo o campo de revisão). Este artigo centra-se na questão controversa de saber se os doentes com esta anomalia necessitam de tratamento. CONCLUSÃO FINAL Se um doente com doença subclínica da tiroide estiver disposto a ser tratado após ter sido adequadamente examinado e devidamente informado sobre a doença e o seu tratamento, o tratamento deve ser administrado. Independentemente de o doente optar por ser tratado ou não, é importante efetuar controlos regulares no futuro. Passos práticos Os seguintes pontos devem ser seguidos quando se trata de uma doença subclínica da tiroide. Seguem-se algumas instruções e pormenores sobre os pontos específicos. No tratamento da doença subclínica da tiroide, devem ser seguidos os seguintes pontos 1. Revisão dentro de alguns meses (por exemplo, 3 meses) para estabelecer o diagnóstico. 2) Estabelecimento do subtipo da doença a partir da classificação taxonómica da doença. 3) Sinais e sintomas clínicos da doença. 4, O status de outros fatores de risco e doença, se os fatores de risco são de longo prazo e uma estimativa do prognóstico. 5, informar o paciente sobre a doença e se deve receber tratamento ou acompanhamento para observação. 6) Respeitar a decisão do doente. 7, Acompanhamento. Doença subclínica da tiroide e doença grave As anomalias transitórias do TSH sérico são comuns em doentes hospitalizados, especialmente naqueles com doença grave, e durante um período de tempo durante a recuperação da doença. Isto pode dever-se à própria doença ou à medicação. Nestes casos, a doença subclínica da tiroide não pode ser diagnosticada e não é possível iniciar o tratamento. Doença subclínica transitória da tiroide Muitas vezes, a doença subclínica da tiroide tem a mesma causa que a doença manifesta da tiroide e é tratada da mesma forma. Tal como acontece com a doença manifesta da tiroide, é importante avaliar a probabilidade de um estado transitório antes de iniciar medicação para toda a vida ou de administrar terapêutica prejudicial. A tiroidite subaguda e silenciosa deve ser excluída e a possibilidade de anomalias devidas à ingestão excessiva de iodo ou de medicamentos também deve ser avaliada. As anomalias subclínicas da tiroide são comuns durante o primeiro ano após a terapêutica com iodo radioativo e o tratamento cirúrgico da tiroide, sem necessidade de tratamento vitalício ou a longo prazo. Causas comuns de hipotiroidismo subclínico O hipotiroidismo subclínico espontâneo é relativamente comum na população e é mais provável que ocorra em pessoas com uma ingestão elevada de iodo. Os doentes podem ser divididos em dois subtipos principais: aqueles com anticorpos antitiroideus detectáveis no soro (TPO-Ab e/ou Tg-Ab) e aqueles com anticorpos não detectáveis. Os doentes com anticorpos anti-tiroide positivos, presumivelmente causados por tiroidite autoimune, têm maior probabilidade de desenvolver insuficiência tiroideia progressiva, com 5-10% dos doentes por ano a progredirem de um estado subclínico para um hipotiroidismo evidente. É frequente haver TSH sérico elevado e anticorpos da tiroide negativos, desconhecendo-se o mecanismo pelo qual isto ocorre. Estes doentes podem ter diferentes subtipos de doença autoimune com uma resposta predominante de células T. A incidência de achados de autópsia com alterações histológicas de tiroidite é significativamente mais elevada do que a incidência de amostras de soro positivas na população, mas podem estar envolvidos outros mecanismos patogénicos. O risco de este subtipo evoluir para uma doença manifesta da tiroide é um pouco menor (cerca de 2% por ano). Sabendo que existe um risco de progressão da doença, é importante efetuar revisões regulares, especialmente em doentes que ainda não foram tratados. Por outro lado, não acreditamos que o tratamento deva ser iniciado precocemente só porque existe um risco de progressão da doença. A condição atual do doente deve ser a base principal para decidir se deve ou não ser tratado. Se o estado atual não for suficientemente grave para justificar o início do tratamento, este só será iniciado quando for detectada a progressão da doença. O acompanhamento é necessário, quer o tratamento seja efectuado agora ou não. Se o tratamento precoce travar a progressão do declínio da tiroide e estabilizar parte da regulação fisiológica da função tiroideia, esta será uma razão importante para o tratamento precoce. É frequentemente observada uma diminuição dos níveis de anticorpos da tiroide com a aplicação da terapêutica de substituição de T4, mas faltam estudos controlados clinicamente relevantes nesta área. Causas comuns de hipertiroidismo subclínico A principal e mais importante causa de hipertiroidismo subclínico depende essencialmente do nível de ingestão de iodo na população. Em populações com uma ingestão de iodo ligeira a moderadamente baixa (excreção urinária média de iodo de 25-120 mg/24 h) ou em doentes cuja ingestão de iodo tem sido tão baixa nas últimas décadas, a principal causa de hipertiroidismo subclínico são os nódulos da tiroide funcionalmente autónomos. Nestas áreas, o hipertiroidismo subclínico ocorre mais frequentemente do que o hipotiroidismo subclínico, com uma prevalência de 5-10% em pessoas com mais de 60 anos de idade. Por outro lado, o hipertiroidismo subclínico espontâneo não é frequente em zonas de elevado consumo de iodo e, quando ocorre, deve-se principalmente a doses elevadas de T4 tomadas pelo doente para o tratamento do hipotiroidismo ou para reduzir o tamanho dos nódulos da tiroide, ou para prevenir a recorrência de um cancro da tiroide anterior. ARGUMENTOS A FAVOR E CONTRA O TRATAMENTO DA DOENÇA SUBCLÍNICA DA TIRÓIDE Principais argumentos a favor do tratamento 1. Na doença subclínica da tiroide, as alterações da TSH sérica não compensam totalmente a função tiroideia e, em doentes individuais, a ação das hormonas tiroideias periféricas não é normal. 2) A doença subclínica da tiroide pode estar associada a uma função deficiente de outros órgãos, e o tratamento da disfunção da tiroide pode reverter os danos. 3) A doença subclínica da tiroide pode aumentar o risco de disfunção grave a longo prazo. 4) O tratamento dos distúrbios subclínicos da tiroide é geralmente simples e, tal como nos controlos observacionais, é pouco dispendioso para controlar a carga da doença. 5, A eliminação espontânea da maioria dos tipos de doenças subclínicas da tiroide é altamente improvável. 6. O comprometimento da função tiroideia materna durante a gravidez aumenta o risco para o feto. Principais argumentos contra o tratamento 1) Uma percentagem significativa de doentes não se sente melhor do que antes, apesar do tratamento. 2) O tratamento implica normalmente medicação para toda a vida (hipotiroidismo subclínico). 3) O tratamento pode causar efeitos secundários significativos (hipertiroidismo subclínico). 4) O risco a longo prazo de doença subclínica da tiroide pode depender de outros factores de risco e, em alguns subtipos de doentes, o risco é relativamente baixo. 5) É necessário um grande número de estudos para esclarecer a importância desta doença e os riscos associados, bem como os benefícios do tratamento a longo prazo. 6) A doença subclínica da tiroide é muito frequente e, para uma disfunção tão generalizada, deveria haver provas adequadas da necessidade de tratamento antes de este poder ser legitimado. Muitos dos argumentos relativos ao hipertiroidismo e ao hipotiroidismo subclínicos são semelhantes. Está bem estabelecido que um TSH sérico variável assinala uma anomalia na função tiroideia, mesmo quando os valores periféricos da hormona tiroideia se encontram dentro do intervalo de referência laboratorial. As concentrações médias de T4 e T3 foram significativamente alteradas quando a população de doentes foi comparada com controlos saudáveis, ou quando as hormonas tiroideias séricas foram medidas antes e depois da normalização da TSH sérica através de tratamento. O intervalo de variação das concentrações séricas de hormonas tiroideias foi significativamente menor do que o intervalo de referência laboratorial. Assim, dentro do intervalo de referência laboratorial, existe uma grande margem para os indivíduos alterarem os seus valores de concentração de T3 e T4 de normais para anormais. O tempo de progressão de hipotiroidismo subclínico para hipotiroidismo manifesto (valores de T4 ou T3 fora do intervalo de referência) varia muito entre indivíduos, dependendo de quão altos ou baixos são os níveis normais de T4 e T3 de cada indivíduo dentro do intervalo de referência laboratorial]. A TSH sérica é mais sensível (por um fator de 10) às alterações da função tiroideia do que a T4 sérica. Assim, a TSH desvia-se do intervalo de referência mais cedo do que a T4 ou a T3 e pode indicar a que tipo de doença subclínica da tiroide pertence. Resultados clínicos na doença ligeira da tiroide Os níveis anormais ligeiros a moderados da hormona da tiroide (para um indivíduo) podem mostrar pequenas alterações nos efeitos periféricos da hormona da tiroide. Na sua essência, a doença subclínica da tiroide não é diferente da doença manifesta da tiroide, mas é relativamente ligeira. O quadro clínico é, portanto, o mesmo, mas em menor grau. A monitorização cuidadosa da função cardíaca revela que tanto o hipertiroidismo como o hipotiroidismo subclínicos podem apresentar anomalias da função cardíaca que podem ser revertidas com o tratamento. Um estudo não controlado mostrou uma elevada prevalência de pressão intraocular elevada em doentes com hipotiroidismo subclínico, que era reversível com o tratamento. Outro papel importante das hormonas da tiroide é o de afetar a função cerebral e neuromuscular. Num estudo simples-cego, controlado por placebo, Jaeschke et al. reduziram o TSH sérico médio de 12,1 para 4,lmU/L em 15 (16 no grupo de controlo) idosos que tomavam T4 há mais de 6 meses. Neste estudo, foram aplicados vários questionários e testes de funcionamento cognitivo e os resultados concluíram que o tratamento era eficaz, mas as pontuações psicométricas compostas da memória só foram estatisticamente significativas ( p=0.01). Esta melhoria correspondeu a uma diferença de 8,7 pontos num teste de QI. Os autores que defendem a espera vigilante em doentes de meia-idade e idosos com hipotiroidismo subclínico vêem um significado limitado neste facto. Os doentes que aguardam em observação devem também fazer o mesmo número de controlos e análises sanguíneas que o grupo tratado. Tendo em conta a dose relativamente inadequada de T4 neste estudo, as propriedades fisiológicas do T4, bem como a terapia de substituição de T4 pouco dispendiosa e os efeitos observados na memória, é difícil concordar com as conclusões a que chegaram. A nossa opinião é que a espera vigilante deve ficar ao critério do doente com uma doença conhecida e não ao critério do médico e do sistema de saúde. Factores de risco a longo prazo associados à doença subclínica da tiroide Um dos principais problemas do hipotiroidismo subclínico é o risco de aterosclerose. O hipotiroidismo subclínico está frequentemente associado a alterações dos lípidos aterogénicos séricos e, com a aplicação da reposição de T4, verificam-se pequenas alterações dos lípidos aterogénicos, incluindo pequenas reduções do colesterol total sérico (0,2-0,4 mmol) e reduções do colesterol LDL. Não existem grandes estudos de intervenção de base populacional que demonstrem o efeito da terapêutica de substituição na doença vascular e na mortalidade. Não foi encontrada uma associação significativa entre doença cardiovascular e hipotiroidismo subclínico no estudo de acompanhamento de 20 anos de Whickham. Por outro lado, num estudo holandês recente de um grupo de mulheres idosas, a incidência de enfarte do miocárdio complicado por hipotiroidismo subclínico foi a mesma que a de outros factores de risco conhecidos, tais como: hipercolesterolemia, hipertensão, tabagismo e diabetes. O principal problema do hipertiroidismo subclínico é o facto de ser um fator de risco a longo prazo para a fibrilhação auricular e a osteoporose. A análise dos dados do Framing ham mostrou um aumento de três vezes na ocorrência de fibrilhação auricular nos participantes com TSH sérico <0,1 mU/L. As hormonas da tiroide promovem a conversão óssea e muitos estudos avaliaram a relação entre hipertiroidismo subclínico e osteoporose. Uma análise de translocação da supressão prolongada de TSH através da administração de T4 não encontrou um efeito na massa óssea em mulheres na pré-menopausa, enquanto que em mulheres na pós-menopausa houve uma perda óssea adicional de 0,91% por ano. Dois estudos de intervenção controlados mostraram que, em mulheres na menopausa, o hipertiroidismo subclínico causado por bócio multinodular pode ser reduzido através de tratamento, enquanto que, sem tratamento, há uma perda de cerca de 2% de minerais no osso por ano. Há provas de que o hipertiroidismo subclínico com uma TSH sérica <0,1mU/L pode ter efeitos deletérios nos doentes. Os valores críticos de TSH (0,1 a 0,4 mU/L) não são. Tratamento do hipotiroidismo subclínico A terapêutica de substituição com tiroxina pode ser utilizada em conformidade direta com as regras de tratamento do hipotiroidismo manifesto e pode ser utilizada para normalizar a TSH sérica, ajustando a dosagem de T4. Num inquérito à população dinamarquesa, 95% das pessoas sem história prévia de doença da tiroide e com ecografias e testes de TPO-Ab normais apresentavam intervalos de referência de 0,4 a 3,6 mU/L. Os intervalos de referência laboratoriais maiores são geralmente considerados como o limite superior de 4 ou 5 mU/L, acima do qual é diagnosticado hipotiroidismo subclínico. Durante o tratamento, a T4 é ajustada em pequenas doses para estabilizar a TSH entre 0,8 e 2,5 mU/L e, em seguida, a função tiroideia é regulada anualmente para um controlo ao longo da vida. Tratamento do hipertiroidismo subclínico A terapêutica com iodo radioativo deve ser escolhida para os doentes com bócio multinodular e adenoma térmico único. Contudo, o risco de comorbilidades é mais elevado do que com a T4 para o hipotiroidismo subclínico. Cerca de 10-20% dos doentes desenvolvem hipotiroidismo após 5 anos de terapêutica com iodo radioativo e 1-2% podem desenvolver doença de Graves devido à ativação da autoimunidade do recetor da TSH. Uma vantagem da terapêutica com iodo radioativo para o bócio é a redução do tamanho da glândula tiroide (cerca de 50% após 1-2 anos). Se forem administradas doses baixas de medicamentos antitiroideus, estas devem ser mantidas durante toda a vida. Conclusões O hipotiroidismo subclínico e o hipertiroidismo subclínico são anomalias funcionais que não estão claramente definidas, mas existe um continuum entre o hipotiroidismo ou a hiperfunção ligeira a moderada e a doença manifesta da tiroide. Muitos doentes com hipotiroidismo subclínico não apresentam sinais ou sintomas óbvios de doença e não sentem qualquer diferença com o tratamento com T4. No entanto, em 1/4 a 1/2 dos doentes, o estado geral de saúde melhora após a regulação da TSH sérica para valores normais, e os testes objectivos revelam uma melhoria da função da memória. Os factores de risco para a aterosclerose também melhoram ligeiramente com o tratamento, e inquéritos populacionais recentes em mulheres idosas mostraram que o hipotiroidismo subclínico pode ser um fator de risco independente para enfarte do miocárdio tão grave como a hipertensão, a hiperlipidemia, o tabagismo e a diabetes mellitus. O hipertiroidismo subclínico pode afetar a saúde e pode ser observado com batimentos cardíacos prematuros supraventriculares. Este facto pode explicar o aumento de três vezes do risco de fibrilhação auricular. As mulheres pós-menopáusicas têm um risco acrescido de desenvolver osteoporose, e a densidade mineral óssea pode aumentar com o tratamento. Os doentes com TSH sérico suprimido devido a nódulos autónomos devem ser tratados com iodo radioativo. A terapêutica de substituição de T4 para o hipotiroidismo deve ser efectuada com um controlo adequado da dose para evitar a sobredosagem. A terapêutica com T4 com supressão completa da TSH sérica está limitada aos doentes com cancro da tiroide com elevado risco de recorrência. É necessário um acompanhamento a longo prazo após o tratamento. Alguns doentes mostram-se relutantes em submeter-se a um tratamento prolongado e, nesses casos, o estado da tiroide e outros factores de risco devem ser monitorizados através de testes bioquímicos e sinais clínicos, dependendo da doença. Reconhece-se que os medicamentos compostos devem ser evitados no tratamento para evitar custos excessivos. No entanto, muitos doentes idosos (pelo menos na Dinamarca) estão agora a utilizar uma série de produtos naturais de venda livre, de custo elevado, de eficácia incerta e sem apoio da literatura académica para melhorar a sua saúde. Se esses doentes tiverem um TSH sérico anormalmente elevado, devem, sem dúvida, ser imediatamente tratados com terapia de substituição de T4 para normalizar a sua função tiroideia.