A perturbação obsessivo-compulsiva é um grupo de perturbações neurológicas em que os sintomas obsessivo-compulsivos são os principais correlatos clínicos. Caracteriza-se pela coexistência de auto-compulsões e contra-compulsões conscientes, que conflituam fortemente e causam ansiedade e angústia. O paciente experimenta ideias e impulsos como sendo derivados do ego, mas contra a sua vontade, e precisa de lhes resistir vigorosamente, mas é incapaz de os controlar. O paciente também está consciente da natureza anormal dos sintomas, mas não pode escapar-lhes.
A idade média de início é de cerca de 20 anos e a prevalência é semelhante em ambos os sexos.
Alguns doentes entram em remissão no prazo de um ano. Aqueles que têm a condição há mais de um ano geralmente têm um curso flutuante que pode durar vários anos. O prognóstico é pobre para pacientes com sintomas graves ou com traços de personalidade obsessivo-compulsivos e exposição persistente a um elevado número de eventos da vida.
I. Etiologia e patogénese
1) Genética Existem poucos estudos sobre a genética do TOC e as conclusões não são convincentes.
2. bioquímica Há provas consideráveis que apoiam a ideia de que os pacientes com TOC têm anomalias na função 5-HT. A dopamina e os sistemas colinérgicos podem também estar envolvidos na patogénese de alguns pacientes com TOC.
3. patologia cerebral Estudos de imagiologia revelaram que pacientes com TOC podem ter anomalias nos circuitos neurais envolvendo os lobos frontais e os gânglios basais do cérebro. Os estímulos sensoriais viajam dos órgãos sensoriais para o córtex e depois para o estriato, e se os estímulos sensoriais corresponderem ao conteúdo da informação armazenada no estriato, então ocorre uma resposta normal ao input sensorial; contudo, se o input sensorial tiver origem no córtex cingulado anterior, uma parte do córtex que pode suscitar respostas comportamentais na ausência de estímulos sensoriais apropriados, então ocorre um comportamento compulsivo. Esta hipótese é apoiada por estudos neuroimagiológicos e neurofarmacológicos.
4 Teorias psicológicas Teorias comportamentais sugerem que a TOC é uma resposta habitual a uma situação específica. O comportamento compulsivo e as acções rituais compulsivas são considerados como um meio de reduzir a ansiedade, e como tais acções apenas reduzem temporariamente a ansiedade, conduzem à ocorrência de comportamentos rituais repetitivos.
Além disso, os acontecimentos da vida e os traços de personalidade do indivíduo (personalidade obsessivo-compulsiva) desempenham um papel no desenvolvimento da desordem.
II. apresentação clínica
O início da desordem é lento, sem causa aparente. Os sintomas básicos são ideias obsessivo-compulsivas, intenções obsessivo-compulsivas e comportamento obsessivo-compulsivo. Os sintomas podem ser um ou outro, ou uma combinação de vários. As manifestações comuns são as seguintes.
(i) Pensamentos obsessivo-compulsivos
A mente do paciente pensa muitas vezes repetidamente em palavras ou frases que são frequentemente abomináveis para o paciente. Por exemplo, uma pessoa religiosa pode pensar repetidamente em palavras ou frases obscenas ou blasfémias na sua mente.
O paciente pensa repetidamente em alguns eventos, conceitos ou fenómenos comuns, e escava na raiz deles, sabendo que não têm um significado real, mas não se podem controlar a si próprios. Por exemplo, “Será que a galinha ou o ovo vieram primeiro? “Porque é que as pessoas comem em vez de erva”? As dúvidas obsessivas do paciente sobre o que ele ou ela está a fazer.
O paciente tem dúvidas sobre a fiabilidade do que fez, e precisa de verificar e verificar uma e outra vez. Por exemplo, se as portas e janelas estiverem fechadas, ou se o dinheiro e os pertences forem contados, o paciente está ciente de que as coisas foram feitas, mas ele ou ela simplesmente não tem a certeza.
4. associação compulsiva Quando uma ideia ou frase vem à mente do paciente, ele ou ela associa-a involuntariamente com outra ideia ou frase, na sua maioria de natureza oposta, e a isto chama-se pensamento compulsivo oposto. Por exemplo, se se pensa em “paz”, associa-se imediatamente à guerra, etc.
5. memórias obsessivas-compulsivas A consciência do paciente é involuntariamente e repetidamente apresentada com o que ele ou ela experimentou e não se consegue livrar dela, e sente-se angustiado.
O paciente sente um forte impulso interior de fazer algo contra a sua vontade, mas normalmente não se transforma em acção porque o paciente sabe que o impulso é irracional e absurdo, pelo que pode tentar refreá-lo. No entanto, o impulso interior não pode ser sacudido. Por exemplo, se vir uma ficha eléctrica, quer tocá-la, se vir uma pessoa do sexo oposto, quer abraçá-la, etc.
(ii) Acções e comportamentos compulsivos
O controlo obsessivo-compulsivo é uma medida tomada para reduzir a ansiedade causada pela suspeita obsessiva. Muitas vezes manifestado como verificando repetidamente se as portas, janelas e gás estão fechadas, se a ficha eléctrica está desligada, se as contas estão erradas, etc. Em casos graves, verificar dezenas de vezes ainda não é tranquilizador.
2. lavagem compulsiva Principalmente devido à noção compulsiva de medo de contaminação e lavagem repetida das mãos, lavandaria e desinfecção de mobiliário. Muitas vezes é preciso muita energia e tempo, e sabe-se que não é necessário, mas não se pode controlá-lo.
3. as acções rituais compulsivas são geralmente desenvolvidas gradualmente para neutralizar a ansiedade causada por certas ideias compulsivas. Por exemplo, quando um estudante começa a ter pensamentos compulsivos, ele abana a cabeça para os contrariar, o que é eficaz, mas a boa notícia é que abanar a cabeça não contraria os pensamentos compulsivos, por isso ele acrescenta uma bofetada na mesa. Com o tempo, o paciente desenvolve uma rotina ritualizada complexa: primeiro abanar a cabeça várias vezes. O paciente bate então várias vezes na mesa e depois carimba o seu pé. ……
Os pacientes com TOC que questionam compulsivamente não acreditam frequentemente em si próprios, e muitas vezes questionam repetidamente os outros (especialmente os membros da família) para obter explicações e tranquilizações, a fim de dissipar dúvidas ou ansiedade provocadas por um pensamento exaustivo.
5. lentidão obsessivo-compulsiva Clinicamente rara. Estes pacientes podem negar qualquer noção de compulsão, e a motivação para a lentidão é um esforço para tornar tudo o que eles fazem perfeito. Uma vez que o objectivo é a perfeição, precisão e simetria, muitas vezes falha, aumentando assim o tempo.
III. diagnóstico e diagnóstico diferencial
(i) Diagnóstico
1. critérios de sintoma
(1) Cumpre os critérios de diagnóstico da neurose com predominância de sintomas obsessivo-compulsivos, com pelo menos um dos seguintes.
(1) Pensamentos compulsivos, incluindo ideias compulsivas, memórias ou representações, ideias opostas compulsivas, pensamentos exaustivos, medo de perder o auto-controlo, etc;
(ii) Predominância de comportamento compulsivo (acções), incluindo lavagem repetida, verificação, exame, ou questionamento;
(3) Uma combinação do acima exposto.
(2) O paciente afirma que os sintomas compulsivos têm origem no seu interior e não são impostos por outros ou por influências externas.
(3) Os sintomas compulsivos repetem-se repetidamente e o paciente considera-os sem sentido e sente-se desagradável, mesmo doloroso, e por isso tenta resistir, mas em vão.
2.Severity critérios Funcionamento social deficiente.
3. duração da doença Os critérios para os sintomas foram cumpridos durante pelo menos 3 meses.
4. critérios de exclusão Excluir sintomas compulsivos secundários a outras perturbações psiquiátricas; excluir sintomas compulsivos secundários a doenças cerebrais orgânicas, especialmente lesões dos gânglios basais.
(ii) Diagnóstico diferencial
O diagnóstico de um paciente típico com TOC não é difícil. Contudo, em alguns pacientes crónicos, que falharam nas suas tentativas de se livrarem de sintomas obsessivo-compulsivos, tendem a desenvolver padrões de comportamento adaptados à experiência patológica, e a necessidade de tratamento nem sempre é urgente. É necessária uma diferenciação clínica em relação às seguintes doenças.
1. esquizofrenia A esquizofrenia pode apresentar sintomas obsessivo-compulsivos, mas muitas vezes sem angústia sobre eles, sem contenção activa ou vontade de se livrar deles, sem procura de tratamento, e com sintomas que são na sua maioria absurdos e bizarros no conteúdo e sem auto-consciência dos sintomas. A característica predominante, claro, é que os doentes esquizofrénicos também têm sintomas negativos ou positivos de esquizofrenia. Numa minoria de pacientes com TOC, os sintomas podem ser de natureza bizarra, o que pode facilmente conduzir a um diagnóstico clínico incorrecto. Contudo, não importa quão bizarro seja o conteúdo das ideias obsessivas-compulsivas do paciente, ou quão peculiar seja o comportamento compulsivo, o paciente ainda é capaz de manter a capacidade de testar a realidade.
2. fobias e distúrbios de ansiedade Fobias, distúrbios de ansiedade e distúrbios obsessivo-compulsivos têm todas manifestações de ansiedade e a identificação do sintoma primário é a chave para a diferenciação. O objecto da fobia vem da realidade objectiva; pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo com limpeza também podem ter comportamentos evasivos, mas as ideias e comportamentos obsessivo-compulsivos têm frequentemente origem na experiência subjectiva do paciente, e a sua evitação está relacionada com suspeitas obsessivas e preocupações obsessivas.
3, distúrbios mentais cerebrais orgânicos Lesões orgânicas do sistema nervoso central, especialmente lesões dos gânglios basais, podem apresentar sintomas obsessivo-compulsivos. A história neurológica e os sinais e provas de testes auxiliares relevantes podem ajudar na diferenciação.
IV. Tratamento
1. tratamento psicológico O objectivo é que o paciente tenha uma compreensão normal e objectiva das suas características de personalidade e da doença de que sofre, tenha um julgamento correcto e objectivo da realidade da situação, jogue fora a bagagem mental para reduzir a sensação de insegurança; aprenda métodos razoáveis de lidar com a situação e aumente a auto-confiança para reduzir a sua sensação de incerteza; não seja demasiado ambicioso e não se esforce pela perfeição para reduzir a sua sensação de imperfeição. Ao mesmo tempo, devemos educar os seus familiares e colegas, não perdoando nem exagerando o doente, e encorajá-los a envolverem-se activamente em actividades culturais e físicas úteis, para que se possam libertar gradualmente da situação compulsiva. Terapia comportamental, terapia cognitiva e terapia psicanalítica podem ser todas utilizadas para o TOC. A dessensibilização sistemática pode ser utilizada para reduzir gradualmente o número e a duração de comportamentos repetitivos. A terapia de aversão pode ser experimentada para aqueles que não responderam à medicação.
2. medicação A mais comummente utilizada. Antidepressivos. A duração do tratamento não deve ser inferior a 6 meses e alguns pacientes necessitam de medicação a longo prazo. Para aqueles com ansiedade severa, as benzodiazepinas podem ser combinadas; para o TOC refractário, os estabilizadores do humor como o valproato ou pequenas doses de antipsicóticos podem alcançar alguma eficácia.