Aspectos gerais da reabilitação da artroplastia total do joelho 1. (2) Melhorar a força muscular em torno da articulação do joelho e o seu equilíbrio e coordenação dos tecidos moles através da marcha ou de outro treino de coordenação para garantir a estabilidade da articulação. (3) Através do treino da mobilidade articular, permitir que a articulação do joelho satisfaça as necessidades da vida diária e algumas actividades sociais. (4) Prevenir as aderências articulares pós-operatórias, melhorar a circulação sanguínea local ou de todo o membro inferior e evitar certas complicações pós-operatórias através de actividades activas e passivas da articulação do joelho. (5) Melhorar a perspetiva mental e psicológica do doente e estimular o seu entusiasmo pela vida. 2) Princípios de reabilitação (1) Tratamento individual: Uma vez que os diferentes doentes têm diferentes características físicas, condições, qualidades psicológicas, requisitos funcionais subjectivos e procedimentos cirúrgicos. Não existe uma rotina uniforme para a reabilitação da artroplastia artificial do joelho e esta deve ser individualizada. (2) Treino abrangente: O joelho é apenas uma das articulações que suportam o peso e, como a artrite reumatoide envolve várias articulações e órgãos, o tratamento do joelho por si só não é suficiente para melhorar a função do doente e a reabilitação do joelho artificial deve ter em conta outras partes do corpo. (3) O princípio do progresso gradual: Os pacientes submetidos à artroplastia do joelho têm dor, deformidade e disfunção de longa data, e os tecidos moles e ossos ao redor do joelho foram invadidos. 3. indicações e contra-indicações para a reabilitação A substituição artificial do joelho é uma indicação absoluta para as actividades de reabilitação. Mesmo que a substituição do joelho não seja possível, a dor local no joelho, a deformidade e a disfunção são indicações absolutas para a reabilitação. As contra-indicações para a reabilitação incluem: ① hipertermia ② frequência cardíaca superior a 100 batimentos/minuto em repouso ③ pressão arterial sistólica inferior a 13,33 KPA com sintomas de hipotensão ④ pressão arterial diastólica superior a 16 KPA com sintomas de hipertensão ⑤ disfunção grave de órgãos vitais como o coração, pulmões, fígado, rins e cérebro, sendo necessário silêncio absoluto do ponto de vista do tratamento médico As contra-indicações acima referidas não são absolutas e o exercício passivo e a imobilização muscular podem ainda ser realizados conforme adequado, mas O exercício passivo e a imobilização muscular podem ser efectuados, mas apenas sob controlo e tendo em conta o estado geral. Além disso, os doentes com dores fortes podem continuar a ser reabilitados ativamente com bombas de analgesia contínua, analgesia regular ou anestesia; os que não estão gravemente doentes, mas estão claramente fracos e não têm vontade de fazer exercício, devem ser reabilitados com apoio psicológico. Prevê-se o grau de recuperação do doente e a possibilidade de recuperação. Com base nesta avaliação e na experiência adquirida, são definidos os objectivos desejados. O passo seguinte é a elaboração de um plano de reabilitação individualizado para atingir os objectivos desejados, com base no estado físico e psicológico do doente. Com base neste plano, o programa de reabilitação é posto em prática pelo doente, pela família e pelo pessoal médico. O programa de reabilitação é depois repetidamente avaliado e revisto periodicamente em função da resposta do doente e do grau de recuperação funcional, para que o doente possa recuperar progressivamente as suas funções. O objetivo da avaliação pré-reabilitação é recolher informações sobre o doente e analisar o seu significado numa base item a item, que podem ser utilizadas como contributo para a definição dos objectivos de reabilitação e para o desenvolvimento de um plano de reabilitação. As informações necessárias para a avaliação incluem factores relacionados com a doença primária (incluindo a duração e a evolução da doença, tratamentos e efeitos anteriores, diagnóstico, etc.), condições locais do joelho, estado sistémico e complicações, estado psico-intelectual, idade, sexo, capacidade económica e outras informações sociais de base. 1. Avaliação dos factores relacionados com a doença primária Esta avaliação inclui a duração e a evolução da doença primária, tratamentos e efeitos anteriores, diagnóstico, etc. No caso da artrite reumatoide, por exemplo, os elementos de particular importância para a reabilitação incluem: sintomas clínicos actuais, estadiamento clínico e radiológico da artrite reumatoide, função das articulações e dos grupos musculares relevantes, testes laboratoriais (por exemplo, VHS, PCR), história de aplicação anterior de hormonas, anos de repouso no leito ou de atividade significativamente reduzida, etc. Para a avaliação da artrite reumatoide, consultar o Rheumatoid Arthritis Patient Questionnaire e o Activities of Daily Living (ADL) Questionnaire. A avaliação da articulação local do joelho inclui cinco aspectos, nomeadamente a mobilidade articular (ADM) do joelho afetado, a força muscular do quadricípete e da medula N, o score do joelho, a radiografia do joelho e a situação intra-operatória (1) ADM: O doente encontra-se, em princípio, em decúbito ventral ou em decúbito dorsal se a articulação da anca tiver uma contratura em flexão e não puder ser decúbito ventral. A flexão e a extensão do joelho são medidas atando os dois braços do goniómetro à linha entre o trocânter maior e o epicôndilo femoral e à linha entre o trocânter menor e o epicôndilo. (2) Força muscular do quadríceps e da corda N: Os métodos comuns de teste da força muscular incluem ①Método de Lovett: Este método caracteriza-se pela sua fiabilidade, validade e aceitação dos resultados sem a utilização de instrumentos. No entanto, apresenta algumas limitações ao nível da resistência muscular e da coordenação. (2) Teste de força muscular instrumental: Quando a força muscular atinge o nível III, podem ser utilizados instrumentos especiais para uma avaliação quantitativa mais aprofundada. O aparelho tem indicadores quantitativos, mas só pode ser utilizado em determinadas áreas e só pode medir grupos musculares e não músculos individuais. (3) A pontuação da função do joelho HSS e a pontuação do exercício devem ser realizadas no pré-operatório sob a orientação de um médico experiente para avaliação pós-operatória e como base para a revisão do plano de reabilitação e comparação dos resultados a longo prazo. (4) Radiografias do joelho: As radiografias pré e pós-operatórias devem centrar-se na condição óssea local e na posição da prótese, esta última incluindo a inclinação da prótese plana, o alinhamento da articulação patelofemoral e tibiofemoral, etc. (5) Condições intra-operatórias: focar a escolha da abordagem ao joelho, a quantidade de osso removido, o equilíbrio dos tecidos moles, a posição da prótese, a escolha da prótese, a utilização ou não de cimento ósseo, o alinhamento da articulação, a ADM intra-operatória do joelho, a estabilidade da articulação, etc. 3. estado sistémico e complicações A artrite reumatoide pode resultar em doença cardíaca, pulmonar, hepática e renal devido à doença original ou à resposta ao tratamento. Os doentes com osteoartrite são na sua maioria idosos e podem estar associados a doenças sistémicas como a diabetes e a hipertensão. Os doentes com hemofilia têm tendência para sangrar. Além disso, estes doentes são doentes crónicos e têm uma atividade reduzida, o que resulta em fraqueza e, por conseguinte, em muitas complicações sistémicas que podem resultar do golpe cirúrgico. Por isso, uma avaliação rigorosa do estado geral e do tratamento antes e depois da cirurgia pode ajudar nos exercícios de reabilitação, e estes factores podem determinar o momento do início dos exercícios de reabilitação, a intensidade dos exercícios e o ajuste do programa de reabilitação. As complicações da artroplastia incluem trombose e embolia, má cicatrização da ferida, infeção, instabilidade articular, fratura, rutura do tendão patelar, lesão do nervo peroneal comum, luxação e subluxação da patela, afrouxamento da prótese, desgaste da prótese, deformação da prótese e fratura. Durante a reabilitação, devem ser tomadas medidas para evitar algumas destas complicações. Quando estas ocorrem, o programa de reabilitação deve ser revisto atempadamente. 4. estado espiritual, psicológico e chileno Trata-se de uma investigação sobre os factores que dificultam a reabilitação, para saber se o paciente é capaz de tolerar psicológica ou mentalmente os exercícios de reabilitação e se pode ajudar a compreender as instruções do pessoal médico. Esta investigação não requer necessariamente uma consulta direta com um psiquiatra, mas pode ser determinada através de uma simples conversa e interação com o doente e, se necessário, através de testes de QI e CMI para verificar a inteligência e os traços de personalidade do doente. O tipo mais comum de doente é aquele que é fisicamente capaz de tolerar os exercícios de reabilitação e não tem qualquer deficiência mental ou intelectual, mas que não tem o desejo e a procura de reabilitação devido a uma doença prolongada. Trata-se de factores que não estão relacionados com a doença, mas que já estão presentes no doente e que podem ser utilizados para determinar os factores favoráveis e desfavoráveis à recuperação do doente. De um modo geral, entre os 13 e os 50 anos, o exercício raramente é influenciado pela idade; a partir dos 50 anos, a força física e o desejo de reabilitação diminuem significativamente e a taxa de insucesso dos exercícios de reabilitação aumenta, sobretudo se a doença pré-operatória for mais grave e se o doente for mais velho, e tende a contentar-se com uma função pós-operatória mais fraca. As mulheres estão geralmente menos motivadas para a reabilitação do que os homens, e esta tendência é particularmente acentuada nas mulheres mais velhas. Através de uma conversa, o técnico de reabilitação deve investigar em pormenor os antecedentes sociais do doente, incluindo a sua história de vida, o seu percurso escolar, a sua experiência profissional, os seus familiares e relações familiares, a sua situação habitacional, a sua situação financeira, as suas preferências pessoais, os seus traços de personalidade e a sua abordagem ao mundo. De particular importância é a atitude do doente em relação à doença e à vida, que afectará diretamente a sua vontade de recuperar e a atitude de colaboração do pessoal médico. Com base nesta informação, só quando o doente tiver alta do hospital é que lhe podem ser dadas instruções realistas e aceitáveis para o trabalho e para a vida. Uma vez que a função do joelho depende essencialmente da mobilidade articular e da força muscular dos músculos quadricípete e N-flexor, o principal componente da reabilitação são os exercícios de ADM e os exercícios de reforço muscular para os músculos quadricípete e N-flexor. Além disso, os exercícios de reabilitação física podem ser efectuados como acompanhamento da marcha e da recuperação da força. (1) Volume de exercício: O volume de exercício é expresso em termos de intensidade x tempo. Para decidir o volume de exercício, devem ser tidos em conta vários factores. Em primeiro lugar, limitar o volume inicial a um mínimo, em vez de o exagerar, é preferível aumentá-lo em pequenos incrementos; em segundo lugar, aumentar ou diminuir o volume de exercício em função da reação após o exercício e no dia seguinte (estado geral, fadiga, inchaço local, dor, etc.). Em vez de deixar o doente muito cansado e afetar o exercício do dia seguinte e a confiança na recuperação, é preferível aumentar gradualmente a quantidade, o que também permite ao doente ver o progresso funcional após o exercício diário e ajuda a aumentar a confiança na recuperação. Mais uma vez, o exercício deve ser distribuído uniformemente e o doente deve fazer pequenas pausas. Além disso, as sessões diárias curtas de exercício são mais eficazes do que as sessões longas de exercício em dias alternados. Finalmente, a intensidade, a duração e o modo de exercício devem ser ajustados de acordo com as necessidades dos diferentes períodos de reabilitação e da recuperação da função. (2) Gestão pré e pós-reabilitação: Normalmente, não é necessário preparar previamente os exercícios de reabilitação, mas, se possível, é melhor iniciá-los formalmente após um exercício ligeiro de recuperação de corpo inteiro. Além disso, quando a articulação do joelho está inchada e dolorosa, pode ser aplicada uma terapia quente, como infravermelhos, ondas ultra-curtas ou compressas quentes, ou uma terapia fria para aliviar o espasmo muscular local causado pela dor. Ao esticar a articulação do joelho para a contratura de flexão ou flexão restrita, a terapia quente em hidroterapia pode ser utilizada para aliviar a dor, amolecer os tecidos e soltar os músculos. Para os doentes com dores fortes ou mais sensíveis à dor, podem ser adicionadas ao exercício pequenas quantidades de analgésicos como a morfina, a cocaína e os analgésicos antipiréticos não esteróides. Durante 2 semanas após a cirurgia, a ADM do joelho ainda não atinge 90° (ou 9°~10° dias após a cirurgia, a flexão do joelho não atinge 75°~90° e a extensão do joelho não atinge -5°~-10°), o joelho deve ser movido passivamente sob anestesia epidural ou anestesia geral. (3) Local do exercício de reabilitação: Não há requisitos especiais para o local do exercício em si, quase todos os locais podem ser exercitados, mas para facilitar a concentração do doente, o local deve ser calmo e o exercício deve ser preferencialmente supervisionado, especialmente para aqueles que não têm uma forte vontade de reabilitar (4) Preparação antes do exercício de reabilitação: Deve ser usada roupa larga, mas não de forma a interferir com a atividade, e sapatos com uma sola antiderrapante para evitar quedas. Antes do exercício, especialmente para os idosos, é importante urinar e defecar. Evitar fazer exercício 30-60MIN depois de acordar ou imediatamente depois de acordar. (5) Estimulação auditiva: Durante o exercício, a utilização de sons para estimular o doente pode encorajá-lo e fazer com que exerça a sua força máxima, especialmente no caso de pessoas com pouca força muscular e mobilidade limitada. Os sons como “tente mais”, “tente mais”, etc. são muito eficazes, especialmente quando há fadiga. A experiência demonstrou que esta abordagem pode, por vezes, multiplicar a capacidade de exercício. (6) Coordenação das diferentes formas de exercício; a dor no joelho pode provocar uma restrição da mobilidade articular e, em casos graves, levar a uma diminuição da força muscular. Pelo contrário, a ADM e a força muscular devem ser exercitadas ao mesmo tempo durante o exercício e não devem ser negligenciadas. Foi demonstrado que, mesmo que a ADM passiva do joelho tenha sido alcançada, se o doente tiver pouca força muscular, a ADM obtida perder-se-á parcialmente. (7) Reabilitação de manutenção; após um período de reabilitação após artroplastia artificial do joelho, a força muscular e a ADM do paciente são quase normais, mas é importante manter a reabilitação por um longo tempo ou mesmo por toda a vida, caso contrário a função adquirida pode ser reduzida, especialmente em pacientes com artrite reumatoide. Isto é especialmente verdade para os doentes com artrite reumatoide, uma vez que a atrofia muscular por desuso pode melhorar com o exercício, mas a atrofia muscular induzida pela miosite ainda está presente, e o exercício deve ser continuado para manter ou melhorar a função que foi adquirida. (8) Explicação ao doente: O objetivo e os métodos de exercício devem ser explicados ao doente e à família antes do exercício, com esforços conjuntos para o exercício. Muitas vezes, o doente é informado dos resultados do exercício e aumenta a sua confiança na recuperação. (9) Exercícios para funções articulares relacionadas; o joelho é apenas uma das articulações que suportam peso, pelo que os exercícios para outras articulações e grupos musculares são também muito importantes. Em particular, exercícios de ADM e de força muscular para a articulação da anca. (10) Proteção da ferida durante o exercício pós-operatório: durante o exercício pós-operatório, se a ferida ainda não tiver cicatrizado exatamente, deve ser dada especial atenção para evitar a contaminação da ferida e, uma vez exposta a ferida, deve ser desinfectada e o penso deve ser imediatamente mudado. formação e embolia. Os exercícios de ADM são também úteis antes da artroplastia e são particularmente importantes nas primeiras 2 semanas após a cirurgia. De acordo com Kettelkamp, a amplitude de flexão e extensão do joelho necessária para as actividades diárias é de aproximadamente 67 graus para andar, 83 graus para subir, 90 graus para descer e 93 graus para se levantar de uma cadeira. A amplitude necessária para subir e descer degraus também depende da altura e da altura do degrau. (1) Método 1) Movimento passivo contínuo (CPM): O CPM é geralmente utilizado após 2-3 dias de extensão do joelho após a substituição protésica do joelho. 2-3 dias de imobilização permitem esticar os tecidos moles que foram libertados durante a cirurgia, o que é particularmente importante em casos de contratura de flexão pré-operatória grave. Um período adicional de 2-3 dias de imobilização reduzirá a hemorragia pós-operatória. A utilização de CPM no pós-operatório permite um movimento articular mais fácil, previne a contratura fibrosa e evita aderências, encurta o tempo de recuperação e aumenta a confiança na recuperação. Contudo, o CPM pode causar uma falta de extensão do joelho e uma flexão limitada, o que pode ser evitado ajustando o comprimento da coxa e da barriga da perna do doente a cada braço do CPM e fixando-o firmemente. Além disso, aos 6-12 meses de pós-operatório, pode ser alcançada uma ADM satisfatória através de actividades activas, mesmo sem o CPM. 2) Actividades activas de flexão e extensão do joelho: São utilizadas em conjunto com os exercícios do CPM quando os músculos quadricípete e supra-espinal recuperaram em certa medida e a dor pós-operatória é ligeira. Os doentes devem ser convidados a exercitar a ADM e a força muscular até onde a atividade do CPM o permitir. Os métodos específicos incluem actividades de flexão e extensão activas do joelho assistidas, actividades de flexão e extensão activas do joelho aleatórias e actividades de flexão e extensão activas do joelho com resistência. A extensão ativa assistida do joelho exercita a força muscular do quadríceps, a flexão e extensão activas assistidas do joelho exercitam a força muscular do rouge, a flexão ativa resistente do joelho exige a contração do rouge e a extensão ativa resistente do joelho exige a contração do músculo quadríceps. (3) Exercícios de ADM para o desfasamento da extensão e a flexão limitada: são utilizados quando o joelho não está totalmente esticado ou fletido a 90° 2 semanas após a cirurgia, o objetivo é eliminar as aderências mais recentes, alongar os tecidos moles contraídos e aumentar a ADM, para obter melhores resultados, o desfasamento da extensão do joelho é normalmente superior a 5°-10° e a flexão é inferior a 75°-90° aos 9-10 dias após a cirurgia, pelo que se deve começar a corrigi-lo através da manipulação, caso contrário, quanto mais tempo demorar, piores serão os resultados. Quanto mais tempo demorar, pior será o resultado. Sob anestesia e supervisão na enfermaria, o joelho é passivamente esticado e fletido até 90° ou mais. Depois de passado o efeito anestésico, são administrados AINEs orais e prossegue-se o exercício. (2) Notas sobre os exercícios de ADM: 1) Adotar uma posição relaxada que seja confortável para o doente de acordo com a situação e eliminar a tensão mental do doente. 2) Considerar cuidadosamente a fixação dos pontos de apoio e de força durante a correção manual para evitar lesões. 3) Não se apresse e não use de violência, mas proceda lentamente, de forma homogénea e por etapas. 4) É aconselhável manter um dispositivo de fixação por um período de tempo após o exercício para manter o efeito terapêutico. Geralmente, a deformidade leve da flexão do joelho ocorre em joelhos com contratura de flexão a longo prazo, mesmo após a substituição artificial do joelho devido à contratura do músculo do cordão N, e as pessoas normais também tendem a ter uma leve flexão do joelho na posição de repouso, portanto, a fixação na posição estendida do joelho ajuda a manter a ADM durante o sono e geralmente deve ser continuada por 6-8 semanas após a cirurgia para evitar (5) Os exercícios de ADM estão relacionados com a prótese, uma vez que existem muitas próteses artificiais do joelho, cada uma das quais tem o seu próprio limite de flexão, que é determinado durante a conceção da prótese, por exemplo, 100°-120° para a prótese condilar completa, 105° para a prótese PCA e 140° para a prótese YS, pelo que os exercícios de ADM pós-operatórios não devem exceder este limite, caso contrário a biomecânica do joelho protésico será alterada ou ocorrerão danos nos tecidos. Além disso, o planalto tibial deve ser inclinado para trás entre 3° e 7°. Se estiver na horizontal ou inclinado para a frente, isso afectará inevitavelmente a flexão do joelho, pelo que a inclinação da prótese do plano tibial deve ser compreendida através de radiografia antes do exercício de ADM. Como os músculos reto femoral e sutura começam na espinha ilíaca ântero-inferior e na espinha ilíaca ântero-superior, respetivamente, e terminam na tuberosidade da tíbia e na parte superior da tíbia, atravessam as articulações da anca e do joelho e podem ser contraídos para flexionar a anca e estender o joelho, pelo que é mais fácil flexionar o joelho na posição de flexão da anca e estender o joelho na posição de extensão da anca. Por conseguinte, a articulação da anca deve ser colocada na posição adequada para os exercícios de ADM do joelho. Como a anca e o joelho são duas articulações que suportam peso, a falha de uma afectará inevitavelmente a função da outra, pelo que, ao exercitar a ADM do joelho, a ADM da anca e a força muscular devem ser exercitadas ao mesmo tempo. Para os doentes com indicações para a substituição da articulação da anca e do joelho, recomenda-se atualmente que a substituição artificial da anca seja realizada em primeiro lugar, a fim de facilitar o exercício pós-operatório da substituição artificial do joelho. Se for utilizada uma abordagem em forma de U invertido, deve ter-se o cuidado de evitar o alongamento excessivo do músculo quadricípite durante os exercícios de ADM pós-operatórios, para evitar que o tendão patelar se separe do seu batente. Se a osteoporose grave for confirmada no pré-operatório ou no intra-operatório, deve ter-se cuidado durante o exercício para evitar fracturas, especialmente quando se manipula para corrigir défices de extensão e restrições de flexão. Na deformidade em flexão grave, a tíbia está mais rodada e é difícil colocar a prótese com precisão durante a cirurgia, pelo que se deve ter cuidado durante os exercícios pós-operatórios para manter um bom alinhamento da articulação ao longo da ADM do joelho. A ADM intra-operatória do joelho artificial é a ADM no estado de relaxamento dos tecidos moles sob anestesia. Se for detectada tensão no nervo peroneal comum no pós-operatório, deve ter-se o cuidado de evitar, tanto quanto possível, uma maior tensão no nervo peroneal comum durante o exercício pós-operatório de extensão do joelho, para que a reabilitação futura não seja afetada. Se ocorrer uma infeção no pós-operatório, independentemente de haver ou não uma segunda operação, o joelho deve ser temporariamente travado e os exercícios de ADM devem ser interrompidos até a infeção ser controlada. Os doentes com desuso prolongado do joelho e atividade reduzida apresentam graus variáveis de redução da força muscular do quadricípete e do carpo. Geralmente, são utilizados diferentes métodos de treino para O a 5 níveis de força muscular. (1) Reeducação da função muscular: é utilizada para reforçar os músculos tibiais anteriores em casos de artroplastia artificial do joelho combinada com paralisia do nervo fibular comum, quando os músculos tibiais anteriores são completamente incapazes de se contrair (nível O) ou têm contração muscular mas não conseguem dorsifletir a articulação do tornozelo. Este método é semelhante aos exercícios de ADM passiva, mas dá ênfase à sensação de movimento muscular transmitida subconscientemente para o centro. O método é o seguinte: o profissional toca no grupo muscular tibial anterior lateral com o dedo e diz ao doente: a partir de agora, exercite o grupo muscular tibial anterior, que serve para levantar a superfície do pé. O paciente concentra a sua atenção no grupo muscular tibial anterior e dorsiflexiona passivamente o tornozelo, permitindo-lhe experimentar a sensação de movimento muscular. O médico encoraja o doente a “levantar a parte superior do pé e a levantá-la de novo”, enquanto dorsiflecte o tornozelo para o doente com a sua mão, para que este consiga realizar este movimento. O médico segura a articulação do tornozelo com a mão e efectua 1 ou 2 séries de vários exercícios, cada uma com 1 a 2 minutos de descanso entre séries. Quando começa a haver contração muscular, ou seja, quando a força muscular atinge o nível 1, devem ser realizados o maior número possível de exercícios passivos de dorsiflexão do tornozelo para manter a memória motora. (2) Exercícios activos auxiliares: Quando a força muscular do quadricípete e do carpo atinge o nível II, ou seja, quando se deve tentar reduzir a resistência provocada pelo peso do próprio membro, devem ser realizados exercícios auxiliares. A partir de uma força muscular baixa, é sempre necessário auxiliar o movimento, até conseguir ultrapassar uma ligeira resistência às actividades de flexão e extensão total da articulação, este processo de recuperação deve continuar a mudar com o grau do método auxiliar de recuperação da força muscular. Flexão e extensão ativa do joelho em posição lateral numa superfície deslizante, com assistência manual para as partes que não podem ser alcançadas, aumentando gradualmente a inclinação da superfície de movimento à medida que a força muscular aumenta. A posição lateral na banheira utiliza a flutuabilidade para ajudar na flexão e extensão activas do joelho, uma vez que a banheira também pode ser utilizada como terapia de aquecimento, pelo que é particularmente adequada para doentes com dor. Quando a força muscular é fraca, o exercício é realizado numa superfície horizontal. Quando os músculos estão um pouco mais fortes e conseguem vencer a resistência, o gancho é deslocado para trás de modo a que a superfície de exercício fique inclinada e o exercício é realizado numa superfície inclinada, ou a resistência é adicionada à mão. O quadríceps pode ser exercitado no plano vertical quando é ligeiramente forte, e a parte que não pode ser alcançada é assistida pelas mãos; a posição supina exercita principalmente o reto femoral, e a posição sentada treina principalmente o fêmur médio e os músculos medial e lateral. (3) Exercício ativo: quando a força muscular atinge o nível III e consegue vencer a sua própria gravidade, deve iniciar-se o exercício ativo, incluindo exercícios de elevação da perna direita, exercícios de sentar, etc. Quando a força muscular se encontra no nível III (principalmente no quadríceps), a sustentação de peso e a marcha no solo podem ajudar a melhorar a força muscular do quadríceps e da corda N, melhorar a coordenação muscular, melhorar a condição física, evitar complicações causadas pelo repouso no leito e aumentar a confiança na reabilitação, mas devem ser evitados acidentes como quedas e movimentos de cisalhamento. Se a articulação do joelho for instável, pode ser utilizada uma cinta de joelho. Com o membro afetado sozinho na posição vertical e suportando todo o peso, os músculos do quadricípete e da corda N são contraídos isometricamente através da pressão exercida pelo peso, melhorando assim a força muscular. Os doentes com cimento ósseo podem descer precocemente após a cirurgia, enquanto os doentes sem cimento ósseo devem adiar o procedimento por 5-6 semanas, para não interferir com o crescimento do tecido ósseo e a fixação biológica da prótese. Devido à falta de força do músculo quadricípite, a postura de marcha do doente pode ser caracterizada por um balanço pós-flexão da pélvis com a anca rodada externamente e o membro inferior balançado para a frente numa posição de joelho fletido, enquanto se dobra e sonda para a frente com o braço inclinado para trás. Esta postura não tem um efeito de fortalecimento muscular e é um exercício pseudo-compensatório. A postura correcta consiste em manter a cabeça erguida e o peito para dentro, estender os joelhos e dobrar as ancas na posição de pé, dar o primeiro passo, ficar parado, inclinar-se ligeiramente para a frente e, em seguida, dar o passo com a outra perna. (4) Exercício ativo de resistência: Este exercício de fortalecimento muscular é adequado para os doentes que atingiram o nível de força muscular IV-V e podem vencer a resistência aplicada. A abordagem específica é semelhante à do exercício ativo assistido e do exercício ativo. Os exercícios são efectuados à mão livre, com roldanas e pesos, fricção, resistência a fluidos flutuantes, etc. Por exemplo, depois de conseguir levantar a perna direita numa posição sentada com o joelho fletido a 90°, depois de conseguir levantá-la 50 vezes, o peso pode ser adicionado ao tornozelo, começando por 1kg e aumentando 1kg de cada vez até 4,5kg; depois de conseguir fletir o joelho 50 vezes numa posição de pé com a anca estendida, o peso pode ser adicionado ao tornozelo, começando por o,5kg até 2,25kg; além disso, existem também exercícios como sentar-se com o joelho fletido, agachar-se, subir e descer escadas e bicicletas estáticas. O exercício isométrico é adequado para a pliometria II. Os exercícios isométricos são adequados para os níveis de força muscular II-V. O método de exercício isométrico do quadríceps consiste em tentar dorsifletir a articulação do tornozelo, estender o joelho o mais possível, contrair o quadríceps e fazer a rótula puxar para a extremidade proximal, depois contar 5 vezes e relaxar, ou seja, uma vez. Pode fazer isto 50 vezes por hora, ou pode adicionar resistência para evitar a flexão e extensão activas do joelho sem movimento articular, como forma de fazer a contração isométrica do músculo quadricípite ou do carpo. Além disso, ficar de pé sobre uma perna com o joelho estendido é também um exercício isométrico, que pode ser utilizado para contrair simultaneamente os músculos quadricípites e rombóides. Os exercícios isocinéticos são utilizados para pessoas com força muscular de grau III a V. No aparelho isocinético, o paciente trabalha a uma velocidade selecionada e o isocinético converte qualquer força de movimento acima dessa velocidade numa resistência contra o movimento, ou seja, quanto maior for o excesso de velocidade, maior será a resistência gerada. Esta resistência é designada por resistência adaptativa e é automaticamente ajustada à quantidade de força exercida pelo paciente em qualquer ponto da amplitude de movimento, e o exercício exige que o paciente dê o seu melhor. (5) Considerações sobre os exercícios de fortalecimento muscular: Estes incluem o seguinte. (1) Seleção do método: Para selecionar o método de treino mais apropriado para o paciente, devem ser considerados vários factores. Por exemplo, o objetivo do treino (manutenção da força muscular existente ou melhoria da força muscular, da potência explosiva instantânea ou da resistência muscular), a postura e a posição, o estado geral, a força física, o local, a força muscular existente, o período de reabilitação (pré-operatório, pós-operatório precoce, médio prazo, pós-operatório tardio), etc. Do ponto de vista electromiográfico, a principal função dos músculos dos membros inferiores e do tronco é manter a tensão muscular durante um longo período de tempo, pelo que os exercícios isométricos exercitam simultaneamente a força muscular e a ADM. Por conseguinte, ao escolher um método de exercício, deve ser utilizada uma combinação de exercícios. Além disso, como existem muitos métodos de exercício diferentes, estes devem ser seleccionados ou modificados de acordo com as condições disponíveis. 2) Ajuste da resistência: Dependendo da força muscular e da ADM do doente, a resistência deve ser aumentada ou diminuída, e a postura e a posição devem ser ajustadas de forma adequada. 3) Imobilização: Ao exercitar os músculos do quadríceps e da corda N, a coxa deve ser imobilizada, uma vez que uma imobilização instável dificulta a utilização dos músculos com força. 4) Postura e posição do exercício; a postura e a posição devem facilitar o exercício, mas também evitar o exercício pseudo-compensatório, de modo a não sobrecarregar ou não atingir o objetivo do exercício. Os músculos compensatórios do quadríceps incluem os rotadores internos e externos (o movimento compensatório manifesta-se pela rotação interna e externa da anca com extensão do joelho), o glúteo máximo e o gastrocnémio (o movimento compensatório manifesta-se pelo movimento do tornozelo na posição de pé com “extensão sagital do joelho”). Por conseguinte, o exercício correto para fortalecer os músculos da corda N deve ser a “flexão sagital do joelho”. Para complementar o exercício funcional da articulação do joelho e melhorar a deambulação e a função de suporte de peso do doente, devem ser realizados exercícios de reabilitação física, especialmente nos doentes acamados há muito tempo, com história de uso de hormonas e com outras complicações sistémicas. Estes doentes são fisicamente fracos e têm pouca força muscular. Este treino não se destina a deficiências como a fraca força muscular ou a mobilidade articular limitada, mas sim a treinar todos os músculos, articulações, funções cardíacas e pulmonares de todo o corpo. Além disso, os músculos dos membros superiores, das costas e do abdómen devem ser exercitados para se adaptarem à utilização de um andarilho e de muletas após uma substituição artificial do joelho. Existe uma série de exercícios para a recuperação física, que pode ser encontrada noutros livros de reabilitação. Para as próteses artificiais do joelho, os exercícios são simplificados para “dois, três, quatro, costas e abdómen”, ou seja, bíceps, tríceps, quadríceps, costas e músculos abdominais. Os métodos simples incluem flexões, abdominais, mergulhos de andorinha, apoios de cinco pontos e abdominais. Pode também escolher o método adequado de acordo com os princípios do treino de fortalecimento muscular. Para além dos métodos acima referidos, a reabilitação pós-operatória também inclui terapia ocupacional, treino de AVD, treino integrado de movimentos básicos, fisioterapia, etc. Como estes métodos não são a base da artroplastia artificial do joelho, não são descritos em pormenor e podem ser encontrados em livros relevantes. O objetivo deste período de exercício é permitir ao doente compreender os procedimentos gerais da reabilitação pós-operatória, recuperar a força, fortalecer o mais possível os músculos do quadricípete e do carpo e aumentar a ADM, mas é importante notar que este período de exercício é frequentemente doloroso em graus variáveis. Por conseguinte, não é necessário pedir demasiado para não afetar a confiança na reabilitação pós-operatória através de flexão e extensão activas do joelho (com ou sem resistência), estimulação eléctrica muscular ligeira, etc. 2) Pós-operatório precoce: do dia da cirurgia até ao terceiro dia de pós-operatório. A dor é mais intensa durante este período e o joelho está fixo em extensão. O doente deve ser monitorizado de perto após a substituição do joelho, com especial atenção a quaisquer anomalias na função cardiopulmonar, choque, hemorragia excessiva, etc. Em doentes idosos com comorbilidades graves, o doente pode ser observado na unidade de cuidados intensivos durante algumas horas após a operação, regressando depois à enfermaria após estabilização Elevar o membro afetado, movimentar o tornozelo ativa ou passivamente (10 vezes por hora em flexão e extensão) e utilizar uma bomba intravenosa para promover a circulação sanguínea no membro inferior. Se for detectada paralisia do nervo fibular comum, deve ser identificada a causa e deve ser solto o penso, se estiver comprimido por um penso, ou deve ser administrada medicação nutritiva do nervo, se for causada por tração durante a correção da deformidade. Por exemplo, vitamina B1, vitamina B12, etc. A articulação deve ser fixada em posição neutra ou movimento passivo do tornozelo para evitar a queda do pé No terceiro dia de pós-operatório, o tubo de drenagem deve ser removido, a parte superior do tubo de drenagem e o coágulo em seu tubo devem ser testados para cultura bacteriana e drogas sensíveis, e uma vista frontal e lateral da articulação do joelho e uma radiografia axial de 45 ° da patela com o joelho flexionado deve ser tomada. A função do joelho reflecte-se principalmente na mobilidade articular e nos músculos do quadríceps e da corda N, pelo que o principal conteúdo da reabilitação pós-operatória após a substituição total do joelho são os exercícios de mobilidade articular e os exercícios de reforço da força dos músculos do quadríceps e da corda N. A CPM é a principal ferramenta para a função precoce do joelho. Considera-se geralmente que a CPM deve ser iniciada imediatamente após a cirurgia, mas para aqueles com contratura de flexão pré-operatória grave, os autores recomendam que o joelho seja mantido num gesso na posição direita durante 2 a 3 dias após a cirurgia para reduzir a contratura de flexão e a hemorragia pós-operatória. A CPM facilita a movimentação da articulação, previne as aderências pós-operatórias, encurta o tempo de recuperação e aumenta a confiança do doente na recuperação. 6 a 12 meses após a cirurgia, a mesma mobilidade do joelho pode ser alcançada através da flexão e extensão activas do joelho, mesmo sem a CPM. Para os doentes com fixação cimentada, a marcha no chão pode normalmente ser praticada no quarto dia pós-operatório com a ajuda de um profissional de saúde ou de um familiar, ou com uma cinta de joelho se a articulação for instável. Para os doentes com deformidade em flexão pré-operatória mais grave, o joelho deve continuar a ser fixado na posição de joelho estendido com uma cinta de gesso durante a noite, durante este período, que deve durar geralmente 4-6 semanas. 4. Período pós-operatório tardio Ou seja, de 14 dias a 6 semanas após a cirurgia. O objetivo deste período é fortalecer os músculos e manter a ADM obtida. Se a ADM não atingir uma flexão e extensão de 90°~0° ou mais a meio do período pós-operatório, deve ser corrigida por manipulação durante este período. Para além disso, existem outros exercícios de reabilitação, como o treino de AVD, terapia ocupacional, fisioterapia, etc.