A Trombose Venosa Portal Extensiva (EPVT) refere-se à trombose da veia portal principal e de dois ou mais ramos da veia portal devido a várias causas, incluindo inflamação, tumor, disfunção da coagulação e trauma, etc. A EPVT é rara e o tratamento convencional não é eficaz, e se não for tratada prontamente, o paciente corre frequentemente o risco de morte. Com o desenvolvimento e popularidade de técnicas de diagnóstico como o Doppler a cores, a TAC e a angiografia, uma proporção de doentes com EPVT que se apresentam como um abdómen agudo pode ser diagnosticada rapidamente e a sua condição pode ser rápida e eficazmente melhorada após uma terapia trombolítica interventiva activa. Analisámos retrospectivamente três casos de EPVT admitidos de Novembro de 2006 a Março de 2009, que foram tratados com sucesso com diagnóstico e trombólise oportunos via artéria mesentérica superior e colocação da artéria esplénica. Li Zhen, Departamento de Cirurgia Vascular, Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Zhengzhou
Dados e métodos clínicos
Dados gerais Um caso masculino e dois casos femininos, com 22, 35 e 46 anos de idade, respectivamente. As principais queixas foram distensão abdominal e dor abdominal depois de comer. A duração da doença foi de 10 a 21 dias. O EPVT foi confirmado por Doppler a cores, TAC abdominal e venografia indirecta por portal. 2 pacientes tiveram função renal normal e electrólitos séricos na admissão, e a função hepática foi Child 1. 1 caso foi transferido para o nosso hospital após 4 dias de trombólise (250.000 unidades/dia) por canulação da artéria mesentérica superior. caso, função hepática Criança grau 2, D dimer era 5,580mg/l.
Tratamento O cateter foi deixado na artéria mesentérica superior e na artéria esplénica respectivamente por punção bilateral da artéria femoral e clarificação do contraste. Urokinase 250.000 unidades foram diluídas a lOOml com soro fisiológico através do cateter e injectadas a uma taxa de 2ml/min. Os cateteres foram deixados no lugar e as papoilas foram primeiro dadas 10mg + 5ml de solução salina por lado diariamente através do cateter, seguido de uma infusão contínua de uroquinase 100-150.000 unidades + microbomba salina 50ml durante 6 horas durante 7 dias. O cateter foi retirado após 7 dias e os locais de punção de ambas as artérias femorais foram fechados com suturas prolenes sob anestesia local. Heparina sódica de baixa molecular 4000 unidades foram injectadas por via subcutânea a cada 12 h. Após 3 dias, comprimidos de warfarina sódica foram administrados oralmente e a dose de warfarina sódica foi ajustada para manter o INR entre 2,0 e 2,5. A dose de manutenção de warfarina-sódio foi mantida oralmente até 6 meses após a descarga, com monitorização regular da função hepática e do tempo de coagulação.
Num caso, foram removidos 230 cm de intestino delgado durante uma cirurgia de emergência, com 90 cm de jejuno proximal e 60 cm de íleo distal restantes. foi realizada uma anastomose término-terminal do intestino delgado, e o abdómen foi fechado após repetidas limpezas da cavidade abdominal. 250.000 unidades de uroquinase foram administradas via IV periférica duas vezes/dia após a cirurgia, e a heparina foi bombeada em microdoses para manter o ACT cerca de 200. 24 horas depois, a cavidade abdominal foi novamente limpa, e o intestino delgado restante foi observado a ter um bom fluxo sanguíneo, e foi colocado um tubo para drenar adequadamente o abdómen. A sedação periférica de uroquinase 500.000 unidades/dia foi continuada durante 1 semana e a heparina foi bombeada continuamente para manter o ACT em cerca de 200 até 14 dias de pós-operatório, quando a warfarina foi mudada para a dosagem oral para manter o INR em cerca de 2,0.
Resultados
A trombólise com cateteres residentes foi bem sucedida em dois pacientes, sem efeitos adversos durante a imagiologia e a trombólise. Num caso, a veia porta foi completamente recanalizada, e no outro caso, cerca de 80% da veia porta foi recanalizada e a formação de circulação colateral pôde ser vista à sua volta (Figura 1 e Figura 2). Após o tratamento, os sintomas clínicos do paciente desapareceram gradualmente, as dores abdominais foram completamente aliviadas após a alimentação e a função hepática melhorou. O INR foi mantido em 2,0-2,5 com anticoagulação contínua da heparina durante 14 dias e warfarina oral. 1 caso de necrose intestinal foi tratado com anticoagulação contínua da heparina durante 14 dias após a ressecção do intestino delgado e o fluxo de drenagem abdominal foi reduzido de 2600 ml/dia para menos de 20 ml/dia 10 dias após a cirurgia. A recuperação foi sem incidentes. 2 pacientes foram acompanhados durante 18, 30 e 2 meses e regressaram à vida normal.
Discussão
O EPVT leva frequentemente à isquemia intestinal com hipertensão portal, necrose intestinal e hemorragia gastrointestinal. Devido à sua complexa etiologia, os diagnósticos errados e a mortalidade são elevados. As principais causas são cirrose, cancro, cirurgia ou trauma abdominal, e infecção intra-abdominal. Resultados da autópsia de 6,5% de embolia venosa portal em pacientes cirróticos e 22,2% de trombose venosa portal após esplenectomia foram relatados em 247.778 pacientes. O estado hipercoagulável do sangue é outro factor importante, tal como a deficiência de proteínas S e C, as mutações do gene do factor ou a deficiência de antitrombina. Num caso, o pai do doente tinha um historial de morte inexplicável por embolia pulmonar e o doente também tinha um historial de trombose venosa profunda inexplicável dos membros inferiores, mostrando um estado hipercoagulável significativo do sangue. Também foi relatado que o EPVT foi causado por doença isquémica do intestino delgado, pelo que uma história detalhada é importante para um diagnóstico precoce. A dor e febre abdominais são as manifestações mais comuns na fase aguda. Alguns pacientes podem ser assintomáticos devido ao estabelecimento de circulação colateral, ou podem ter uma condição insidiosa devido à doença primária, que pode ser facilmente mal diagnosticada e perder a oportunidade de tratamento precoce e bom. Nos últimos anos, a utilização generalizada de Doppler ultra-sónico na prática clínica levou a um aumento significativo no diagnóstico precoce de trombose venosa portal. O seu risco para a população tem sido reportado como sendo de 1%.
A anticoagulação trombolítica sistémica precoce é um tratamento viável para a trombose venosa portal aguda, mas a administração via veias periféricas é ineficaz, leva muito tempo e está frequentemente associada a complicações tais como hemorragias devido a doses mais elevadas de medicamentos. Com o desenvolvimento contínuo de técnicas de intervenção, a trombólise através da colocação unilateral da artéria femoral na artéria mesentérica superior, embora minimamente invasiva e segura, é limitada no âmbito do EPVT. Em dois pacientes, utilizámos punções bilaterais da artéria femoral com cateteres separados na artéria mesentérica superior e artéria esplénica para permitir a lise de fármacos trombolíticos através da via fisiológica, aumentando o alcance da passagem de fármacos trombolíticos, aumentando a concentração local efectiva de fármacos no trombo, reduzindo a dose de fármacos e prevenindo eficazmente o risco de hemorragia devido a fármacos trombolíticos. Também foi relatado o tratamento bem sucedido do EPVT agudo com infusão sequencial de activador de plasminogénio trombolítico (t-PA) através das artérias mesentérica superior e esplénica, respectivamente. Num dos nossos pacientes, apesar da necrose parcial do intestino delgado devido a um tratamento trombolítico precoce insatisfatório num hospital externo, a anticoagulação trombolítica permitiu a sobrevivência de quase 2 m de intestino delgado. Acreditamos que a infusão precoce e contínua de anticoagulantes trombolíticos é importante para o alívio da doença e prevenção da recorrência da trombose, e a escolha da dose de fármacos trombolíticos precisa de ser ainda mais observada.
Em dois pacientes, a dor abdominal, náuseas e vómitos desapareceram após a terapia com anticoagulantes trombolíticos. Os resultados mostraram que a veia porta e os seus ramos foram completamente recanalizados num paciente com uma duração da doença inferior a 1 semana; num paciente com uma duração da doença inferior a 2 semanas, cerca de 80% recanalizados com a formação de circulação colateral, considerando a longa duração da doença e a trombólise incompleta devido à mecanização trombótica. Isto sugere a importância do diagnóstico precoce e do tratamento da trombose venosa portal. Além disso, é importante racionalizar a cronologia e a continuidade da terapia medicamentosa. O paciente foi tratado com 250.000 unidades de uroquinase através de um cateter push após a colocação bem sucedida da punção. A uroquinase é então administrada diariamente através do cateter numa sequência de 10 mg de papoila de cada lado para aliviar o vasoespasmo, seguida de 100.000-150.000 unidades de uroquinase. A curta meia-vida da uroquinase (15 minutos) dá a vantagem de bombeamento contínuo de pequenas doses para conseguir o melhor efeito trombolítico e evitar o risco de hemorragia. A fim de prevenir eficazmente a trombose intraluminal, foi sugerido que os agentes trombolíticos comummente utilizados, incluindo a uroquinase, podem activar a trombina activando a fibrina, o que aumenta a actividade de coagulação do corpo e pode ser uma causa de trombólise falhada ou re-embolismo, pelo que é essencial continuar a bombear a heparina normal após a trombólise até ao próximo tratamento trombolítico. O American College of Chest Physicians (ACCP) também recomenda que ao decidir sobre a terapia de anticoagulação, o risco de hemorragia não deve ser a única consideração e que os prós e os contras da redução do tromboembolismo versus o aumento do risco de hemorragia devem ser pesados. A utilização de baixa heparina sódica molecular, que tem uma semi-vida longa e efeitos secundários sangrentos mínimos, é outra medida terapêutica importante para prevenir a recorrência de trombose após a trombólise. Continuar a anticoagulação da varfarina oral durante pelo menos 6 meses. É apropriado manter um INR entre 2,0 e 2,5 na população nacional. Monitorizar os indicadores de coagulação e ajustar a dose em qualquer altura para assegurar a eficácia do tratamento.
A canulação bilateral da artéria femoral para EPVT não é satisfatória em alguns aspectos. Em primeiro lugar, a colocação bilateral da artéria femoral restringe o movimento do paciente. Em segundo lugar, o cateter tem de ser mantido firmemente no lugar para evitar o deslocamento do cateter intra-arterial, pois existe o risco de o cateter se deslocar para a aorta abdominal, reduzindo a eficácia da trombólise. Além disso, devido à longa duração da bainha arterial, o local da punção femoral precisa de ser fechado sob visão directa após o tratamento para evitar a formação de um pseudoaneurisma da artéria femoral.
Não há directrizes uniformes sobre a via, dosagem e tipo de intervenção EPVT, mas existe consenso de que a trombose venosa portal deve ser tratada de forma agressiva uma vez diagnosticada. É geralmente aceite que se a doença é de longa duração, a circulação colateral formou-se, e o paciente apresenta como primeiro sintoma a hipertensão portal ou varizes esofagogástricas rompidas, o trombo é considerado mecanizado e o efeito da trombólise intervencionista é fraco, e o tratamento das complicações deve ser o foco principal. Os procedimentos cirúrgicos destinados a reduzir a hipertensão portal, tais como a trombectomia venosa portal, o shunt esplénico-renal e o shunt intestinal-luminal, também podem ser utilizados em pacientes para os quais a anticoagulação trombolítica está contra-indicada. O seguimento monocêntrico de grande número de pacientes com trombose venosa portal após tratamento convencional do fígado não-cancerígeno e cirrótico ainda tem uma taxa de mortalidade de 8% dentro de um ano, mas isto deve-se principalmente à lesão primária e não à hipertensão portal secundária, pelo que o tratamento da doença primária também é importante.
Como o corpo está num estado hipercoagulável, a trombose consome uma grande quantidade de factores de coagulação, complexos de protrombina e assim o sistema fibrinolítico entra em acção e os processos de coagulação e fibrinolíticos do paciente são perturbados. Portanto, a monitorização do tempo de protrombina plasmática (PT), tempo de tromboplastina parcial activada (APTT) e D-dimer é muito importante no processo de tratamento. Nos nossos pacientes, PT e APTT eram diferentes dos valores normais na admissão, mas não significativamente, enquanto que D-dimer era significativamente mais elevado, em dois pacientes era várias vezes superior ao normal, e num dos pacientes com ressecção intestinal era ainda quase 10 vezes superior ao normal, mas diminuiu para o intervalo normal 9 e 12 dias após trombólise e anticoagulação, respectivamente, pelo que D-dimer é o indicador mais valioso da actividade fibrinolítica dinâmica.
Em conclusão, em casos de trombose venosa portal extensa, o diagnóstico precoce é a chave para o tratamento, especialmente se a doença tiver menos de 1 semana, e a terapia agressiva de anticoagulação trombolítica intervencionista deve ser considerada em primeiro lugar. EPVT é uma abordagem simples, minimamente invasiva e fisiológica à trombólise através da artéria mesentérica superior e da artéria esplénica, reduzindo o risco de dose trombolítica e hemorragia e maximizando a eficácia do medicamento. É um método seguro e eficaz para o tratamento precoce da trombose venosa portal extensa.