Visão geral
A vasculite é um grupo de doenças em que as alterações inflamatórias nas paredes dos vasos sanguíneos são a principal manifestação patológica. A inflamação vascular pode levar à destruição dos vasos sanguíneos, pelo que é por vezes designada por vasculite necrosante. A vasculite engloba uma vasta gama de doenças, incluindo a vasculite primária, bem como a concomitante ou secundária a outras doenças; a invasão vascular pode ser predominantemente arterial, mas também pode envolver simultaneamente arteríolas, vénulas e capilares. Pode ser uma doença em que os pequenos vasos são os principais alvos de invasão, ou pode ser uma doença em que os vasos maiores são predominantes. A vasculite pulmonar, como o nome indica, é uma vasculite em que os vasos sanguíneos dos pulmões são invadidos. Algumas vasculites pulmonares são raras e difíceis de diagnosticar, devendo ser-lhes dada a devida atenção clínica. Em 1994, na reunião de Chapel Hill, nos Estados Unidos, académicos de seis países diferentes, centros diferentes e especialidades diferentes resumiram uma série de critérios de nomenclatura e classificação para as vasculites primárias, e a reunião de Chapel Hill também discutiu as vasculites não granulomatosas de pequenos vasos que envolvem o trato respiratório superior ou inferior, com ou sem a presença de pequenos vasos, e com ou sem a presença de pequenos vasos. O diagnóstico desta doença deve ser feito utilizando o termo “poliangiite microscópica respiratória” (poliarterite microscópica), porque a vasculite pulmonar nestes doentes é predominantemente capilarite alveolar necrosante.
Etiologia
Pouco tempo depois da reunião de Chapel Hill, Lie propôs uma nova classificação, que é relativamente simples e prática, e que descreve brevemente as características clínicas dos vários tipos de vasculite pulmonar.
1. vasculite primária
(1) Afetando vasos grandes, médios e pequenos: ① Vasculite de Takayasu. ② Arterite de células gigantes (temporal). ③ Vasculite limitada ao sistema nervoso central.
(2) Afectando vasos médios e pequenos: ①Poliarterite nodosa. (2) Afetando vasos médios e pequenos: ① Poliarterite nodular. Granuloma de Wegener.
(3) Afeta principalmente pequenos vasos: ① Poliangiite microscópica. Púrpura alérgica. Vasculite leucocitoclástica da pele.
(4) Outros: ① Síndrome de Behçet. Doença de Burger. Síndrome de Cogan. Doença de Kawasaki.
2. vasculite secundária
(1) Vasculite infecciosa.
(2) Vasculite secundária a doença do tecido conjuntivo.
(3) Vasculite induzida por drogas (alérgica).
(4) Secundária a crioglobulinemia primária mista.
(5) Vasculite associada ao cancro.
(6) Vasculite hipocomplementémica urticariforme.
(7) Vasculite pós-transplante.
(8) Síndromes de pseudovasculite (mucocele, endocardite, síndroma de Sneddon).
Epidemiologia
A vasculite pulmonar não é comum na clínica, mais comum na doença do tecido conjuntivo para a granulomatose de Wegener, por exemplo, para 1967, a literatura de vários países relatou 200 casos, Peking Union Medical College Hospital para 1999, só encontrou mais de 20 casos, e a prevalência de muitas doenças ainda não está clara.
A vasculite pulmonar pode ser encontrada em todos os grupos etários, mas algumas doenças específicas têm tendência para a idade e o género. Por exemplo, a púrpura alérgica é mais comum em crianças pequenas, a vasculite granulomatosa é mais comum em pessoas de meia-idade e idosas com idades entre 50 e 60 anos e a vasculite secundária à doença do tecido conjuntivo é mais comum em mulheres em idade fértil.
Patogénese
A vasculite pulmonar é caracterizada por uma reação inflamatória na parede do vaso, que frequentemente se estende por toda a parede do vaso e está frequentemente centrada nos vasos sanguíneos, podendo os tecidos perivasculares estar envolvidos, com exceção da doença granulomatosa broncocêntrica. Podem estar envolvidas arteríolas pequenas, médias e grandes e pode também ocorrer inflamação capilar. A inflamação é frequentemente acompanhada de necrose fibrinóide, hiperplasia intimal e fibrose perivascular. Assim, a vasculite pulmonar pode levar a uma vasculopatia oclusiva devido à oclusão dos vasos sanguíneos. As células da resposta inflamatória são neutrófilos, linfócitos normais ou anormais, eosinófilos, monócitos, macrófagos, histiócitos, plasmócitos e células gigantes multinucleadas, e tendem a ser uma mistura de componentes. Se os neutrófilos são predominantes, trata-se de vasculite leucocitoclástica; se os linfócitos são predominantes, é a principal manifestação de vasculite granulomatosa. No entanto, o número de tipos de células inflamatórias infiltrantes varia de vasculite para vasculite em diferentes fases da doença. Por exemplo, após a fase aguda da vasculite leucocitoclástica, pode também estar presente um grande número de linfócitos, ao passo que na fase tardia da vasculite granulomatosa, as células inflamatórias podem ser predominantemente monócitos, histiócitos e células gigantes multinucleadas, em vez de linfócitos.
Embora as manifestações clinicopatológicas da vasculite pulmonar possam variar, existe uma imunopatologia comum. Na última década, verificou-se que os anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) desempenham um papel importante na patogénese da vasculite.
Os ANCA incluem duas categorias principais:
1. C-ANCA (padrão de coloração citoplasmática de ANCA) liga-se principalmente à proteinase 3 (PR3) em grânulos primários de neutrófilos, monócitos e macrófagos imaturos. Durante a fixação em álcool, os grânulos primários são rompidos e a PR3 é libertada e, devido à sua fraca carga, a coloração por imunofluorescência indireta mostra um padrão de coloração intracitoplasmática semelhante a um grânulo rugoso.
2. P-ANCA (padrão de coloração perinuclear de ANCA), principalmente para proteases de serina, como mieloperoxidase (MPO), elastase, lactoferrina e outros componentes das partículas, que são principalmente carregados positivamente, e liberados com a rutura das partículas na coloração de imunofluorescência indireta. Na coloração por imunofluorescência indireta, à medida que as partículas se rompem e se libertam, ligam-se facilmente ao núcleo carregado negativamente e exibem um fenótipo perinuclear, de onde provém o nome P-ANCA. Verificou-se que o C-ANCA para PR3 foi detectado no soro de muitos doentes com granulomas de Wegener activos com elevada especificidade, e o título de C-ANCA de alguns doentes foi positivamente correlacionado com a atividade da doença. Em contrapartida, o P-ANCA contra a MPO é mais frequente na vasculite necrosante sistémica, incluindo a síndrome de Churg-Strauss, a poliangiite microscópica e a glomerulonefrite idiopática e induzida por fármacos. O P-ANCA atípico para outros componentes é observado em muitas doenças, como a doença inflamatória intestinal, a doença inflamatória do fígado, a doença do tecido conjuntivo, as infecções crónicas, a infeção pelo VIH, a artrite reumatoide e mesmo numa pequena percentagem de indivíduos normais. Por vezes, o ANA também pode apresentar um fenótipo de coloração semelhante ao do P-ANCA na coloração de imunofluorescência indireta, que é confundido com a positividade do P-ANCA. Por conseguinte, ao avaliar um resultado positivo de P-ANCA, é importante analisá-lo em relação ao antigénio contra o qual é dirigido e à apresentação clínica. Em muitos casos, o P-ANCA atípico é apenas indicativo da presença de uma resposta inflamatória crónica e não é específico para o diagnóstico de vasculite.
A maioria dos antigénios ANCA são utilizados pelos neutrófilos como componentes bactericidas da resposta de defesa do hospedeiro. No entanto, não se compreende bem por que razão existe uma resposta imunitária contra estes auto-antigénios e qual o papel que a infeção desempenha neste processo. É verdade que as infecções bacterianas recorrentes podem levar à exacerbação da vasculite e que o transporte nasal de S. aureus em doentes com vasculite pode levar à recorrência da vasculite. Há provas de que o cotrimoxazol é eficaz no tratamento de granulomas de Wegener limitados e que reduz as crises em doentes com envolvimento multissistémico.
Existem várias hipóteses para a patogénese do ANCA na vasculite. Uma teoria sugere que alguns factores pró-inflamatórios, como a IL-1, o TGF-β, o TNF ou componentes patogénicos, podem estimular os neutrófilos, levando à translocação de alguns componentes dos grânulos citoplasmáticos para a superfície celular, onde se tornam alvos de ataque do ANCA. O ANCA também pode induzir a libertação de radicais de oxigénio reactivos e de enzimas lisossomais dos neutrófilos, levando a danos localizados nas células endoteliais. Estes neutrófilos podem atravessar as células endoteliais danificadas e acumular-se à volta dos vasos sanguíneos. Foi também sugerido que as próprias células endoteliais vasculares podem expressar antigénios ANCA.
Em conclusão, o ANCA pode levar os neutrófilos a aderir às células endoteliais vasculares, conduzindo indiretamente a danos nas células endoteliais e promovendo a migração de neutrófilos para os tecidos perivasculares.
Além disso, alguns estudos demonstraram que a formação e a deposição de complexos imunes patogénicos são também uma causa importante de inflamação vascular. Outros mecanismos, como a infeção direta das células endoteliais, a presença de anticorpos anti-endoteliais e a lesão das células endoteliais mediada por células T dependentes de HLA, também estão envolvidos na patogénese da vasculite. As diferenças no tipo de resposta das células endoteliais, nos mecanismos imunopatológicos e nas características vasculares resultam em síndromes de vasculite clinicamente distintas.
Sintomas
Os sintomas sistémicos da vasculite pulmonar incluem febre, mal-estar, artralgia e lesões cutâneas, especialmente em doentes com vasculite sistémica e doença do tecido conjuntivo. Na vasculite granulomatosa, podem ocorrer sintomas como dispneia e tosse. No granuloma de Wegener e no granuloma linfomatóide, pode estar presente hemoptise, especialmente em doentes com aneurisma pulmonar ou capilarite difusa, e pode ocorrer hemoptise. A síndrome de Churg-Strauss é frequentemente acompanhada por episódios recorrentes de dispneia e asma.
1. Afectando vasos grandes, médios e pequenos
(1) Arterite temporal Também conhecida como arterite de células gigantes.
(2) Aortite múltipla Também conhecida como doença de Takayasu.
O envolvimento das artérias pulmonares é mais comum, tendo sido registado em até 50% dos casos, podendo ser acompanhado de hipertensão pulmonar e apresentar manifestações clínicas significativas, como hemoptise e dor torácica. Alguns estudos demonstraram que, mesmo em doentes sem sintomas pulmonares evidentes, a biópsia pulmonar e a angiografia também mostram envolvimento da artéria pulmonar.
2) Afecta principalmente os vasos médios e pequenos
(1) A poliarterite nodosa é uma doença sistémica que envolve múltiplos sistemas, sendo as principais manifestações patológicas a infiltração neutrofílica das artérias musculares de pequeno e médio calibre, acompanhada de hiperplasia endotelial, necrose fibrinóide, oclusão vascular e formação de aneurismas, que resultam em isquemia e enfarte dos tecidos afectados. O músculo articular, os vasos hepáticos e mesentéricos, os testículos, o sistema nervoso periférico e os rins são os mais frequentemente envolvidos. Tem havido desacordo quanto ao facto de os pulmões e os seus vasos estarem envolvidos. A opinião maioritária atual é que a poliarterite nodosa raramente envolve os pulmões. Por conseguinte, se houver evidência de envolvimento vascular pulmonar, deve ter-se o cuidado de a diferenciar da poliangiite microscópica, da síndrome de Churg-Strauss e da granulomatose de Wegener.
(2) A síndrome de Churg-Strauss é também conhecida como vasculite granulomatosa alérgica. O seu nome deve-se ao facto de ter sido descrita pela primeira vez por Churg e Strauss em 1951. É uma doença sistémica caracterizada por asma, eosinofilia e vasculite granulomatosa, sendo mais comum em homens de meia-idade com história de asma e sintomas de asma. Os pulmões, os nervos periféricos, o coração e a pele estão mais frequentemente envolvidos. O envolvimento dos rins é raro e ligeiro nos países estrangeiros. Manifestações pulmonares da síndrome de Churg-Strauss, além de manifestações de asma, mas também tosse, hemoptise, imagens de tórax podem ser vistas como sombra de infiltração escamosa ou sombra nodular. A terapia hormonal adrenocorticotrófica agressiva combinada com medicamentos imunossupressores é eficaz.
(3) O granuloma de Wegener foi relatado pela primeira vez por Wegener, daí o seu nome. As suas manifestações clínicas são principalmente vasculite granulomatosa necrosante e glomerulonefrite nas vias respiratórias superiores e inferiores, podendo também envolver os olhos, os ouvidos, o coração, a pele, as articulações e os sistemas nervosos periférico e central. Se apenas o trato respiratório superior e inferior estiverem envolvidos sem envolvimento renal, é designado por granuloma de Wegener limitado. A causa do granuloma de Wegener é desconhecida, mas o granuloma de Wegener está frequentemente associado a hipergamaglobulinemia e positividade para ANCA e é eficaz com medicamentos citotóxicos, o que sugere que os mecanismos imunitários estão envolvidos na patogénese da doença. As lesões pulmonares podem ser ligeiras ou graves e podem ser fatais. 2/3 dos doentes podem apresentar anomalias na radiografia do tórax, unilateral ou bilateralmente. As principais manifestações são sombras infiltrativas ou nódulos nos pulmões, alguns dos quais estão associados à formação de cavidades. As lesões brônquicas podem causar atelectasia pulmonar, podendo também ocorrer espessamento pleural e derrame pleural. A biópsia patológica mostra frequentemente necrose do tecido pulmonar com inflamação granulomatosa, células infiltrantes, incluindo neutrófilos, linfócitos, plasmócitos, eosinófilos e histiócitos, e inflamação vascular que pode levar a obstrução vascular e a enfarte; um terço dos doentes pode apresentar hemoptise em consequência de capilarite pulmonar. Além disso, alguns doentes podem desenvolver fibrose intersticial, bronquite aguda e crónica, bronquite oclusiva, etc. Numerosos estudos clínicos mostraram que o ANCA, especialmente o C-ANCA contra PR3, embora também observado em outras vasculites, pode ser observado em mais de 80% dos casos de granulomatose de Wegener, e a densidade persistentemente alta indica frequentemente a atividade da doença, e o seu título também pode ser diminuído com a remissão da doença, que pode ser usada como um indicador importante para monitorizar a atividade da doença da granulomatose de Wegener. Com a aplicação de fármacos citotóxicos, especialmente a ciclofosfamida, a taxa de mortalidade do granuloma de Wegener foi significativamente reduzida. A dose de ciclofosfamida é geralmente de 1-2mg/(kg-d), ou 2-4mg/(kg-d) em dias alternados, e é frequentemente utilizada em combinação com corticosteróides. A duração do tratamento deve ser de pelo menos 1 ano, podendo a dose ser gradualmente reduzida mais tarde. Foi também referido o uso de metotrexato de manutenção. O cotrimoxazol pode ser adicionado a alguns doentes que têm factores de infeção ou são propensos a recorrência, e alguns estudos mostraram que pode reduzir a recorrência.
3. principalmente afetando pequenos vasos
(1) Poliangiite microscópica A poliangiite microscópica é um tipo distinto de vasculite que se separa da poliarterite nodosa. As suas manifestações clínicas são inflamação necrosante de pequenas artérias, veias e capilares, envolvendo principalmente os rins, a pele e os pulmões, e mais frequentemente acompanhada de positividade para ANCA. Não há ou há pouca deposição de componentes imunitários nos vasos afectados. Os vasos afectados podem apresentar necrose fibrinóide e infiltração de leucócitos polimorfonucleares e monócitos, que pode ser acompanhada de trombose. Os rins apresentam glomerulonefrite segmentar focal, por vezes com formação de crescentes, e os pulmões apresentam capilarite pulmonar necrosante com poucos depósitos de imunoglobulina e complemento. A doença é comum na meia-idade e nos idosos, sendo ligeiramente mais comum nos homens. O início da doença é frequentemente acompanhado de mal-estar, perda de peso, febre, artralgia e outros sintomas sistémicos. O envolvimento renal é comum, manifestando-se como proteinúria, hematúria ou padrão tubular celular; muitos doentes manifestam-se como glomerulonefrite rapidamente progressiva.
(2) Púrpura alérgica, também conhecida como púrpura de Henoch-Schënlein. Trata-se de uma vasculite por esmagamento de leucócitos, comum em crianças e também em adultos. Trata-se de uma vasculite por esmagamento de leucócitos, frequentemente acompanhada por uma infeção prévia do trato respiratório superior, seguida de púrpura das nádegas e dos membros inferiores, artrite e dor abdominal e, em alguns casos, hematúria microscópica e glomerulonefrite. O envolvimento do trato respiratório é relativamente raro, pode manifestar-se como hemorragia alveolar e sombra de infiltração escamosa periportal, a IgA sérica pode estar elevada, a imunofluorescência da biópsia de tecidos também pode ser vista como deposição de IgA.
4) Síndroma de Behçet
A síndrome de Behçet pode envolver vasos sanguíneos grandes e pequenos, tanto artérias como veias. As suas principais manifestações clínicas são úlceras orais dolorosas recorrentes, úlceras perineais, que podem ser acompanhadas de artralgia, eritema nodoso ou pápulas pustulosas, tromboflebite das veias dos membros inferiores e uveíte, podendo também envolver o trato gastrointestinal, o sistema cardiovascular, o sistema nervoso, os rins e os pulmões. Doentes com doença ativa
Pode ocorrer uma reação positiva à picada de agulha. Podem ser observados depósitos de IgG e de complemento no local do envolvimento e 10% dos doentes podem ter envolvimento pulmonar, com episódios recorrentes de pneumonia e hemoptise e, por vezes, hemoptise fatal. A causa da hemoptise pode ser devida a vasculite pulmonar de pequenos vasos ou rutura de veias brônquicas, ou devido à rutura de um aneurisma pulmonar ou fístula arteriovenosa. A síndrome de Behçet deve ser tratada com uma terapia imunossupressora agressiva se houver envolvimento de órgãos vitais como os olhos, o sistema nervoso, o trato gastrointestinal e os pulmões. Se a atividade da doença for hemoptise, o tratamento cirúrgico não é eficaz, o que facilita a recorrência ou o aparecimento de novos aneurismas.
5) Vasculite secundária a doenças do tecido conjuntivo
(1) Lúpus eritematoso sistémico (LES) O envolvimento pulmonar do LES manifesta-se principalmente por pleurisia, derrame pleural, mas também por atelectasia pulmonar, vasculite lúpica aguda, lesões pulmonares intersticiais difusas e vasculite. A vasculite pulmonar é principalmente uma vasculite por esmagamento de leucócitos que pode ser acompanhada por necrose fibrinóide, mas a incidência exacta no lúpus eritematoso tem sido referida como variável. Alguns doentes podem desenvolver hipertensão pulmonar, que é maioritariamente ligeira a moderada.
(2) Artrite reumatoide: Para além do envolvimento das articulações, pode também ocorrer vasculite. O envolvimento pulmonar é frequentemente manifestado como pleurisia ou derrame pleural, nódulos nos pulmões, lesões intersticiais nos pulmões, e vasculite pulmonar e hipertensão pulmonar podem ocorrer em alguns pacientes, mas a incidência é baixa.
(3) Esclerose sistémica As principais manifestações clínicas são a esclerose das pontas dos dedos e a esclerose da pele do tronco e dos membros. Os pacientes são frequentemente acompanhados por óbvio fenômeno de Raynaud e lesões intersticiais pulmonares hipertensão arterial pulmonar, pequenas artérias e hiperplasia intimal arterial fina, fibrose centrípeta resultando em pequena estenose arterial e oclusão. No entanto, a infiltração de células inflamatórias e a necrose fibrinóide são pouco frequentes. Por conseguinte, em termos estritos, não pode ser designada por vasculite. A terapia hormonal e imunossupressora é geralmente ineficaz.
(4) A síndrome de dessecação é uma doença autoimune com envolvimento epitelial das glândulas exócrinas. Dados epidemiológicos estrangeiros e nacionais mostram que a síndrome seca não é uma doença rara, há opiniões de que é chamada epiteliite autoimune, porque pode não só afetar as glândulas salivares para causar boca seca e olhos secos, mas também pode envolver o epitélio tubular renal para causar acidose tubular renal, o envolvimento do epitélio hepático e biliar, epitélio pancreático e epitélio da glândula gastrointestinal para causar sintomas gastrointestinais, e o envolvimento do epitélio brônquico pulmonar para causar fibrose intersticial e hipertensão arterial pulmonar. A vasculite da síndrome seca e a hipergamaglobulinemia são também mecanismos patogénicos importantes da fibrose intersticial e da hipertensão pulmonar. O tratamento privilegia a utilização de corticosteróides activos e a terapia imunossupressora nas fases iniciais da doença pulmonar intersticial.
6. Crioglobulinémia
Episódios repetidos de púrpura, artralgia e envolvimento dos rins e de outros órgãos internos, acompanhados de um aumento do teor de crioglobulina sérica e de um fator reumatoide positivo, são as características clínicas desta doença. A vasculite infiltrativa de leucócitos com depósitos de imunoglobulina e complemento na parede dos vasos é uma caraterística histológica. Os pulmões também podem ser afectados, frequentemente com infiltração intersticial difusa, e a vasculatura pulmonar também apresenta as alterações inflamatórias descritas acima.
7) Outras vasculites pulmonares episódicas
Todas estas doenças são predominantemente pulmonares e podem também apresentar-se com vasculite pulmonar.
(1) A granulomatose linfangiomatóide é uma doença granulomatosa com um foco vascular, na qual os pulmões são invadidos sem exceção, e foi descrita pela primeira vez por Liebow et al. em 1972. Histomorfologicamente, é uma lesão infiltrativa destrutiva com um foco vascular no trato respiratório superior e inferior, na pele e no sistema nervoso central. As células infiltrantes são principalmente linfoblastos, plasmócitos, histiócitos e linfócitos atipicamente grandes, com cariorexia anormal e formando lesões granulomatosas. Os granulomas linfomatóides não tratados geralmente deterioram-se rapidamente e, em última análise, a maioria morre devido a lesões no sistema nervoso central. Cerca de metade dos doentes pode melhorar com a terapia com ciclofosfamida e corticosteróides, com uma sobrevivência média de 4 anos, e evoluirá para linfoma angiocêntrico de células T quando o tratamento falhar. No entanto, pode haver tipos benignos, estes últimos apresentando principalmente infiltração linfocítica polimórfica de vasculite e formação de granuloma, com pouca necrose tecidual, e respondendo bem ao tratamento, que já foi chamado de “vasculite linfocítica e doença granulomatosa”.
(2) A granulomatose necrotizante tipo doença nodular foi relatada pela primeira vez por Liebow em 1973. As suas características histológicas são lesões granulomatosas fundidas nos pulmões, que são semelhantes em morfologia à doença nodular, mas acompanhadas por vasculite granulomatosa necrosante das artérias e veias pulmonares, e cerca de metade dos doentes não apresentam gânglios linfáticos hilares aumentados, o que é diferente da doença nodular típica. A doença tem um bom prognóstico e muitas vezes se resolve espontaneamente, podendo ser uma variante da doença nodular.
(3) Granulomatose broncocêntrica, os sintomas clínicos podem incluir febre, mal-estar, tosse, asma, etc., a contagem de eosinófilos pode estar aumentada, a radiografia de tórax mostra sombras infiltrativas ou nodulares, e atelectasia pulmonar também pode ocorrer, ao contrário de outras doenças vasculíticas sistêmicas, não há envolvimento de múltiplos órgãos, e metade dos pacientes está associada à exposição a Aspergillus ou outros fungos, os pulmões estão centrados nos brônquios e infiltrados com linfócitos e plasmócitos, causando destruição de pequenas vias aéreas. A infiltração destrói as pequenas vias aéreas e a formação de granulomas é a alteração histológica básica; as pequenas artérias e veias próximas da lesão podem ser invadidas, pelo que a vasculite pulmonar é um processo patológico secundário. O prognóstico é favorável, com remissão espontânea, tratamento apenas sintomático e terapia com corticosteróides apenas se os sintomas forem graves.
Sinais e sintomas
Os sinais estão associados ao envolvimento de órgãos. Por exemplo, na vasculite leucocitoclástica, as erupções cutâneas e as úlceras são mais evidentes e as deformações articulares sugerem a presença de artrite reumatoide. As úlceras nasais e do trato respiratório superior podem indicar a presença de granulomas de Wegener ou granulomas linfomatóides. No primeiro caso, podem também estar presentes ptose, queratite e uveíte. A síndrome de Behçet está frequentemente associada a úlceras orais e perineais dolorosas e a uveíte. A poliarterite nodular e a síndrome de Churg-Strauss apresentam-se frequentemente com envolvimento dos nervos periféricos, enquanto a arterite de células gigantes pode apresentar-se precocemente com sinais de envolvimento dos nervos centrais. Os sinais nos pulmões também variam consoante o grau de invasão da lesão. Complicações: A vasculite pulmonar pode ser complicada por lesões em vários sistemas e órgãos.
Exame
1. exame laboratorial
Anemia celular positiva, trombocitose, aumento da r-globulina policlonal, diminuição do nível de albumina, aumento da VHS, aumento da PCR e anormalidades das enzimas hepáticas são frequentemente observadas, o que sugere uma reação de fase aguda à inflamação.
2. Outros exames auxiliares
A angiografia mostra o lúmen irregular, o estreitamento e a oclusão do lúmen e a dilatação tumoral do lúmen. Para além do diagnóstico ecográfico das doenças cardiovasculares, a imagiologia pode também detetar o espessamento da parede do vaso, o estreitamento do lúmen e outras lesões. A radiografia também pode detetar o espessamento da parede do vaso e o estreitamento do lúmen. A ressonância magnética também pode detetar o espessamento da parede do vaso e o estreitamento do lúmen.
Diagnóstico
Em todas as vasculites, existe um maior ou menor grau de lesões cutâneas, sintomas sistémicos e músculo-esqueléticos e anomalias da resposta inflamatória nas análises laboratoriais. A presença destas anomalias deve ser registada para excluir a vasculite. Os sintomas sistémicos da vasculite incluem febre, anorexia, perda de peso e mal-estar. Os sintomas musculares e articulares incluem sintomas reumáticos do tipo polimialgia, artralgia ou artrite, mialgia e neuropatia periférica.
As análises laboratoriais revelam frequentemente anemia normocítica, trombocitose, diminuição dos níveis de albumina, aumento da r-globulina policlonal, aumento da VSR, aumento da PCR e anomalias das enzimas hepáticas, o que sugere uma reação de fase aguda à inflamação. Para diagnosticar a vasculite, é necessário ter uma compreensão completa das manifestações clínicas das diferentes vasculites, combinar o diagnóstico com as anomalias clínicas, laboratoriais, histopatológicas ou angiográficas do doente específico e prestar atenção ao diagnóstico diferencial com algumas vasculites secundárias. O diagnóstico definitivo de vasculite requer biópsia ou angiografia. Estes exames devem ser efectuados sempre que possível para estabelecer um diagnóstico definitivo de vasculite. Uma vez diagnosticada a vasculite, é frequentemente necessário um tratamento a longo prazo, e os medicamentos utilizados para a tratar têm muitos efeitos secundários tóxicos.
Em geral, as biópsias devem ser efectuadas em locais sintomáticos e de fácil acesso, enquanto as biópsias cegas de locais assintomáticos, como músculos, testículos ou nervos, têm uma taxa de positividade mais baixa. As biópsias de pele, músculo, mucosa nasal e artéria temporal são bem toleradas e fáceis de obter. Apesar da falta de especificidade para confirmar o diagnóstico de uma determinada vasculite na biopsia cutânea, a combinação de manifestações clínicas, laboratoriais e radiológicas pode frequentemente conduzir ao diagnóstico de vasculite. O envolvimento testicular é pouco frequente e a biopsia testicular requer anestesia geral, o que por vezes é difícil de aceitar pelos doentes. A biopsia do nervo peroneal é útil se o doente tiver sinais clínicos de neuropatia ou medidas anormais da eletromiografia e da velocidade de condução nervosa, mas a biopsia está frequentemente associada a défices sensoriais localizados nos membros inferiores distais. A biopsia renal percutânea não é perigosa, mas existem poucas manifestações de vasculite. A sua manifestação histopatológica mais comum é a glomerulonefrite necrosante segmentar focal. Para o diagnóstico de vasculite pulmonar, a biópsia pulmonar transbroncoscópica não é altamente positiva e deve ser efectuada uma biópsia pulmonar aberta ou toracoscópica.
Em caso de suspeita de vasculite sem um local de biopsia adequado, deve ser efectuada uma angiografia. A angiografia da vasculite mostra normalmente estenose arterial segmentar, por vezes com dilatação e oclusão do tipo aneurisma sacular. A angiografia abdominal é normalmente utilizada, mas por vezes podem ser observadas anomalias angiográficas apesar da ausência de manifestações abdominais, e podem ser observadas anomalias nos rins, fígado e vasculatura mesentérica. A presença de um aneurisma sacular na angiografia é frequentemente grave. Um tratamento eficaz pode reverter as anomalias angiográficas. Contudo, a especificidade angiográfica é baixa e muitas vasculites e vasculites secundárias podem causar anomalias angiográficas semelhantes, como a poliarterite nodosa, a granulomatose de Wegener, a síndrome de Churg-Strauss, as vasculites na artrite reumatoide e no lúpus eritematoso sistémico e a leucoaraiose. Além disso, uma série de outras doenças, como a mucocele da aurícula esquerda, a endocardite bacteriana, a púrpura trombocitopénica trombótica, a tuberculose abdominal, o aprisionamento arterial, os tumores e a pancreatite podem causar anomalias angiográficas. Na arterite de células gigantes, aortite, doença de Buerger, a angiografia tem certas características, a distribuição dos vasos afectados é diferente e não há aneurisma quístico.
Diagnóstico diferencial
1. vasculite infecciosa
Muitas infecções patogénicas diferentes podem causar manifestações semelhantes às da vasculite, incluindo infecções bacterianas (por exemplo, estreptococos, estafilococos, salmonelas, yersinia, micobactérias, pseudomonas, etc.), fúngicas, rickettsias, Burkholderia cepacia, bem como infecções virais (por exemplo, vírus da hepatite A, B e C, citomegalovírus, EBV, vírus do herpes zoster e VIH, etc.), que podem ser facilmente distinguidas de outras doenças infecciosas com base nas suas manifestações clínicas e nos testes laboratoriais correspondentes. A maior parte delas pode ser facilmente identificada. A vasculite de hipersensibilidade causada por doenças infecciosas é frequentemente dominada por lesões cutâneas.
2. vasculite secundária a tumor ou doença do tecido conjuntivo
Quando os doentes apresentam manifestações semelhantes a vasculite (especialmente lesões cutâneas) e se estas forem acompanhadas por hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, citopenia ou anomalias nos esfregaços de sangue periférico, é importante excluir a possibilidade de vasculite secundária a neoplasia. Os linfomas, as leucemias e os tumores não benignos com hiperplasia do sistema reticuloendotelial são propensos a esta apresentação, enquanto os tumores sólidos são relativamente raros. Além disso, algumas doenças do tecido conjuntivo também podem apresentar vasculite secundária, como a artrite reumatoide, a síndrome seca e o lúpus eritematoso sistémico.
Tratamento
O tratamento da vasculite pulmonar é praticamente o mesmo, e os glucocorticóides e a ciclofosfamida continuam a ser a base da terapêutica, independentemente da sua etiologia ou de estar confinada aos pulmões ou fazer parte de uma doença sistémica.
Os glucocorticóides podem ser administrados por via oral com prednisona (prednisona) ou por via intravenosa com metilprednisolona (metilprednisolona) durante 3 a 5 dias, sendo depois alterada para a dose de prednisona (prednisona) por via oral acima referida e, em seguida, reduzida gradualmente até à descontinuação durante um período de 2 a 6 meses, dependendo da resposta à terapêutica. A ciclofosfamida é geralmente administrada por via oral durante 6 a 12 meses, sendo depois reduzida gradualmente ao longo de vários meses. A ciclofosfamida pode ser administrada por via intravenosa a doentes que necessitem de ventilação mecânica devido a insuficiência respiratória. A pneumonia por Pneumocystis carinii pode ocorrer em cerca de 20% dos doentes submetidos a este regime, pelo que se recomenda a utilização profiláctica de sulfametoxazol/metronidazol (SMZco) durante 3 dias por semana. Os regimes prolongados de ciclofosfamida tendem a ter um aumento concomitante da incidência dos seus efeitos secundários, como infecções, cistite hemorrágica, tumores da bexiga e supressão da medula óssea.
A azatioprina e o metotrexato estão indicados para os doentes que não toleram a ciclofosfamida, mas existem poucos dados sobre a sua eficácia a longo prazo. A troca de plasma é recomendada para os doentes que não respondem aos medicamentos citotóxicos e imunossupressores. Demonstrou ser eficaz na síndrome de Good-Pasture, em particular nos doentes com hemorragia alveolar difusa, mas a sua eficácia na vasculite sistémica é incerta, sendo necessário continuar a acumular dados para observar a sua eficácia.
A IVIG foi testada em doentes com GW clássica, mas os resultados têm sido inconsistentes.
Outras medidas, como os anticorpos monoclonais humanos contra subpopulações específicas de linfócitos, foram testadas em doentes com GW refractários ou intolerantes à terapêutica convencional.
As hormonas LYG e os agentes imunossupressores podem ser experimentados, muitas vezes com fraca resposta, e as lesões limitadas podem ser tratadas com radioterapia ou ressecção cirúrgica.
Prognóstico.
O prognóstico da vasculite pulmonar está relacionado com os diferentes tipos de doença. Geralmente, a CSS, NSG e BG têm um melhor prognóstico, e a sobrevivência da WG é significativamente prolongada pelo tratamento com hormonas + CTX, mas a LYG é difícil de tratar e tem um mau prognóstico.
Prevenção
A utilização prolongada de fármacos imunossupressores deve estar alerta para a infeção pulmonar.