As síndromes coronárias agudas (SCA) são um grupo de síndromes clínicas baseadas na patologia da ruptura da placa aterosclerótica coronária secundária a uma trombose oclusiva completa ou incompleta, incluindo angina instável (UA), enfarte do miocárdio por elevação do segmento não-ST (NSTEMI), e enfarte do miocárdio por elevação do segmento ST (STEMI). Destes, UA e NSTEMI são colectivamente referidos como síndrome coronária aguda de elevação não-ST (NSTE-ACS).
A condição dos doentes idosos com ACS é muitas vezes complexa. Por um lado, a reduzida sensibilidade à dor e a combinação frequente de outras doenças multissistémicas (por exemplo, diabetes, insuficiência renal, doença cerebrovascular, doença vascular periférica, etc.) tornam os sintomas de alguns doentes idosos com SCA atípicos[1] e o valor diagnóstico do ECG inferior ao dos doentes mais jovens, levando a uma maior dificuldade no diagnóstico das SCA nos idosos; por outro lado, comorbilidades e medicamentos combinados, relacionados com a idade e a doença Por outro lado, comorbilidades e medicamentos combinados, alterações fisiológicas relacionadas com a idade e doenças têm todas um impacto negativo na gestão clínica e prognóstico da SCA [2]. Na prática clínica, a aceitação de tratamento formal orientado por directrizes para pacientes mais velhos com SCA é geralmente baixa, e “idade avançada e segurança” são frequentemente utilizados como escudo. De facto, os tratamentos farmacológicos, intervencionais e de reabilitação cardíaca são igualmente eficazes e ainda mais benéficos em doentes mais idosos do que em doentes mais jovens com ACS[1, 3] .
Durante a última década, a intervenção coronária percutânea (ICP) tornou-se cada vez mais comum em doentes idosos com doença arterial coronária. Aproximadamente metade dos pacientes idosos submetidos a ICP têm NSTE-ACS, e aproximadamente 32-40% dos pacientes com NSTE-ACS foram submetidos a ICP. A angiografia precoce e a revascularização reduzem significativamente a angina instável recorrente, readmissões, IM e morte em doentes com SCA [2]. Este artigo pretende apresentar o estado actual e os avanços relevantes na gestão de intervenções coronárias em doentes idosos com SCA.
I. Estratégias de gestão para ACS idosos
A actual estratégia de gestão para pacientes com STEMI é largamente incontroversa, mas as opiniões sobre as melhores opções de gestão para pacientes com UA e NSTEMI não são uniformes. O problema mais comum é que os clínicos sobrestimam frequentemente o risco de hemorragias e outras complicações em doentes idosos, resultando em intervenções (especialmente estratégias de intervenção precoce) menos utilizadas na prática clínica [4]. De facto, numerosas linhas de evidência sugerem que os pacientes mais velhos com ACS beneficiam igualmente, se não mais, de estratégias de intervenção do que os pacientes mais jovens [5].
Na Conferência de Intervenções Transcatheter de 2012 (TCT), foi relatada uma análise de 1001 pacientes com ACS (555 NSTEMI, 213 STEMI) com uma idade média de 81±5 anos, 776 tratados com intervenção e 224 tratados de forma conservadora. Estes pacientes tinham uma combinação de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), ICP prévia, cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) prévia, doença vascular periférica, acidente vascular cerebral, insuficiência renal, diabetes mellitus, hipertensão, hiperlipidemia, e obesidade, e ambos os grupos foram estratificados de acordo com a pontuação GRACE. Os resultados mostraram que a mortalidade durante a hospitalização foi significativamente menor no grupo intervencionista (3,5%) do que no grupo conservador (15,6%) (p < 0,001), enquanto que as complicações totais não diferiram entre os dois grupos. Verificou-se que a mortalidade acumulada era melhor tanto na STEMI como na NSTEMI do que no grupo de tratamento conservador usando análise de regressão bivariada, e o escore GRACE, insuficiência renal, classificação Killip >2, diabetes, ICP anterior, idade, obesidade, DPOC e AVC anterior foram encontrados como preditores de mortalidade a longo prazo usando análise univariada. No estudo de registo ACSIS publicado em 2013[6], os pacientes com ACS com mais de 80 anos de idade que foram submetidos a angiografia coronária precoce tiveram uma mortalidade significativamente mais baixa em 30 dias e 1 ano do que os que não foram submetidos a angiografia coronária. Uma análise de seguimento de 5 anos dos estudos FRISC-II e RITA-3 mostrou que uma estratégia invasiva precoce reduziu significativamente a mortalidade e a incidência de enfarte do miocárdio em doentes ≥75 anos de idade, enquanto que o mesmo benefício não foi alcançado naqueles <65 anos de idade[5]. Nos últimos anos, as intervenções em idade avançada, e mesmo em pacientes ultra-avançados com mais de 90 anos de idade, tornaram-se cada vez mais comuns, com taxas de sucesso do procedimento semelhantes às dos pacientes mais jovens e uma redução significativa de complicações, tais como hemorragias graves.
A idade avançada é um factor de risco para a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), com taxas de mortalidade para procedimentos de CRM em doentes ≥80 anos de idade com NSTE-ACS de 5% -8% (11% para procedimentos de emergência), subindo para 13% para esses ≥90 anos. No entanto, em idosos NSTE-ACS com diabetes combinada ou doença vascular tripla (por exemplo pontuação SYNTAX >22), a CRM reduz os eventos cardiovasculares e as taxas de readmissão mais do que a ICP. Além disso, a estratégia de gestão da ACS deve ser centrada no paciente, tendo em conta os seus desejos, comorbilidades, estado funcional e cognitivo e esperança de vida, para além da condição [2].
II. calendarização das intervenções da ACS nas pessoas idosas
O timing das intervenções em pacientes STEMI não é controverso, mas se a ICP precoce é rotineiramente realizada em pacientes NSTEMl tem sido o foco de debate na comunidade médica. Alguns estudiosos acreditam que o PCI deve ser realizado 1 a vários dias após o início do ACS, a fim de dar tempo para que a placa estabilize e reduza a trombose no sítio do PCI. Outros acreditam que os doentes com SCA devem ser tratados com ICP o mais cedo possível para reduzir o risco de enfarte do miocárdio por SCA e para minimizar o tempo de internamento hospitalar.
Ensaios clínicos como FRISC II, TACTICS e ISAR-COOL demonstraram que a intervenção precoce em doentes com SCA de alto risco tem uma boa relação risco/benefício para o procedimento; a intervenção precoce em doentes com SCA em geral com indicações tem melhores resultados a curto e longo prazo do que o tratamento conservador, com custos globais comparáveis; e a utilização da glicoproteína plaquetária IIb/b/b no momento da intervenção em doentes com SCA de baixo e alto risco é Os antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa da plaqueta reduzem significativamente a incidência de trombose perioperatória e atelectasia em doentes com SCA de baixo e alto risco. Na prática clínica, as estratégias de tratamento NSTE-ACS podem ser divididas em três categorias, de acordo com a urgência do risco de eventos cardiovasculares e a gravidade das complicações associadas: estratégias invasivas urgentes, estratégias de intervenção invasivas precoces e estratégias de tratamento conservadoras.
1. estratégias intervencionistas urgentes Estratégias invasivas urgentes devem ser adoptadas (o mais rapidamente possível) se estiverem presentes as seguintes características: (i) angina refractária; (ii) recorrência da dor torácica com queda do segmento S >2 mm ou inversão profunda da onda T, apesar de terapia intensiva anti-anginal; (iii) sinais clínicos de insuficiência cardíaca ou instabilidade hemodinâmica (choque); (iv) presença de arritmias com risco de vida (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular).
2. estratégia intervencionista precoce Uma estratégia intervencionista precoce deve ser adoptada em doentes que satisfaçam as seguintes características: (i) níveis elevados de troponina; (ii) presença de alterações dinâmicas do segmento S T (>0,5 mm) ou alterações da onda T (sintomáticas ou assintomáticas); (iii) diabetes mellitus; (iv) função renal reduzida (TFG <60 ml/min); (v) fracção de ejecção ventricular esquerda reduzida (<40%); (vi) angina pós-infarto precoce; (vii) coronária percutânea dentro de 6 meses após a intervenção coronária percutânea; (viii) revascularização coronária prévia; (ix) pacientes avaliados como de risco médio a alto de acordo com o escore de risco. O momento da cateterização cardíaca pode variar de acordo com as condições hospitalares locais, mas deve ser completada no prazo de 72 horas.
As estratégias de intervenção precoce não são recomendadas para pacientes com comorbilidades graves (por exemplo, insuficiência hepática, renal ou pulmonar e malignidade), quando o risco de comorbilidades da revascularização pode superar os benefícios. A angiografia coronária de diagnóstico precoce e a revascularização também não são recomendadas em doentes com dor torácica aguda, mas sim troponina negativa, uma baixa probabilidade de NSTE-ACS e que não consentem a revascularização.
3. estratégia de tratamento conservador Os pacientes que satisfazem os seguintes critérios são considerados de baixo risco e geralmente não são submetidos a uma avaliação invasiva precoce a menos que surjam novas condições clínicas: (i) nenhuma dor torácica recorrente; (ii) nenhum sinal de insuficiência cardíaca; (iii) ECG inicial normal e ECG 6-12 h depois; (iv) níveis normais de troponina na apresentação e 6-12 h depois. Também é apoiada uma estratégia de tratamento conservadora para pacientes julgados de baixo risco pela pontuação de risco.
As directrizes actuais recomendam uma abordagem conservadora à gestão de pacientes de baixo risco, com tratamento apenas interventivo para isquemia espontânea ou de esforço. No entanto, esta estratégia de gestão resulta frequentemente apenas em atrasos na implementação de intervenções; não reduz realmente o número de intervenções. Em alguns doentes de baixo risco que começam com uma estratégia de tratamento conservadora, o doente deve ser monitorizado de perto quanto à recorrência de dores no peito, sinais de isquemia, ECG repetido, monitorização de alterações do segmento ST e marcadores de miocárdio em série (CK-MB, troponina). Mesmo na ausência destas manifestações, o paciente pode ainda ser um paciente com doença coronária grave, pelo que é importante realizar um teste de stress antes da alta para esclarecer se o paciente está num estado estável e se existe obstrução significativa da artéria coronária. Deve ser realçado. Embora o prognóstico imediato para a NSTEMI seja bom, alguns estudos mostraram que o seu prognóstico a longo prazo é mais pobre. A taxa de recorrência de angina no grupo de tratamento conservador é elevada, com 64,0% dos pacientes a necessitarem eventualmente de intervenção, pelo que a prevenção secundária da doença arterial coronária precisa de ser reforçada neste grupo de pacientes, e se a angina recorrer, a ICP intervencionista deve ser realizada em hospitais com instalações intervencionistas.
Aspectos técnicos do tratamento intervencional da ACS nos idosos
A situação clínica dos doentes idosos com ACS, especialmente os que têm ≥80 anos, é complexa e resulta frequentemente em tratamentos conflituosos devido à coexistência de múltiplas doenças, o que afecta a tomada de decisões clínicas. Os doentes idosos com doença arterial coronária têm artérias coronárias tortuosas, angulares e calcificadas, lesões pesadas, lesões difusas, muitas vezes múltiplos ramos e lesões complexas, lesões principais do tronco esquerdo e lesões oclusivas crónicas, tornando os procedimentos intervencionistas mais difíceis e arriscados, com uma elevada incidência de complicações intra-operatórias. Além disso, a função cardíaca e renal nos idosos é menos tolerante às intervenções coronárias do que nos pacientes mais jovens, e as alterações na condição durante a ICP são frequentemente imprevisíveis. A vasta experiência clínica do operador, a sua capacidade de improvisar e o seu elevado nível de capacidade de intervenção são cruciais para melhorar a taxa de sucesso do procedimento. As características especiais dos pacientes idosos com doença arterial coronária devem ter alta prioridade, e deve ser feita uma avaliação completa do estado clínico do paciente e uma selecção cuidadosa da estratégia de tratamento do paciente antes da ICP.
Como aproximadamente 30-60% dos pacientes com ACS têm lesões múltiplas nos vasos, a proporção de pacientes com lesões múltiplas é significativamente mais elevada nos pacientes com NSTEMI. A opinião predominante é que a intervenção dos navios não infractores (navios não relacionados com a investigação) não é defendida durante o PCI directo para a STEMI [7]. A lógica é que a intervenção em vasos não infractores conduz a perigos hemodinâmicos e complicações vasculares (aprisionamento, sem fluxo recorrente) desencadeados por dilatação por balão; a ICP multi-vaso causa tempo de intervenção prolongado e dosagem de contraste, o que pode desencadear irritabilidade do paciente e outros eventos adversos. No entanto, uma recente Meta-análise[8] mostrou que em pacientes STEMI, a ICP multi-vasos (revascularização completa) melhorou a sobrevivência imediata e a longo prazo e reduziu a ICP repetida em comparação com a ICP de um único ramo. outro estudo[9] também mostrou mais benefícios da ICP profilática para os vasos não infractores em pacientes STEMI na altura da ICP directa, pelo que existem agora alguns Os estudiosos sugeriram a extensão da ICP a lesões não ofensivas.
Em pacientes com NSTE-ACS, a ICP simultânea da lesão alvo e de múltiplos vasos não está associada ao aumento de eventos de MACE e reduz a taxa de revascularização.10 As directrizes AHA/ACC de 2014 recomendam que é razoável realizar múltiplas ICP em pacientes com NSTE-ACS (Evidência Classe IIb, Nível de Evidência B). No entanto, os pacientes mais velhos com SCA têm tolerância sistémica reduzida e frequentemente lesões coronárias complexas, e a revascularização completa não deve ser deliberadamente prosseguida durante a ICP para evitar o uso excessivo de agentes de contraste ou complicações processuais. Nos doentes idosos com lesões vasculares múltiplas, a segurança do procedimento deve ser plenamente considerada. O significado clínico e prognóstico das lesões deve ser cuidadosamente compreendido, e pode ser escolhida uma ICP eletiva por fases, em vez de se forçar um único procedimento a intervir em lesões múltiplas e multivasculares. A maioria dos doentes idosos com ACS mantêm uma boa qualidade de vida, mesmo com uma revascularização incompleta, se forem tratados com terapia farmacológica agressiva.
Para uma revascularização incompleta, a vascularização do infractor é uma parte fundamental do tratamento intervencionista. Estes incluem electrocardiografia (alterações dinâmicas na onda ST-T nos cabos correspondentes; má progressão da onda r de chumbo no peito e novo bloqueio do ramo esquerdo sugerindo doença do ramo descendente anterior; arritmias lentas sugerindo doença da artéria coronária direita, etc.), ecocardiografia (anomalias do movimento da parede ventricular segmentar), angiografia coronária (oclusão com retenção de contraste, fluxo lento após estenose elevada, sombra trombótica, nichos de ruptura de placa, etc.), intravascular ultra-som (placa instável, fenómeno de ruptura da placa, aprisionamento, trombo, etc.), tomografia de coerência óptica (identificação da placa instável, avaliação do trombo e natureza do trombo), fração de reserva de fluxo (FFR <0,75 é indicativo de isquemia miocárdica funcional), etc.
IV. Terapia medicamentosa na fase peri-intervencional da ACS
1. agentes antiplaquetários As directivas AHA/ACC de 2014[2] declaram que todos os doentes com NSTE-ACS sem contra-indicações devem receber um inibidor P2Y12 (clopidogrel ou tigretol) em combinação com aspirina durante 12 meses, independentemente de receberem ou não terapia intervencionista precoce. Os pacientes tratados com ICP coronária devem ser tratados com um inibidor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou tigretol) durante pelo menos 12 meses. Para todos os pacientes com NSTE-ACS, é razoável preferir o tigrellol ao clopidogrel como inibidor de P2Y12. Para pacientes NSTE-ACS submetidos a ICP que não estão em alto risco de sangramento, é razoável dar prioridade ao prasugrel (iniciado durante a ICP) em detrimento do clopidogrel para inibidores P2Y12 [2]. Os inibidores dos receptores Glycoprotein IIb/IIIa (por exemplo, tirofibã) podem ser utilizados antes de uma intervenção de emergência/prévia para ACS.
2. anticoagulação Independentemente da estratégia de tratamento inicial, a anticoagulação combinada com terapia antiplaquetária deve ser recomendada para todos os doentes com NSTE-ACS. Contudo, é importante salientar que a anticoagulação deve ser interrompida após a ICP, a menos que haja uma razão convincente para continuar a terapia. Os anticoagulantes são geralmente tratados com baixa heparina molecular ou fondaparinux de sódio.
A heparina continua a ser o anticoagulante padrão actual para a ICP, com a adição de um inibidor do receptor de glicoproteína IIb/IIIa para pacientes com SCA que têm uma carga trombótica elevada, normalmente mantida durante 24-48 horas. Uma meta-análise incluindo seis estudos RCT mostrou que não era necessário nenhum ajustamento da idade para a terapia com inibidor IIb/IIIa em doentes com SCA, mas os eventos adversos eram significativamente mais elevados em mulheres mais velhas. o estudo ACUITY mostrou que a bivalirudina na ICP em doentes com SCA mais velhos tinha uma eficácia semelhante à glicoproteína IIb/IIIa inibidor + heparina, mas com menos complicações hemorrágicas. Para pacientes com NSTE-ACS que recebem pelo menos duas doses subcutâneas (1mg/kg) ou uma dose final de enoxaparina 8-12 horas antes da ICP, uma dose adicional de 0,3mg/kg de enoxaparina deve ser administrada por via intravenosa na altura da ICP (Classe I/B). Se o doente estiver a receber fondaparinux de sódio na altura da ICP, devem ser administrados mais 85 IU/kg de UFH por via intravenosa antes da ICP para prevenir a trombose do cateter.
As complicações hemorrágicas são uma complicação importante da terapia antitrombótica em ACS idosos. o estudo CRUSADE mostrou que 15% da hemorragia principal foi causada por overdose com heparina, heparina molecular baixa, e inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. A aspirina deve ser mantida a 75-100 mg/dia e a terapia de prasugrel não é recomendada em doentes com ACS com ≥75 anos ou com peso <60 kg. O risco de hemorragia é significativamente aumentado com a terapêutica tripla (duplo antiplaquetário + warfarina) em ACS idosos combinados com fibrilação atrial. o estudo WOEST mostrou que o clopidogrel sozinho (não combinado com aspirina) reduziu significativamente as complicações hemorrágicas sem aumentar os eventos trombóticos durante a ICP em doentes com anticoagulantes orais. No entanto, devido à força limitada das provas, não tem sido amplamente adoptada e promovida na prática clínica.
Prevenção da nefropatia de contraste A nefropatia de contraste é a complicação mais comum após intervenção em doentes idosos com SCA, até 10%. A avaliação cuidadosa da função renal antes da ICP, a terapia de hidratação adequada, a selecção de meios de contraste isotónicos e a minimização da dose de meios de contraste são importantes para a prevenção da nefropatia de contraste.
4. outros medicamentos Não existem princípios especiais para o tratamento da SCA em idosos, e a mesma ênfase é colocada na aplicação padronizada de estatinas, beta-bloqueadores e inibidores de enzimas conversoras de angiotensina com base na melhoria do estilo de vida. Contudo, a medicação deve ser administrada tendo em conta a presença de alterações relacionadas com a idade na farmacocinética/farmacocinética, volume de distribuição, comorbilidades, interacções medicamentosas e sensibilidade aos medicamentos em pacientes idosos, e a medicação deve ser individualizada, com doses ajustadas de acordo com o peso corporal ou a depuração de creatinina para reduzir as reacções adversas aos medicamentos [2].