Introdução à anestesia pediátrica Métodos anestésicos Existem várias vias de administração de anestesia pediátrica, incluindo intravenosa, inalatória, rectal, nasal, subcutânea ou intramuscular, e outras (dependendo do método de anestesia) intratecal (incluindo sacral), subaracnóidea e bloqueio neuraxial (injeção de fármacos na periferia do plexo), das quais a intravenosa e a inalatória são mais frequentemente utilizadas em anestesia pediátrica. Metabolismo dos fármacos anestésicos Relativamente ao metabolismo dos fármacos anestésicos. A maior diferença entre um adulto e um doente pediátrico é o “crescimento e desenvolvimento”, um processo em que podemos observar uma grande alteração na altura e no peso do doente pediátrico e, da mesma forma, as enzimas que metabolizam determinados fármacos sedativos e/ou anestésicos também estão em processo de crescimento e desenvolvimento. No entanto, o metabolismo dos fármacos sedativos e/ou anestésicos em doentes pediátricos não pode ser generalizado, uma vez que as crianças não são adultos encolhidos e os factores que determinam os efeitos dos fármacos nas crianças são não só diversos como também complexos, uma vez que a absorção, a distribuição, o metabolismo e a depuração dos fármacos podem ser diferentes dos dos adultos; mesmo que a concentração dos fármacos seja a mesma, a intensidade da resposta farmacológica e a natureza do fármaco podem ser diferentes; os tipos de doenças também são diferentes, uma vez que algumas doenças ocorrem apenas em crianças e a duração da doença é diferente da dos adultos, sendo o processo da doença diferente do dos adultos. A evolução da doença é diferente da dos adultos e a etiologia da doença é diferente. No entanto, para diferentes fármacos sedativos e/ou anestésicos, o metabolismo de alguns fármacos pode ser retardado na população pediátrica, mas o de outros pode ser melhorado devido a diferenças nas vias metabólicas e no desenvolvimento das enzimas que metabolizam os fármacos. Os anestésicos podem afetar a inteligência de uma criança A preocupação de muitos pais: “Os anestésicos podem afetar a inteligência de uma criança?” A origem inicial da questão é um artigo publicado em 1999, que concluiu que a utilização de bloqueadores dos receptores NMDA (a cetamina, habitualmente utilizada na prática clínica, pertence a este tipo de fármaco) aumentava a apoptose nas células cerebrais de animais neonatais e, por sua vez, afectava a ocorrência neurológica; em 2003, outro autor verificou que, após 6 horas de anestesia com imipramina, óxido nitroso e isoflurano (vulgarmente conhecida como anestesia de cocktail) em ratos neonatais, o hipocampo (uma parte do cérebro) dos ratos era afetado. A anestesia com o hipocampo (uma área funcional do cérebro associada à memória de aprendizagem) prejudicou uma função fisiológica do hipocampo e conduziu a défices cognitivos espaciais nos ratos entre as 4 semanas e os 4 meses. Estes e outros estudos subsequentes geraram rapidamente um interesse intenso na comunidade anestesiológica e na sociedade. Em relação às experiências com animais, há alguns pontos que merecem destaque: ① A dosagem utilizada é muitas vezes muito maior do que a clínica (humana), por exemplo, dosagem de cetamina até 20-100mg/kg, clínica 2mg/kg; dosagem de isoproterenol até 10-60mg/kg, clínica 1mg/kg; dosagem de imipramina até 9mg/kg ou mais, o uso clínico de 0,1mg/kg. ② A anestesia em experiências com animais é uma “má” anestesia, que é uma “má” anestesia. A anestesia para experiências com animais é um tipo de anestesia “ruim”, após a anestesia, quase metade dos animais morrerá, e os animais que sobrevivem podem sofrer uma série de complicações, como hipóxia e distúrbios do ambiente interno devido à anestesia extremamente profunda. (3) A neurogénese nos seres humanos (mamíferos) completa-se antes do nascimento, restando apenas uma parte do cérebro para regenerar, sendo o hipocampo uma delas, que se ocupa da aprendizagem e da memória. No entanto, a apoptose nestes animais faz parte do metabolismo fisiológico normal. Até à data, não foi encontrada qualquer relação causal entre a apoptose induzida por sedação e/ou anestesia no cérebro e a aprendizagem e a memória. A aprendizagem humana, a inteligência, etc., são influenciadas por uma série de factores e a capacidade de aprender não se limita à aprendizagem da matemática, das línguas, da física, etc. Além disso, em geral, os gémeos vivem em ambientes quase idênticos, e pode ser mais convincente se um tiver sido submetido a uma cirurgia anestésica e o outro não (embora seja inegável que mesmo os gémeos têm capacidades de aprendizagem diferentes). Felizmente, as análises retrospectivas confirmaram a ausência de efeitos da sedação e/ou da anestesia. Em 2007, um comité consultivo da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA concluiu que “com base nas provas disponíveis, não há necessidade de alterar o status quo da anestesia clínica”; em 2013, a opinião de peritos concluiu que “mesmo que (e se) a anestesia tivesse tanto efeito no sistema nervoso, não seria necessário alterar o status quo”. A opinião de peritos concluiu que “mesmo que (e se) a anestesia tivesse um pequeno efeito sobre o sistema nervoso, alterar a técnica anestésica disponível para a criança ou não realizar qualquer anestesia poderia levar a maiores danos para o sistema nervoso”. Efeitos adversos após a anestesia Os efeitos adversos que podem ocorrer após a anestesia incluem alergias, depressão respiratória, náuseas, vómitos, comichão, irritabilidade e arrepios. Quando uma criança desenvolve alergias e depressão respiratória, o prestador de cuidados de saúde deve ser rapidamente informado; as náuseas e os vómitos também são comuns após a cirurgia, mas a maioria deles desaparece com o tempo. Em casos graves (vómitos frequentes ou vómitos do coração), é necessário chamar a atenção do prestador de cuidados de saúde para um tratamento rápido e, quando a criança vomita, deve prestar-se atenção para a ajudar a inclinar a cabeça para o lado, de modo a expelir o vómito, e deve prestar-se muita atenção para evitar a aspiração (para os pulmões); a comichão também pode acompanhar as alergias. A irritabilidade pós-operatória é frequente e as crianças são muitas vezes extremamente pouco cooperantes, mas recuperam gradualmente com o tempo; há muita especulação sobre a causa da irritabilidade, mas nenhuma foi confirmada. A transição de um estado de consciência para outro é normalmente acompanhada por uma mudança de humor, por exemplo, uma criança pode fazer uma birra ao acordar de manhã, e a transição da sedação e/ou anestesia para o despertar pode ser semelhante. Os pais devem ter o cuidado de evitar que a criança caia da cama, o que pode causar mais lesões, e de a manter quente durante os arrepios, embora o calor não elimine necessariamente os arrepios. Convém recordar que algumas crianças podem ser submetidas a duas cirurgias, por exemplo, o olho esquerdo e o olho direito são operados separadamente, e as reacções adversas após as duas cirurgias podem ser diferentes, o que pode estar relacionado com os fármacos anestésicos, o ambiente operatório, o ambiente da enfermaria, a medicação utilizada, os alimentos ingeridos, etc. Em conclusão, os cuidados pós-operatórios requerem o esforço conjunto dos pais e dos profissionais de saúde. As crianças são o nosso futuro e devemos cuidar bem delas em conjunto.