I. Resumo A dor é um dos sintomas mais comuns dos doentes com cancro, que afecta seriamente a sua qualidade de vida. A incidência da dor nos doentes com cancro diagnosticado pela primeira vez é de cerca de 25%; a incidência da dor nos doentes com cancro em estado avançado é de cerca de 60%-80%, e 1/3 deles tem dores fortes. Se a dor oncológica (a seguir designada por dor oncológica) não for aliviada, os doentes sentir-se-ão extremamente desconfortáveis, o que pode causar ou agravar a ansiedade, a depressão, a fadiga, a insónia, a perda de apetite e outros sintomas, afectando seriamente as actividades diárias dos doentes, a sua capacidade de autocuidado, a sua capacidade de interação e a sua qualidade de vida em geral. A fim de normalizar ainda mais a prática do tratamento da dor oncológica na China, melhorar o sistema de tratamento normalizado das principais doenças, aumentar o nível de tratamento da dor oncológica nas instituições médicas, melhorar a qualidade de vida dos doentes com cancro e garantir a qualidade e a segurança médicas, é formulada a presente norma. II. Causas, mecanismos e classificação da dor oncológica (I) Causas da dor oncológica. As causas da dor oncológica são diversas e podem ser amplamente divididas nas três categorias seguintes: 1. Dor relacionada com o tumor: causada pela invasão direta e compressão dos tecidos locais por tumores ou metástases envolvendo osso e outros tecidos. 2. 2 . Dor relacionada à terapia antitumoral: comumente causada por cirurgia, operações de exame traumático, radioterapia e drogas quimioterápicas citotóxicas. 3. dor causada por fatores não-tumorais: incluindo dor causada por outras comorbidades, complicações e outros fatores não-tumorais. (2) Mecanismo e classificação da dor causada pelo cancro. 1) A dor divide-se principalmente em dois tipos, de acordo com os mecanismos fisiopatológicos: dor recetiva à lesão e dor neuropática. (1) A dor de receção da lesão é a dor causada por estímulos nocivos que actuam sobre os tecidos do corpo ou órgãos, causando danos na estrutura. A dor de receção da lesão está associada a um dano tecidular real ou potencial e é o processo através do qual o organismo exibe a transmissão de informação neural nociceptiva fisiológica e a resposta à lesão. A dor recetiva à lesão inclui tanto a dor somática como a dor visceral. A dor somática apresenta-se frequentemente como uma dor surda, aguda ou de pressão. A dor visceral apresenta-se geralmente como uma dor difusa e cólica que não está suficientemente bem localizada. (2) A dor neuropática é causada por lesões dos nervos periféricos ou centrais e por impulsos nervosos anormais nas fibras nervosas transmissoras nociceptivas ou nos centros da dor. A dor neuropática apresenta-se frequentemente sob a forma de formigueiro, dor em queimadura, dor tipo descarga, dor aguda, dormência, parestesia e dor aguda. dor fantasma, cãibras centrais e dor de inchaço, frequentemente combinadas com dor espontânea, dor provocada pelo toque, hipersensibilidade nociceptiva e hipersensibilidade nociceptiva. A dor crónica após tratamento é também classificada como dor neuropática. 2) A dor divide-se em dor aguda e dor crónica, de acordo com a duração do seu aparecimento. A maior parte da dor oncológica é crónica. Em comparação com a dor aguda, a dor crónica dura mais tempo, a etiologia não é clara, o grau de dor e o grau de lesão tecidular podem ser separados e podem ser acompanhados por hipersensibilidade nociceptiva, dor anormal e fraca eficácia do tratamento analgésico convencional. Os mecanismos da dor crónica e da dor aguda têm pontos em comum e diferenças. Para além do processo básico de modulação da condução da dor recetiva à lesão, a dor crónica também pode apresentar mecanismos de dor neuropática diferentes da dor aguda, como a sobre-excitação dos receptores de lesão, a atividade eléctrica ectópica dos nervos danificados, a hipersensibilidade dos mecanismos centrais de transmissão nociceptiva, a expressão anormal de canais e receptores iónicos e a remodelação do sistema nervoso central. A avaliação da dor oncológica é um pré-requisito para o tratamento racional e eficaz do alívio da dor. A avaliação da dor oncológica deve seguir os princípios da avaliação “de rotina, quantitativa, exaustiva e dinâmica”. (1) O princípio da avaliação de rotina. A avaliação de rotina da dor oncológica significa que os profissionais de saúde devem tomar a iniciativa de perguntar aos doentes com cancro se têm dores, avaliar regularmente o seu estado de dor e elaborar os registos médicos correspondentes, que devem ser concluídos no prazo de 8 horas após a admissão. Para os doentes com cancro que apresentem sintomas de dor, a avaliação da dor deve ser incluída na monitorização e documentação de rotina dos cuidados. A avaliação de rotina da dor deve identificar a causa de episódios explosivos de dor, como a dor devida a fracturas patológicas que exigem um tratamento especial, metástases cerebrais, infecções e condições agudas como a obstrução intestinal. (ii) Princípios da avaliação quantitativa. A avaliação quantitativa da dor oncológica refere-se à utilização de critérios quantitativos, como a escala de avaliação do nível de dor, para avaliar a perceção subjectiva da dor pelo doente, o que exige uma cooperação estreita por parte deste. Ao avaliar a dor quantitativamente, o objetivo deve ser avaliar os níveis de dor mais e menos graves do doente nas últimas 24 horas, bem como o nível de dor na situação habitual. A avaliação quantitativa deve ser efectuada no prazo de 8 horas após a admissão do doente no hospital. A Numerical Rating Scale (NRS), a Facial Expression Rating Scale (FERS) e a VRS são os três métodos habitualmente utilizados para a avaliação quantitativa da dor oncológica. 1) Escala de classificação numérica (NRS): A escala de classificação numérica do nível de dor é utilizada para avaliar o nível de dor dos doentes. O nível de dor é expresso numa escala de 0 a 10, em que 0 indica ausência de dor e 10 indica a dor mais intensa. O doente escolhe o número que melhor representa o seu nível de dor, ou o profissional de saúde pergunta-lhe: Qual é a intensidade da sua dor? O profissional de saúde selecciona o número correspondente à descrição da dor feita pelo doente. O nível de dor é classificado de acordo com o número correspondente à dor: dor ligeira, dor moderada, dor grave. 2 . Método da Escala de Classificação da Dor por Expressão Facial: A dor é avaliada pela equipe de saúde de acordo com o estado das expressões faciais do paciente durante a dor e em relação à Escala de Classificação da Dor por Expressão Facial. É adequado para pacientes com dificuldades de expressão, como crianças, idosos e pacientes com diferenças linguísticas ou culturais ou outras barreiras de comunicação. 3) Escala vocal de avaliação da dor (VRS): Com base na queixa principal de dor do doente, o nível de dor é classificado como ligeiro, moderado ou grave. (1) Dor ligeira: dolorosa mas tolerável, vida normal, sem perturbações do sono. (2) Dor moderada: a dor é significativa e insuportável, é pedida medicação analgésica e o sono é perturbado. (3) Dor intensa: a dor é intensa e insuportável, é necessária medicação analgésica, o sono é gravemente perturbado e pode ser acompanhado de perturbações autonómicas ou de uma posição corporal passiva. (3) Princípio da avaliação global. A avaliação exaustiva da dor oncológica consiste numa avaliação exaustiva do estado de dor do doente oncológico e das condições conexas, incluindo a causa e o tipo de dor (somática, visceral ou neuropática), os episódios de dor (natureza da dor, factores de agravamento ou de alívio), o tratamento para o alívio da dor, a função dos órgãos vitais, o estado psicopsiquiátrico, o apoio familiar e social e os antecedentes (por exemplo, antecedentes de doença psiquiátrica, antecedentes de abuso de substâncias), etc. A primeira avaliação exaustiva deve ser efectuada nas 24 horas seguintes à admissão do doente no hospital e novamente durante o tratamento, nos 3 dias seguintes à administração do tratamento analgésico ou quando se atinge uma remissão estável, em princípio não menos de 2 vezes por mês. Uma avaliação completa da dor oncológica é geralmente efectuada utilizando o Inventário Breve de Avaliação da Dor (BPI) (ver Anexo 1), que avalia a dor e o seu impacto na qualidade de vida do doente, como o humor, o sono, a mobilidade, o apetite, a vida diária, a capacidade de andar e a interação com os outros. Os doentes devem ser valorizados e encorajados a descrever as suas necessidades e preocupações sobre a gestão da dor e a estabelecer objectivos para otimizar a função e a qualidade de vida do doente e individualizar a gestão da dor de acordo com a sua condição e desejos. (iv) Princípios da avaliação dinâmica. A avaliação dinâmica da dor oncológica refere-se à avaliação contínua e dinâmica das alterações dos sintomas de dor dos doentes com dor oncológica, incluindo a avaliação das alterações do grau e da natureza da dor, dos episódios explosivos de dor, dos factores de alívio e agravamento da dor e dos efeitos adversos do tratamento analgésico. A avaliação dinâmica é particularmente importante para a titulação da dose do tratamento farmacológico da dor. O tipo e a dose da medicação titulada, o nível de dor e as alterações do estado devem ser registados durante o tratamento da dor. Tratamento da dor oncológica (a) Princípios do tratamento. De acordo com a condição e o estado físico do doente, o tratamento analgésico deve ser aplicado de forma eficaz para eliminar a dor de forma sustentada e eficaz, prevenir e controlar as reacções adversas aos medicamentos e reduzir a carga psicológica causada pela dor e pelo tratamento, com vista a maximizar a qualidade de vida do doente. (ii) Métodos de tratamento. Os métodos de tratamento da dor oncológica incluem: tratamento etiológico, tratamento farmacológico para o alívio da dor e tratamento não farmacológico. 1) Tratamento etiológico. O tratamento é dirigido à etiologia que provoca a dor oncológica. As principais causas da dor oncológica são o próprio cancro, as complicações, etc. Os tratamentos anti-cancerígenos, como a cirurgia, a radioterapia ou a quimioterapia, são administrados aos doentes com cancro e podem aliviar a dor oncológica. 2. tratamento medicamentoso para o alívio das dores. Princípio. De acordo com as directrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) para o tratamento analgésico em três fases da dor oncológica, os cinco princípios básicos do tratamento analgésico farmacológico da dor oncológica são os seguintes: Administração oral. A administração oral é a via de administração mais comum. Para os doentes que não são adequados para a administração oral, podem ser utilizadas outras vias de administração, como a injeção subcutânea de morfina, a analgesia controlada pelo doente e métodos mais convenientes, como os adesivos transdérmicos. Dosagem por etapas. Refere-se ao uso direcionado de diferentes dosagens de fármacos analgésicos de acordo com o nível de dor do doente. Dor ligeira: podem ser utilizados anti-inflamatórios não esteróides (AINE). (ii) Dor moderada: podem ser utilizados opióides fracos em combinação com AINEs. (iii) Dor intensa: podem ser utilizados opióides fortes em combinação com AINE. A utilização de opióides em combinação com AINE pode aumentar o efeito analgésico dos opióides e reduzir a quantidade de opióides utilizada. Os opiáceos fortes também podem ser considerados para a dor ligeira e moderada se for possível obter uma boa analgesia e não houver efeitos adversos graves. Se o doente for diagnosticado com dor neuropática, devem ser preferidos antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes, etc. 3. administração atempada da medicação. Trata-se da administração regular de medicamentos para a dor nos intervalos prescritos. A administração atempada ajuda a manter uma concentração sanguínea estável e eficaz. Atualmente, o uso clínico de drogas controladas e de liberação lenta está se tornando cada vez mais difundido, enfatizando o uso de drogas opióides controladas e de liberação lenta como a medicação básica para o alívio da dor, e drogas opióides de liberação imediata podem ser administradas para tratamento sintomático quando ocorre titulação e dor de surto. 4 . Administração individualizada de medicamentos. Isso se refere ao desenvolvimento de um regime de medicação individualizado de acordo com a condição do paciente e a dose de medicação para alívio da dor do câncer. Quando são utilizados opióides, não existe uma dose padrão ideal de opióides devido às diferenças individuais. Doses adequadas de medicamentos devem ser usadas de acordo com a condição do paciente para que a dor possa ser aliviada. A natureza da dor neuropática também deve ser identificada e deve ser considerada a possibilidade de combinação de medicamentos. 5) Prestar atenção a pormenores específicos. Os doentes que utilizam analgésicos devem ser acompanhados de perto para observar o grau de alívio da dor e a resposta do organismo, prestar atenção às interacções das aplicações de combinações de medicamentos e tomar prontamente as medidas necessárias para minimizar as reacções adversas aos medicamentos, com vista a melhorar a qualidade de vida do doente. Seleção de medicamentos e métodos de utilização. A seleção de medicamentos analgésicos e adjuvantes deve ser racionalizada de acordo com o grau e a natureza da dor, o tratamento recebido e as doenças concomitantes dos doentes com cancro, e a dosagem e a frequência de administração dos medicamentos devem ser ajustadas individualmente para prevenir e controlar as reacções adversas, com vista a obter o melhor efeito analgésico e reduzir a ocorrência de reacções adversas. Anti-inflamatórios não esteróides (AINE). Os diferentes AINE têm mecanismos de ação semelhantes e têm efeitos analgésicos e anti-inflamatórios, sendo frequentemente utilizados para aliviar a dor ligeira ou combinados com opióides para aliviar a dor moderada ou grave. Os AINE habitualmente utilizados no tratamento da dor oncológica incluem: ibuprofeno, diclofenac, acetaminofeno, indometacina, celecoxib, etc. Os efeitos adversos comuns dos AINE incluem: úlceras pépticas, hemorragia gastrointestinal, disfunção plaquetária, insuficiência renal e insuficiência hepática. A ocorrência de reacções adversas está relacionada com a dose e a duração da utilização. Os limites de dose diária para os AINE são: ibuprofeno 2400mg/d, acetaminofeno 2000mg/d, celecoxib 400mg/d. Quando a dose de AINE atinge um determinado nível ou mais, o aumento da dose não melhora o seu efeito analgésico, mas os efeitos tóxicos dos medicamentos aumentam significativamente. Por conseguinte, se for necessária a utilização prolongada de AINE ou se a dose diária tiver atingido uma dosagem restritiva, deve considerar-se a sua substituição por um analgésico opiáceo; no caso de uma combinação, apenas a dose do analgésico opiáceo deve ser aumentada. Opióides. É o fármaco de eleição para o controlo da dor moderada e grave. Atualmente, os opióides de curta duração habitualmente utilizados no tratamento clínico da dor oncológica são os comprimidos de morfina de libertação imediata, enquanto os opióides de longa duração são os comprimidos de morfina de libertação prolongada, os comprimidos de oxicodona de libertação prolongada e os adesivos transdérmicos de fentanilo. Para o tratamento da dor crónica do cancro, os agonistas opióides são a escolha recomendada. Para a utilização prolongada de analgésicos opiáceos, é preferível a via de administração oral, enquanto a via de absorção transdérmica pode ser utilizada quando existem indicações claras. A compreensão e a cooperação dos doentes e das suas famílias são cruciais no tratamento da dor oncológica. Os doentes devem ser encorajados a descrever o grau de dor ao pessoal de saúde; a gestão da dor é uma parte importante do tratamento global do cancro e a tolerância à dor é prejudicial para os doentes; a maior parte da dor oncológica pode ser eficazmente controlada por medicação e os doentes devem efetuar a gestão da dor sob a orientação de médicos; tomar a medicação regularmente e não é aconselhável ajustar a dose da medicação para a dor e o plano de gestão da dor por si próprio; a morfina e os seus medicamentos semelhantes são habitualmente utilizados na gestão da dor oncológica. A morfina e os seus análogos são habitualmente utilizados no tratamento da dor oncológica e a dependência de medicamentos à base de morfina é extremamente rara; assegurar que os medicamentos são colocados em segurança; observar atentamente a eficácia e os efeitos adversos dos medicamentos durante o tratamento da dor e comunicar com o pessoal médico em qualquer altura para ajustar os objectivos e as medidas de tratamento; devem ser efectuadas consultas ou visitas regulares de acompanhamento.