I. Conceitos
1. perturbações depressivas na velhice em sentido lato
A doença depressiva na velhice em sentido lato refere-se às perturbações depressivas observadas num grupo específico de pessoas na velhice (geralmente maior ou igual a 60 anos), incluindo tanto o primeiro episódio de doença depressiva na velhice, como as perturbações depressivas com pré-morbilidades que persistem na velhice ou recaem na velhice, e várias perturbações depressivas secundárias observadas na velhice.
2. perturbações depressivas no sentido restrito da velhice
A perturbação depressiva no sentido restrito refere-se especificamente às perturbações depressivas primárias que se desenvolvem primeiro na velhice, tendo como principal manifestação clínica o humor depressivo persistente, caracterizado por baixo humor, ansiedade, lentidão e uma vasta gama de queixas somáticas. A doença não pode ser atribuída a doença física ou patologia cerebral orgânica. Tem geralmente um longo curso, com tendência a remeter e recair, e alguns casos têm um mau prognóstico e podem evoluir para depressão refractária.
3. características das perturbações depressivas na velhice
A idade de início da doença depressiva monofásica é bimodal, com outro pico após os 50 anos de idade, e cerca de 2/3 de todos os doentes com doença depressiva com mais de 65 anos de idade têm um início tardio. O primeiro aparecimento da desordem depressiva na velhice é de 40-50% ou mais. A desordem bipolar, por outro lado, é muito rara. A prevalência de perturbações depressivas na velhice em Pequim é de 12,89%, com 10,43% em homens e 16,89% em mulheres.
Existem numerosas diferenças entre a desordem depressiva monofásica na velhice e na idade adulta jovem, e pensa-se que a desordem depressiva na velhice pode ser um subtipo de desordem do humor, com um nome sugerido de depressão tardia.
É uma das perturbações funcionais mais comuns da velhice. Contudo, os estudos epidemiológicos sobre a depressão na velhice são ainda relativamente escassos. Representa 7,59% – 7,36% de todos os casos primários geriátricos anuais. Os pacientes internados representam 21-54% de todas as perturbações mentais geriátricas.
À medida que a esperança de vida das pessoas aumenta, o número absoluto e a proporção de pessoas idosas que sofrem de perturbações depressivas aumentará em conformidade. A depressão tornou-se um dos maiores problemas que afecta seriamente a saúde mental das pessoas mais velhas.
Outra questão estreitamente relacionada com as perturbações depressivas é o suicídio. A taxa de mortalidade por suicídio das pessoas idosas que cometem e tentam suicidar-se é de 4,8 por 10.000, o quarto mais elevado dos 39 países comunicados à Organização Mundial de Saúde, com a taxa para as mulheres rurais idosas mais de três vezes a das mulheres urbanas idosas e quatro vezes a dos homens rurais idosos. O diagnóstico das perturbações depressivas nos idosos é mais complexo do que nos jovens adultos, devido às características especiais das relações físicas, psicológicas e sociais dos idosos; por outro lado, o tratamento das perturbações depressivas nos idosos é muito mais complicado do que nos jovens adultos devido às doenças físicas que frequentemente os acompanham e às mudanças na sua fisiologia.
Etiologia e patogénese
Até à data, a etiologia das perturbações do humor ainda não é clara, envolvendo aspectos biológicos, sociais, psicológicos e outros, e pode estar relacionada com a genética, traços de personalidade pré-mórbidos, anomalias bioquímicas e metabólicas, alterações neuroendócrinas, alterações anatómicas e patológicas no cérebro e no ambiente social e eventos da vida e outros factores psicológicos.
1. factores genéticos
Tanto os estudos nacionais como internacionais sugerem que os factores genéticos desempenham um papel fraco nas perturbações depressivas nos idosos.
2.Psychosocial factores
Por um lado, a capacidade dos idosos de tolerar doenças físicas e frustração mental está a diminuir; por outro lado, há cada vez mais oportunidades de sofrer de várias tensões psicológicas, pelo que o papel dos factores psicossociais no desenvolvimento de perturbações depressivas nos idosos se torna mais proeminente. Por exemplo, a morte de um colega, amigo ou parente, a morte de um cônjuge, a separação dos filhos dos pais após a entrada na força de trabalho ou o casamento, mudanças no estatuto social (por exemplo, abandonar a força de trabalho, fazer uma pausa no trabalho), dificuldades financeiras (sem apoio financeiro), doença e muitos outros factores podem causar ou agravar os sentimentos de solidão, isolamento, inutilidade e impotência dos idosos, que podem tornar-se uma causa de depressão e depressão. Na ausência de apoio social, é mais difícil manter um equilíbrio das actividades mentais, o que pode levar a várias doenças mentais, incluindo a depressão. O facto de mesmo os eventos da vida comum poderem ser patogénicos é de grande importância nas pessoas mais velhas.
Os dados sociodemográficos sugerem que os idosos solteiros, com baixo nível de instrução, poucos interesses, nenhum rendimento financeiro independente e poucos contactos sociais correm um risco elevado de perturbações depressivas na velhice.
3. traços de personalidade pré-mórbida
O processo normal de envelhecimento é frequentemente acompanhado por mudanças nos traços de personalidade, tais como introversão, retracção, passividade, dependência e teimosia, instabilidade emocional, hipersensibilidade e incapacidade de lidar com a cabeça. Os doentes com doença geriátrica depressiva têm défices de personalidade significativos, com traços de personalidade evitadores e dependentes proeminentes em comparação com os adultos mais velhos normais. A presença de doenças físicas nos idosos pode tornar estas características mais proeminentes.
4. anomalias bioquímicas e metabólicas
A base bioquímica das perturbações depressivas envolve vários sistemas neurotransmissores, dos quais os mais certos são o sistema noradrenérgico e o sistema 5-HT, mas os mecanismos específicos de acção não são claros, e ainda menos investigação tem sido feita sobre as perturbações depressivas na velhice. Principalmente a partir do núcleo acumbente, a ligação do receptor 5-HT2 é diminuída no pálido, concha e lóbulos pré-frontais do cérebro, sugerindo uma diminuição nas células nervosas 5-HT ou um excesso de 5-HT nos receptores 5-HT2. As concentrações de NE e 5-HT no cérebro traseiro diminuíram com a idade. A diminuição dos níveis de DA no cérebro está associada ao envelhecimento do organismo.
5. estruturas anatómicas e alterações patológicas
A incidência de alterações cerebrais degenerativas é mais elevada em doentes com doença geriátrica depressiva do que na população em geral, mas a relação causal com a doença e o seu impacto exacto no curso e prognóstico da doença ainda não é certa. A tendência para o alargamento ventricular em doentes com doença depressiva geriátrica, e o início tardio e aumento significativo da mortalidade de 2 anos naqueles com alargamento ventricular, sugerem que o dano cerebral orgânico pode ter algum significado etiológico na doença depressiva geriátrica. A degeneração do tecido cerebral pode ser de maior significado etiológico nas perturbações depressivas tardias da velhice.
Apresentação clínica
1. tipos clínicos
As perturbações depressivas na velhice, em sentido lato, incluem três tipos clínicos.
(1) As perturbações depressivas com início pré-morte que continuam até à velhice ou que são recorrentes na velhice são essencialmente perturbações depressivas no sentido geral, excepto que os sintomas clínicos podem tornar-se menos típicos à medida que o paciente envelhece;
(2), distúrbios depressivos secundários a outras doenças na velhice, incluindo várias doenças físicas e substâncias estranhas (depressão secundária), depressão secundária na velhice, os sintomas depressivos são muitas vezes apenas parte dos sintomas clínicos da doença primária, geralmente não têm as características de depressão principal, os sintomas são mais voláteis, o curso da doença está intimamente relacionado com a doença primária, muitas vezes com as mudanças na doença primária e mudança;
(3) A primeira doença depressiva da velhice, que é um grupo de doenças depressivas com um início na velhice e uma etiologia mal definida.
Considerando a gravidade e duração das perturbações depressivas, as perturbações depressivas na velhice também podem ser divididas em depressão importante (episódio depressivo único, episódios depressivos recorrentes e episódios depressivos importantes da doença depressiva bipolar), mau humor (depressão neurótica) e a fase depressiva da doença ciclotómica.
2. sintomas psiquiátricos
(1) Manifestações clínicas gerais de episódios depressivos Os episódios depressivos podem ser clinicamente manifestados por sintomas tais como humor depressivo, pensamento lento, actividade volitiva reduzida e desconforto somático.
(2) Características dos sintomas da doença depressiva na velhice As características clínicas da doença depressiva na velhice incluem: história familiar menos positiva, lesões neurológicas e doenças somáticas são responsáveis por uma grande proporção, mais queixas ou desconforto somáticos, mais suspeitas; mudança de peso, despertar precoce, perda de libido, falta de energia, etc. tornam-se menos proeminentes devido à idade; alguns pacientes com doença depressiva na velhice terão a irritabilidade, agressão, hostilidade como manifestação principal; insónia Alguns doentes com desordem geriátrica depressiva podem apresentar irritabilidade, agressão, hostilidade, insónia, perda de apetite, vulnerabilidade emocional e volatilidade emocional; são frequentemente incapazes de expressar bem a sua tristeza; a expressão da ideação suicida é frequentemente pouco clara, por exemplo, o doente pode dizer: “Deixem-me morrer com um tiro! negando ao mesmo tempo que são suicidas. Em geral, as manifestações clínicas das perturbações depressivas na velhice tendem a ser menos típicas, e os seguintes sintomas são mais proeminentes nas manifestações clínicas das perturbações depressivas com um início pré-maduro da velhice.
2.1 Sintomas hipocondríacos 65,7% dos homens com perturbações depressivas na velhice com mais de 60 anos de idade têm sintomas hipocondríacos. Cerca de 1/3 do grupo de idosos tinha sintomas de hipocondriose como primeiro sintoma de desordem depressiva. O termo “depressão hipocondríaca” foi, portanto, cunhado. A suspeita envolve frequentemente o sistema digestivo, estando a obstipação e o desconforto gastrointestinal entre os sintomas mais comuns e precoces neste grupo de pacientes. Os doentes começam frequentemente com uma doença física menos grave e receiam que a sua condição se agrave ou mesmo se torne incurável, e apesar das explicações, são incapazes de a explicar. Portanto, se as pessoas mais velhas estiverem excessivamente preocupadas com o funcionamento somático normal e com a reacção excessiva a doenças leves, deve ser considerada a possibilidade de perturbações depressivas na velhice.
2.2 Ansiedade, depressão e agitação Os idosos são frequentemente incapazes de expressar bem a sua depressão, e muitas vezes usam as palavras “sem diversão, sem energia, sem vontade de se mexer”, “sem energia, sem vontade de se mexer”, indiferença, depressão, diminuição do interesse, não socializar, não sair, não participar Um pequeno número de pacientes tem uma resposta emocional ligeiramente indiferente ou lenta, frequentemente acompanhada de ansiedade marcada, por vezes hostilidade e irritabilidade, e por vezes ansiedade somática pode mascarar completamente os sintomas depressivos. A agitação é ansiedade e agitação. A depressão agitada é mais comum nas pessoas idosas. A agitação da ansiedade é frequentemente um sintoma secundário de depressão mais grave e pode também tornar-se o principal sintoma do paciente. A manifestação clínica é a ansiedade e o medo, com um medo constante de que algo de mau lhe aconteça a si e à sua família, de que esteja em perigo, e de que esfregue as mãos e os pés, e de que esteja inquieto. Os sintomas incluem insónia à noite ou memórias recorrentes de acontecimentos desagradáveis no passado, culpa-se a si próprio por fazer algo errado e causar infortúnio à família e a outros, e uma falta de interesse em tudo no ambiente. Nos casos mais leves, a pessoa pode falar incessantemente sobre as suas experiências e “situação miserável”. Nos casos mais graves, a pessoa pode rasgar roupas, arrancar cabelos, rolar no chão, sentir-se ansiosa, pessimista e desesperada, vilipendiar-se e negar-se a si própria sem razão nenhuma no topo do estado de espírito deprimido, ter uma auto-estima mais baixa, e muitas vezes experimentar a culpa de si própria, auto-confiança e misantropia, ou mesmo estrangulamento, electrocussão ou tentativas de suicídio.
2.3 Sintomas ocultos (somatização) Muitos idosos negam a existência de sintomas depressivos e apresentam uma variedade de sintomas físicos, de modo que os sintomas emocionais são facilmente ignorados pelos membros da família e não são vistos pelos psiquiatras até que sejam detectadas tentativas ou comportamentos suicidas. Algumas pessoas referem-se a este tipo de desordem depressiva, onde os sintomas depressivos são mascarados por sintomas somáticos, como “depressão encoberta”. Estes sintomas físicos podem incluir: sintomas digestivos tais como perda de apetite, anorexia, inchaço, obstipação ou desconforto epigástrico vago; síndromes de dor tais como dores de cabeça, dores no peito, dores nas costas, dores abdominais e dores generalizadas; sintomas do peito tais como pânico, aperto e palpitações; e sintomas autonómicos tais como vermelhidão, tremores de mão, febre nas mãos e pés, suor e fraqueza generalizada. Destas, as dores de cabeça e dores noutras áreas sem fundo orgânico são as mais comuns, assim como as fraquezas generalizadas e perturbações do sono. Na prática clínica, os pacientes com queixas repetidas de desconforto somático e sem sinais positivos devem ser considerados para a depressão oculta.
Caracteriza-se geralmente pela falta e lentidão dos movimentos casuais, o que afecta a actividade física e é acompanhado por expressões faciais reduzidas, bloqueio da fala, e uma sensação de atraso mental e diminuição da capacidade de atenção, com manifestações clínicas de resposta lenta, dificuldade em pensar e redução da fala activa. A maioria dos doentes idosos com perturbações depressivas são lentos, franzidos, desinteressados e lentos em pensamento, muitas vezes não respondendo imediatamente às perguntas e apenas respondendo em palavras curtas e de baixo nível após repetidas perguntas. Há uma escassez de conteúdo de pensamento, o paciente é na sua maioria silencioso e lento a agir. Em casos graves, os olhos estão a olhar fixamente, as emoções são indiferentes e o paciente é indiferente aos movimentos externos. O bloqueio comportamental das perturbações depressivas é consistente com uma desaceleração dos processos mentais.
2.5 Delírios Os doentes com transtorno depressivo tardio têm mais sintomas delirantes. Os doentes com transtorno depressivo com início após os 60 anos de idade têm sintomas delirantes mais abundantes do que aqueles com início antes dos 60 anos de idade, e acredita-se que o transtorno depressivo delirante é mais frequentemente visto nos idosos. A desordem geriátrica geriátrica delirante monofásica tem uma idade de início mais tardia do que as que sofrem de desordem geriátrica não delirante. Entre os sintomas delirantes, as ilusões paranóicas e as ilusões de futilidade são as mais típicas, seguidas das ilusões de vitimização, das ilusões de relacionamento, das ilusões de pobreza e das ilusões de culpa. Estas ilusões são geralmente baseadas no estado psicológico da pessoa idosa e estão relacionadas com as suas circunstâncias de vida e as suas atitudes em relação à vida.
2.6 Pseudo-demência depressiva Tem sido amplamente reconhecido que a disfunção cognitiva é também um sintoma comum em doentes idosos com perturbações depressivas e que esta deficiência cognitiva pode ser melhorada com tratamento antidepressivo. Cerca de 80% dos pacientes têm queixas de perda de memória, com um défice cognitivo mais pronunciado, e 10-15% têm manifestações semelhantes à demência, tais como cálculo reduzido, memória, compreensão e julgamento, que podem apresentar-se como pseudo-demência ao exame. Uma parte destes irá desenvolver a demência.
2.7 Comportamento volitivo e tendências suicidas Nos casos mais leves, há uma diminuição da motivação e da iniciativa, dependência e depressão; nos casos mais graves, há uma diminuição da actividade, evitação da interacção social, movimentos lentos e um aumento do tempo passado na cama; nos casos graves, pode haver um estado de inactividade e uma completa incapacidade de cuidar de si próprio na vida quotidiana. Os doentes com doença geriátrica depressiva correm um risco muito maior de suicídio do que outros grupos etários. O suicídio ocorre frequentemente no contexto de uma doença física e tem uma elevada taxa de sucesso (10%). Os factores de risco para o suicídio incluem solidão, culpa, sintomas hipocondríacos, agitação, e insónia persistente. Traços de personalidade e percepções de distúrbios depressivos são factores importantes na determinação do risco de suicídio, tais como impotência, desesperança e atitudes negativas em relação à vida, que frequentemente aumentam o risco de suicídio. Há uma tendência para as perturbações depressivas nos idosos se tornarem crónicas, e alguns pacientes ficam tão sobrecarregados com sintomas depressivos que se tornam cada vez mais suicidas, levando-os a tirar as suas próprias vidas numa tentativa de se aliviarem a si próprios. Uma vez tomada a decisão de cometer suicídio, a depressão na velhice é frequentemente mais determinada e insidiosa do que nos pacientes adultos jovens.
2.8 Outros sintomas da doença depressiva geriátrica podem incluir psicose aguda (perturbações da consciência). O ritmo diurno da mente é frequentemente utilizado como indicador diagnóstico da depressão endógena, mas o ritmo diurno da mente não é muitas vezes óbvio em doentes com doença depressiva geriátrica.
IV. Diagnóstico e diagnóstico diferencial
É melhor consultar um especialista em saúde mental para descartar outras perturbações.
V. Tratamento
A depressão ligeira pode ser tratada apenas com psicoterapia, tais como psicoterapia de apoio, terapia cognitiva comportamental e terapia familiar.
A terapia de privação do sono tem um longo historial de utilização no tratamento de perturbações depressivas. Em geral, a terapia de privação do sono tem um rápido início de acção, resultando por vezes numa redução dramática dos sintomas depressivos em 24 horas. Isto é conseguido mantendo o paciente activo e acordado durante o dia, mantendo-se acordado durante a noite e permanecendo acordado durante o dia seguinte sem intervalo para almoço até à hora de dormir à tarde ou à noite, para uma única sessão. O paciente é privado do sono uma ou duas vezes por semana, com um intervalo de 2 a 3 dias, e o intervalo é gradualmente prolongado quando os sintomas melhoram. Quase não há efeitos secundários.
3, medicamentos porque os antipsicóticos são medicamentos prescritos, muitos têm efeitos secundários que precisam de ser utilizados sob a orientação de um médico. É necessário ajustar a dosagem e observar as alterações na condição sob a orientação do médico.