Estimulador do nervo vago Um estimulador do nervo vago (VNS) é um dispositivo implantável em miniatura utilizado para ajudar no tratamento da epilepsia refractária a medicamentos e da depressão. É normalmente constituído por um gerador de impulsos, eléctrodos em espiral, cabos flexíveis e um dispositivo de controlo in vitro. O gerador de impulsos é colocado no tecido subcutâneo abaixo da linha médio-clavicular esquerda, o elétrodo em espiral é enrolado à volta do nervo vago, o elétrodo flexível é enterrado num túnel subcutâneo que liga o elétrodo em espiral ao gerador de impulsos e o dispositivo de controlo in vitro é utilizado para definir os parâmetros de estimulação. Após a definição dos parâmetros de estimulação, o nervo vago é estimulado por impulsos intermitentes de corrente do gerador de impulsos. 1) Mecanismo de ação do nervo vago O nervo vago é o décimo nervo craniano, que se origina na medula oblonga e possui fibras aferentes e eferentes. As fibras aferentes do nervo vago estão ligadas ao núcleo do trato solitário e, por conseguinte, a outras áreas cerebrais do sistema nervoso central. Embora não se saiba como a estimulação vagal modula o humor e controla as convulsões, os investigadores propuseram mecanismos de ação que incluem a alteração da libertação de norepinefrina do núcleo accumbens para o ponto azul, o aumento dos níveis inibitórios de GABA associados à estimulação vagal e a supressão da atividade cortical anormal através do sistema reticular ativador. 2. história do desenvolvimento Em 1997, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou a utilização de estimuladores do nervo vago (VNS) como tratamento adjuvante da epilepsia refractária a medicamentos e, em 2005, a FDA aprovou a utilização de VNS para o tratamento da depressão refractária. Apesar de a Associação Americana de Psiquiatria ter aprovado a utilização de estimuladores do nervo vago para o tratamento da depressão refractária, continua a haver controvérsia quanto a esta aprovação. De acordo com o Dr. John Rush, vice-presidente do Departamento de Psiquiatria do Centro Médico Southwestern da Universidade do Texas, em Dallas, os resultados do estudo experimental do estimulador do nervo vago mostraram que 40% dos pacientes melhoraram mais de 50% de acordo com o Inventário de Depressão de Hamilton (que deve ser listado em último lugar nas referências). Muitos outros estudos também demonstraram a eficácia dos estimuladores do nervo vago no tratamento da depressão. No entanto, os resultados destes estudos clínicos não foram validados por comparações de seguimento em doentes não portadores do dispositivo. No único estudo aleatório controlado, o VNS não mostrou um aumento significativo da eficácia em comparação com os doentes com o dispositivo implantado sem a estimulação ligada. Charles E. Donovan é o autor de “Out of the Black Hole – A Patient’s Guide to Vagus Nerve Stimulation and Depression” (Fora do Buraco Negro – Guia do Paciente para a Estimulação do Nervo Vago e Depressão) no tópico de estudo de investigação de um ensaio de investigação da estimulação do nervo vago para a depressão refractária 3. Métodos de estimulação 1) Estimulação direta do nervo vago Este é o único método de tratamento de estimulação do nervo vago amplamente utilizado atualmente. Requer a implantação cirúrgica de um estimulador do nervo vago no corpo. O estimulador do nervo vago Cyberonics é constituído por um gerador de sinais de impulsos, um sistema de eléctrodos com eléctrodos e um clipe de fixação para fixar o elétrodo ao nervo vago. O gerador de impulsos está encapsulado numa caixa de titânio, do tamanho de um relógio de bolso, e é alimentado por uma bateria de lítio. A duração da bateria do gerador de impulsos varia entre 1 e 16 anos, dependendo da intensidade do sinal enviado, da largura do impulso, do intervalo de tempo entre a estimulação do nervo e da frequência da estimulação. Os estimuladores do nervo vago da Cyberonics são geralmente implantados através de um procedimento ambulatório. O procedimento é o seguinte: é feita uma incisão no canto superior esquerdo do tórax e o gerador de sinal pulsado é implantado numa pequena “bolsa” no tórax esquerdo, abaixo da clavícula. É efectuada uma segunda incisão no pescoço para que o cirurgião tenha acesso ao nervo vago. O cirurgião envolve então o fio à volta do ramo esquerdo do nervo vago e liga o elétrodo ao gerador. Uma vez implantado com sucesso, o gerador de impulsos envia impulsos eléctricos para o nervo vago em intervalos regulares. Uma vez que o nervo vago direito afecta a função do coração, a sua estimulação poderia danificar o coração, pelo que apenas o nervo vago esquerdo pode ser estimulado. 2) Estimulação Transcutânea do Nervo Vago (t-VNS) Este método permite estimular o nervo vago sem cirurgia, utilizando impulsos eléctricos para estimular áreas onde os ramos do nervo vago têm um aspeto cutâneo, como a orelha. É importante notar que os cornetos nasais também têm sido utilizados como alvo da estimulação transcutânea do nervo vago (t-VNS). 4. estimulação do nervo vago para outras doenças Kevin J. Tracey descobriu que, ao inibir a produção de citocinas pró-inflamatórias, os estimuladores do nervo vago podem suprimir a inflamação. A estimulação do nervo vago pode assim ser utilizada para tratar doenças inflamatórias como a artrite, a colite, a isquémia local, o enfarte do miocárdio, a insuficiência cardíaca congestiva e outras. Os potenciais de ação transmitidos no nervo vago activam o braço eferente do reflexo inflamatório, o circuito neural que se concentra no baço para inibir o TNF e outras citocinas pró-inflamatórias produzidas pelos macrófagos. Este arco eferente é também conhecido como a via anti-inflamatória colinérgica. Uma vez que esta estratégia visa a inibição da libertação de TNF e de outras citocinas pró-inflamatórias, a estimulação do nervo vago pode ser utilizada em vez de anticorpos anti-inflamatórios para tratar a inflamação. Um estudo publicado na Science em 2011 (15 de setembro de 2011 DOI: 10.1126/science.1209985) demonstrou que a presença de células T sintetizadoras de acetilcolina no baço devido à estimulação do nervo vago poderia inibir a resposta inflamatória/TNF-α. 5. Outras utilizações Uma vez que o nervo vago está associado a muitas regiões funcionais e cerebrais diferentes e, por conseguinte, os investigadores estão a realizar investigação científica sobre a utilização de estimuladores do nervo vago no tratamento de outras perturbações. Estas incluem: várias perturbações de ansiedade, doença de Alzheimer, enxaquecas, fibromialgia, obesidade, zumbidos, dependência do álcool, fibrilhação auricular, autismo, bulimia, disfunção de órgãos induzida pela combustão, insuficiência cardíaca crónica, erupções crónicas intratáveis, perturbações patológicas da personalidade, doença arterial coronária, epilepsia mioclónica grave em lactentes (também conhecida como síndrome de Dravet, um tipo de síndrome de epilepsia intratável), tonturas súbitas disfunção cognitiva pós-operatória, encefalite de Rasmussen, perturbações psiquiátricas graves, sépsis, isquémia cerebral focal transitória, choque hemorrágico traumático, traumatismo crânio-encefálico, resposta à dor visceral, memória emocional, etc. Outras técnicas de estimulação cerebral utilizadas para tratar a depressão incluem a terapia electroconvulsiva (ECT) e a estimulação transcraniana por microcorrentes (CES). Está em curso investigação sobre a estimulação cerebral profunda para a depressão; a estimulação magnética transcraniana (EMT) para a depressão e a epilepsia; e a estimulação do nervo trigémeo (ENT) para a epilepsia está a ser estudada na UCLA. 6) Efeitos secundários 1) Doenças cardíacas Foi referido que os testes de condução durante a implantação do dispositivo provocam arritmias cardíacas e efeitos adversos cardiovasculares de início tardio. 2) Apneia do sono Estudos demonstraram que os doentes com implantes de estimulador do nervo vago (VNS) apresentam reduções intermitentes do fluxo respiratório durante o sono. Isto parece dever-se a um aumento do tónus vagal quando as medidas de controlo vagal ultrapassam o ritmo cardíaco. Foram identificados distúrbios respiratórios do sono clinicamente significativos associados a estimuladores do nervo vago (VNS) em populações de doentes pediátricos e adultos. A maioria dos doentes tratados com VNS tem um índice de apneia e hipopneia (IAH) pós-operatório aumentado, com aproximadamente 1/3 dos doentes a desenvolver apneia obstrutiva do sono ligeira e uma minoria a desenvolver apneia obstrutiva do sono grave associada ao VNS. Estas reacções adversas obstrutivas podem normalmente ser reduzidas através de: redução da frequência e intensidade da estimulação VNS; colocação do doente numa posição não supina durante o sono; e utilização de ventilação com pressão positiva nas vias respiratórias. A despistagem dos sintomas de apneia obstrutiva do sono (AOS) em doentes epilépticos com implantes VNS também é importante, uma vez que o tratamento adequado dos sintomas de AOS não diagnosticados e não tratados resultará provavelmente num melhor controlo da epilepsia. Nos doentes que desenvolvem apneia obstrutiva do sono (AOS) como resultado de um implante de estimulador do nervo vago (VNS), existem riscos associados à implantação de um VNS. Por conseguinte, é necessário efetuar um rastreio clínico pós-operatório para detetar o desenvolvimento de sintomas de AOS. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é uma opção de tratamento viável para os pacientes que desenvolvem AOS após o implante do SNV. Outras opções são aumentar a duração ou a frequência da estimulação com um estimulador do nervo vago. Com o aumento do número de fenómenos de AOS e do número de doentes submetidos ao procedimento, é importante que os sintomas de apneia obstrutiva do sono resultantes da implantação de um estimulador do nervo vago sejam devidamente diagnosticados e tratados. Se os doentes no pós-operatório apresentarem sintomas como ressonar alto, paragem respiratória intermitente, alterações comportamentais, fadiga ou sonolência, isso alertará o doente e a sua família para o possível desenvolvimento de apneia obstrutiva do sono. No entanto, estes fenómenos não são facilmente detectados e, por isso, é normalmente necessário um estudo do sono (polissonografia de diagnóstico) para diagnosticar a presença de apneia obstrutiva do sono. O facto de os doentes serem na sua maioria crianças com défices cognitivos associados torna mais difícil o diagnóstico dos sintomas da AOS sem um estudo do sono. Os estimuladores do nervo vago causam irritação dos nervos superior e retrolar e podem produzir alterações da voz (66%), tosse (45%), faringite (35%), dor de garganta (28%), rouquidão (muito raro), espasmo sintomático do músculo laríngeo e obstrução das vias aéreas superiores (raro). Além disso, pode também ocorrer um aumento do tónus muscular (presumivelmente na parte superior do corpo) durante os períodos de estimulação. Como as fibras cardíacas eferentes do nervo vago esquerdo são proporcionalmente reduzidas, a colocação do estimulador vago neste lado pode reduzir as arritmias produzidas pela estimulação vagal, mas não controla muito bem as arritmias lentas reversíveis. Outros sintomas inespecíficos incluem dores de cabeça, náuseas, vómitos, dispepsia, dispneia e anomalias sensoriais. Um ensaio aleatório controlado de estimuladores do nervo vago para a epilepsia, realizado nos EUA, mostrou que o número de crises aumentou em 1/3 dos doentes que utilizaram um estimulador específico do nervo vago, tendo 17% dos doentes registado um aumento superior a 25 pontos percentuais. Em cada um dos estudos, registou-se um aumento de mais de 100 pontos percentuais nos doentes. No estudo E05, o intervalo subiu para 234 pontos percentuais, enquanto no estudo E04 o intervalo máximo subiu mesmo para 680 pontos percentuais.