O mieloma múltiplo (MM) é uma doença maligna causada pela proliferação anormal de plasmócitos monoclonais na medula óssea. O MM é mais comum na meia-idade e velhice, com mais homens do que mulheres entre os 50 e 60 anos, e a proporção de homens para mulheres é de cerca de 2:1. A MM começa lentamente e pode ser assintomática durante meses a anos. Os sintomas comuns incluem anemia, dores ósseas, febre baixa, sangramento, infecção, insuficiência renal e progressão da doença, o que pode resultar em aumento dos gânglios linfáticos do fígado e do baço, infecções recorrentes, sangramento, síndrome de alta viscosidade, insuficiência renal, etc. A MM representa 1% de todos os tumores e 10% dos tumores hematológicos. O curso natural da doença é de 0,5~1 ano, e o período de sobrevivência é significativamente prolongado após o tratamento ou “sobrevivência com doença” a longo prazo. Hao Hongling, Departamento de Hematologia, Hospital Popular Provincial de Hebei
Diagnóstico
(A) Manifestações clínicas
1. Manifestações clínicas causadas pela infiltração de células tumorais MM
(1) Dor óssea, deformação óssea e fractura patológica: a dor óssea é o sintoma precoce mais comum, sendo responsável por cerca de 70%, principalmente dor lombossacral, esternal e nas costelas. As fracturas patológicas podem existir em múltiplos locais ao mesmo tempo. A infiltração do mieloma nos ossos pode causar massas locais. Em alguns casos, apenas um único osso é danificado, o que é chamado mieloma isolado. (2) Anemia e hemorragia: a anemia é mais comum e é o primeiro sintoma, com anemia leve na fase inicial e anemia grave na fase posterior. Trombocitopenia, os sintomas de hemorragia são mais comuns, a hemorragia da pele e das mucosas é mais comum, e é observada uma grave hemorragia interna e intracraniana. (3) Infiltração extramedular: A infiltração extramedular é vista principalmente no fígado, baço, gânglios linfáticos e infiltração renal, aumento ligeiro e moderado do fígado e baço, gânglios linfáticos aumentados no pescoço e rim do mieloma. Os infiltrados neurológicos podem levar à paralisia dos membros, sonolência, coma, diplopia, cegueira e perda de visão em alguns doentes em fases iniciais ou tardias. Se houver polineuropatia (P), organomegalia (O), endocrinopatia (E), imunoglobulinemia monoclonal (M) e alterações cutâneas (S) simultâneas, chama-se síndrome POEMS. Aqueles com lesões isoladas observadas apenas em tecidos moles são chamados de mieloma extramedular. O MM pode evoluir para leucemia plasmocítica.
2. Sintomas causados por células do mieloma que secretam grandes quantidades de proteína M
(1) Infecção secundária: Devido à redução da imunoglobulina policlonal normal e dos neutrófilos, os doentes com MM são propensos a infecções, principalmente bacterianas, mas também fúngicas e virais, a pneumonia bacteriana mais comum, infecções do tracto urinário, sepsis, e infecções virais são comuns com o herpes zoster. (2) Deficiência renal: 50% a 70% dos doentes têm proteínas, glóbulos vermelhos, glóbulos brancos, tipo tubular na urinálise, insuficiência renal crónica, hiperfosfatemia, hipercalcemia, hiperuricemia e pedras de ácido úrico podem ser formadas. (3) Síndrome de hiperviscosidade: A incidência é de cerca de 2% a 5%, com aumento da viscosidade plasmática, fluxo sanguíneo lento, estase tecidual, e hipoxia. Podem ocorrer tonturas, floração, deficiência visual, síncope súbita e perda de consciência. (4) Amiloidose e fenómeno de Raynaud: A incidência da amiloidose é de 5% a 10%, ocorrendo frequentemente na língua, pele, coração, tracto gastrointestinal, pele, ligamentos, etc. Se a proteína M for globulina fria, pode causar o fenómeno de Raynaud.
(B), diagnóstico e diagnóstico diferencial
1, plasmócitos >10% na medula óssea com plasmócitos anormais (células do mieloma) ou biopsia da medula óssea para o plasmocitoma. É a principal base de diagnóstico.
2, A presença de grandes quantidades de imunoglobulina monoclonal (proteína M) no soro, IgG>25g/L; IgA>10g/L; IgD>2,0g/L; IgE>2,0/L; IgM>10g/L ou a presença de cadeia ligeira de imunoglobulina monoclonal (proteína nativa semanal) na urina, com excreção de cadeia ligeira>2,0g/24 horas.
3. Lesões osteolíticas sem outras causas ou osteoporose extensa. Entre elas, lesões osteolíticas redondas e ovais penetrantes em forma de cinzel, que são as manifestações típicas de raios X da doença, são normalmente encontradas no crânio.
O diagnóstico de MM pode ser estabelecido pela presença de critérios citológicos ou qualquer um dos critérios citológicos mais qualquer um dos outros critérios; aqueles com apenas 1 e 3 são MM não-secretos e precisam de ser diferenciados como não-sintéticos ou sintéticos mas não-secretos.
Nos casos com apenas 1 e 2 (especialmente na ausência de plasmócitos primários e juvenis na medula óssea), deve ser excluída a plasmocitose reactiva e a gamaglobulinemia monoclonal não especificada (MGUS). Além disso, deve ser diferenciada dos danos osteolíticos do carcinoma metastático e da tuberculose óssea.
Essência do tratamento
(I) Quimioterapia
Geralmente, são utilizados vários regimes de quimioterapia combinados, e cada regime pode ser escolhido para pacientes de primeira viagem; após a remissão completa com quimioterapia, são utilizados os regimes VCAP e MEPP.
O regime MP é o regime clássico para MM, M é Marfan 0,25mg/(kg・d)×1~4 d ou 0,1~0,15mg/(kg・d)×1~7d, e Prednisone 60mg/(m2・d) é tomado em simultâneo com Marfan. O regime M2 é também amplamente utilizado por clínicos no país e no estrangeiro, e o regime CHOP é o regime clássico para linfoma maligno e tem boa eficácia em MM. A quimioterapia excessiva não é benéfica.
(II) Tratamento sintomático e de apoio
1, infecção: infecção bacteriana, devem ser utilizados antibióticos.
2, hipercalcemia: aumentar a quantidade de re-hidratação, beber mais água para fazer volume de urina > 2000ml por dia, para promover a excreção de cálcio. Em caso de emergência, podem ser aplicados corticosteróides adrenais, soro fisiológico isotónico, calcitonina, etc.
3.Hyperuricemia: re-hidratação, bicarbonato de sódio oral ou intravenoso, 100ml/tempo de alopurinol.
4, anemia: aplicar andrógenos, eritropoietina humana recombinante (rhEPO), e infundir glóbulos vermelhos concentrados, conforme o caso.
5, insuficiência renal: manter o volume de urina até 100ml/h, lidar activamente com hipercalcemia, e realizar tratamento de hemodiálise, se necessário.
(C), radioterapia
A radioterapia pode fazer desaparecer a massa e aliviar a dor local, e a irradiação de 200-300cGy dor óssea pode ser reduzida.
(iv) Interferão
A alta dose de alfa-interferão pode inibir o valor acrescentado do mieloblastoma. A aplicação clínica de interferão combinada com quimioterapia para esta doença pode melhorar a taxa de remissão completa da quimioterapia. Utilização: (3-5) × 106 unidades subcutaneamente, 3 vezes por semana durante 4-6 semanas.
(E), transplante de células estaminais hematopoiéticas (HSCT)
O transplante autólogo de células estaminais/progenitoras hematopoiéticas como medida de recuperação de medula óssea torna praticamente viável a quimioterapia e radioterapia de alta dose. Uma vez que o HSCT autólogo do sangue periférico é mais fácil de recolher, menos contaminado com células tumorais e reconstrução hematopoiética mais rápida, tem gradualmente substituído o transplante autólogo de medula óssea, mas os seguintes problemas permanecem por resolver. Os enxertos autólogos de células estaminais do sangue periférico contêm uma certa quantidade de células tumorais, que podem tornar-se uma das fontes de recaídas posteriores. Um dos métodos actuais para remover células tumorais é realizar uma pequena purificação das células CD34+. Quando é o melhor momento para realizar o transplante ainda é debatido. Os resultados de um ensaio clínico prospectivo randomizado não mostraram diferença significativa entre transplante precoce e transplante após recidiva. No entanto, o primeiro tinha uma alta qualidade de vida.
O regime de pré-tratamento antes do transplante consiste em matar o maior número possível de células tumorais, e actualmente o regime de pré-tratamento comum é o Marfalan de dose elevada, ou Marfalan + irradiação corporal total. Não há contaminação de células tumorais no transplante alogénico hematopoiético de células estaminais/progenitoras, e há um efeito enxerto-versus-mieloma (GVM) após o transplante. A taxa de morbilidade e mortalidade relacionada com o transplante é próxima de 40%, e apenas alguns pacientes sobrevivem durante muito tempo. No entanto, esta opção é actualmente a única forma de aspirar a uma cura para o MM.
(vi) Terapia de nível molecular
Seguindo as abordagens tradicionais de quimioterapia, interferão e transplante de células estaminais para o mieloma múltiplo. A fim de melhorar ainda mais o prognóstico do MM, surgiram algumas novas estratégias na terapia a nível molecular, tais como a utilização da neovascularização da medula óssea, receptores de superfície celular, e moléculas de ADN das células do mieloma como alvos para induzir a apoptose das células do mieloma ou bloqueá-las na fase G1, regular o microambiente da medula óssea, ou regular a interacção entre o microambiente da medula óssea e as células do mieloma, ou bloquear a transformação das células precursoras do osteoclastos em osteoclastos. Estas novas abordagens terapêuticas demonstraram a sua eficácia em estudos clínicos e em animais. Os principais medicamentos actualmente disponíveis nesta área são a paragem de resposta, bisfosfonatos, inibidores da protease, agentes arsénicos e anticorpos anti-IL-6 ou bloqueadores da IL-6.
Cuidados essenciais
Os problemas comuns de enfermagem no mieloma múltiplo incluem: dor; distúrbio de mobilidade somática; risco de infecção; risco de lesões; micção anormal; e ansiedade. O plano de cuidados para cada problema de enfermagem é detalhado abaixo.
(A) Dor
1. Factores associados: (1) Infiltração de células plasmáticas de osso e medula óssea. (2) Fractura patológica.
2.Main manifestações: o paciente sente dores ósseas lombossacrais, torácicas e de membros a vaguear intermitentes, que são progressivamente agravadas. Gemidos e suspiros, rosto triste, pânico, posição corporal forçada.
3.Nursing objectivo: Queixa de alívio da dor, desempenho com conforto.
4.Nursing medidas: (1) Cuidado, consideração, conforto e simpatia para com o paciente. (2) Explicar a causa da dor ao paciente para reduzir o seu medo. (3) Descanso na cama, ajudar o doente a satisfazer as necessidades da vida. (4) Instruir o paciente a usar medicação para a dor e observar de perto o efeito analgésico da medicação para a dor. (5) Seleccionar medidas não farmacológicas para trazer alívio da dor, tais como a utilização de técnicas de relaxamento/técnicas de distracção de modo a desviar a atenção do paciente da dor, e massajar adequadamente as lesões do paciente para reduzir a tensão muscular e aumentar o conforto. (6) Dar ao paciente uma posição confortável. Vários tratamentos são concluídos centralmente de modo a não interferir com o repouso do paciente, para assegurar repouso e tempo de sono suficientes para o paciente, e para reduzir o ruído e a actividade.
5. Foco na avaliação: local da dor, natureza, grau, características do ataque, duração. Factores que causam exacerbação/remissão da dor.
(II) Distúrbio de mobilidade somática
1.Related factores: (1) Osteoporose. (2) Destruição e compressão da coluna vertebral torácica e lombar e compressão da medula espinal, levando à paralisia. (3) Fraqueza após quimioterapia.
2. Manifestações principais: (1) Paraplegia. (2) Posição corporal passiva.
3. Objectivos de enfermagem: (1) regresso ao estado activo; (2) nenhuma complicação de inactividade, como evidenciado por pele intacta, nenhuma tromboflebite, e defecação normal.
4.Nursing medidas: (1) Durante o repouso na cama, assistir o doente na lavagem, alimentação, urinação e defecação e higiene pessoal. (2) Ajudar o doente a mudar de posição a cada 1-2h enquanto deitado na cama, manter os membros do doente em posição funcional, usar anel de ar e almofada de ar adequadamente, esfregar a pele de todo o corpo com água quente diariamente, manter a pele limpa e seca, e prevenir feridas na cama. (3) Os doentes paraplégicos devem prevenir a atrofia dos membros inferiores, observar de perto a pressão sobre os membros, massajar os membros, e realizar exercícios passivos ou activos dos membros. (4) Encorajar o doente a tossir e respirar profundamente. Se não houver contra-indicação, beber 2000-3000ml/24h de água e tomar medidas para prevenir a obstipação (ingestão adequada de líquidos, alimentos multifibras, actividade do tronco, amaciadores de fezes, etc.).
5, concentre-se na avaliação: (1) o grau de actividade muito afectado. (2) A ocorrência de quaisquer complicações da inactividade.
(C), o risco de infecção
1. Factores associados: (1) Infiltração de células de pás com aumento de M-globulina. (2) Supressão/ fraqueza da medula óssea. (3) Baixa resposta imunitária. (4) Efeitos secundários da quimioterapia.
2. Principais manifestações: Se ocorrer infecção, podem ocorrer arrepios, febre, dor de garganta, tosse, tosse, frequência urinária, urgência urinária, úlceras orais, dor perianal, etc.
3.Nursing objectivo: o doente não tem/reduzida a ocorrência de infecção, manifestada como ausência de febre, dor de garganta, tosse, expectoração por tosse, frequência urinária, urgência urinária, úlceras orais, dor perianal, etc.
4. Medidas de enfermagem: (1) Fazer isolamento protector, lavar cuidadosamente as mãos antes/depois do contacto com o paciente, e reduzir a visitação ao pessoal. Os pacientes usam máscaras e vão a lugares menos frequentados, especialmente não entram em contacto com pacientes que sofrem de constipações. (2) Manter o ar interior fresco, abrir janelas duas vezes por dia durante 15-30 min de cada vez, e desinfectar com spray de ácido peroxiacético a 0,5% de manhã e à tarde todos os dias, desinfectar o chão e as unidades de cama com solução de esfregão 0,5‰84 desinfectante, e mudar regularmente de roupa de cama para se manterem limpas. (3) Instruir o doente a manter bons hábitos de higiene, lavar cuidadosamente as mãos antes das refeições e depois das fezes; não comer alimentos crus não limpos; cortar as unhas regularmente, esfregar com água morna em todo o corpo, manter a pele limpa em todo o corpo; lavar o cabelo uma vez por semana. (4) Instruir e ajudar o doente a fazer um bom trabalho de cuidado oral, ocular, nasal, perianal e vulva, por exemplo, ajudar o doente a enxaguar a boca após três refeições, e usar o colutório comummente utilizado (salino, maré, saúde oral, líquido de Dobei, etc.) alternadamente para remover resíduos alimentares e manter a boca limpa; lavar ambas as orelhas com um cotonete mergulhado em solução de clorexidina 0,02% diariamente, e usar gotas nasais de estreptomicina 0,1%. Usar colírio de cloranfenicol, educar os pacientes a não cavar as narinas; manter bons hábitos de defecação, lavar a vulva e a área perianal após cada fezes, esfregar a área perianal com solução de permanganato de potássio 0,02% ou banho sitz durante 20 min, enxaguar ou esfregar a vulva com solução de Neosporin 0,1%. (5) Fazer o cuidado de várias intubações e cumprir rigorosamente os princípios de operação da técnica asséptica.
5. Avaliação chave: (1) Monitorizar a temperatura corporal, com ou sem febre. (2) Sem sintomas de infecção
(IV), risco de lesão
1.Related factores: (1) Supressão ou debilitação da medula óssea. (2) Libertação e activação de osteoclastos de células plasmáticas tumorais levando à osteoporose ou mesmo à destruição osteolítica. (3) Trombocitopenia e proteína M afecta a função plaquetária. (4) A proteína M causa disfunção da coagulação. (5) danos na parede dos vasos sanguíneos em caso de hiperglobulinemia e amiloidose; (6) função hepática anormal.
2. Principais manifestações: susceptível a fractura patológica, rinorreia, hemorragia fácil das gengivas, púrpura cutânea, anemia.
3. Objectivos de enfermagem: (1) Reduzir as fracturas de compressão patológica e as complicações pós-fractura. (2) Ser capaz de tomar medidas para prevenir hemorragias e reduzir as hemorragias.
4. Medidas de enfermagem: (1) Dormir numa cama dura e usar um cinto à volta da cintura para prevenir fracturas das costelas e fracturas de compressão vertebral. (2) Encorajar o doente a sair da cama tanto quanto possível para evitar mais descalcificações dos ossos, e ajudar ou fornecer dispositivos de assistência, tais como muletas, se necessário, para prevenir traumas durante as actividades; reduzir traumas desnecessários. (3) Utilizar agulhas pequenas tanto quanto possível para melhorar a precisão da punção e reduzir o número de punções, e aplicar pressão cutânea local durante 5~7 min após a punção até não haver hemorragia. (4) Manter bons hábitos intestinais, consumir quantidade suficiente de água/alimentos semelhantes a fibras, ou dar amaciadores de fezes conforme prescrito pelo médico para evitar fezes secas para evitar a obstipação, e instruir o doente a não forçar as fezes. (5) Instruir o paciente a utilizar uma escova de dentes com cerdas macias e proibir os palitos para colher os dentes. (6) A temperatura da água potável, comida e água do banho não deve ser demasiado elevada, geralmente por volta de 40℃. (7) Educar o paciente a não arranhar a pele, a não se levantar e a levantar-se subitamente para prevenir a hipotensão postural causadora de síncope e trauma.
5. Avaliação chave: (1) A presença ou ausência de fractura e o local e extensão da fractura. (2) A presença ou ausência de hemorragia e o local e a quantidade de hemorragia.
(E) Urinação anormal
1. Factores associados: (1) Deposição de imunoglobulina (cadeia de luz livre). (2) Hiperuricemia. (3) Paraplegia. (4) Depósito excessivo de cálcio no sangue.
2. Manifestações principais: (1) Falha renal e hipúria. (2) Incontinência urinária. (3) (Retenção urinária.
3. Objectivos de enfermagem: (1) Manter a função renal e o equilíbrio hídrico óptimos para dentro e para fora. (2) Sem complicações devidas a micção anormal.
4. Medidas de enfermagem: (1) Dar medidas de nefropatia e limitar a ingestão de sal a 2-3g por dia; seguir os conselhos médicos para re-hidratação e registar com precisão a ingestão e saída de água 24h. (2) Quando existe retenção urinária, usar primeiro métodos que facilitem a micção, tais como ouvir o som do fluxo de água e enxaguar o períneo com água quente. (3) Se ocorrer incontinência urinária, em primeiro lugar, cuidar, considerar e confortar o doente, eliminar as preocupações e medos do doente, mudar a tempo o lençol e as calças molhadas, manter o lençol limpo e seco, inserir o cateter se necessário, e deixar o cateter à beira da cama. (4)Fazer os cuidados do cateter interno: cateterização asséptica rigorosa, urina em saco de urina despejado em qualquer altura, saco de urina não pode ser superior ao nível da sínfise púbica, prevenir infecção retrógrada da urina, saco de urina substituído dia sim dia não, desinfecção rigorosa, prevenir abertura repetida da interface, limpeza diária do períneo com bolas de algodão Neosporin 0,1%, manter o cateter aberto, abrir regularmente, geralmente a cada 4h. (5) Preparar para diálise quando ocorrer insuficiência renal com oligúria.
5. Avaliação chave: (1) Monitorizar o volume de urina e avaliar a função renal do doente. (2) A ocorrência de quaisquer complicações do tracto urinário.
(F), ansiedade
1. Factores relevantes: (1) Ameaça física de doença. (2) Mudança no estado de saúde e mudança na função de função.
2. Manifestações principais: (1) Insónia, depressão seca, incapacidade de controlar as suas emoções. (2) Premonição de infortúnio e remorso. (3) Agitação fácil, amor para culpar os outros, crítica a si próprios. (4) Desatenção.
3. Objectivos de enfermagem: (1) Reconhecer as manifestações (sintomas) de ansiedade. (2) Concentração, relaxamento mental, e eliminação/redução da ansiedade.
4. Medidas de enfermagem: (1) Registar o nível de ansiedade; explicar pacientemente a condição ao paciente, eliminar a tensão e as preocupações psicológicas do paciente, para que este possa cooperar activamente com o tratamento e obter descanso suficiente. (2) Tomar a iniciativa de introduzir o ambiente, o médico supervisor do doente e a enfermeira para eliminar o sentimento de desconhecimento do doente e aumentar a sensação de segurança. (3) Fazer rondas frequentes na enfermaria para compreender as necessidades do doente, ajudar o doente a resolver problemas, e estabelecer uma boa relação enfermeiro-paciente com o doente. (4) Ajudar na identificação de mecanismos adequados para adoptar proactivamente comportamentos adaptativos. (5) Manter a calma e a paciência enquanto se trata, falar lenta e calmamente com o paciente, e tentar responder às perguntas da cabeça do paciente. (6) Instruir o paciente a utilizar técnicas de relaxamento, tais como respiração profunda lenta, relaxamento muscular de todo o corpo, prática de qigong, audição de música, etc. (7) Utilizar medicamentos de forma apropriada, compreender reacções adversas, e observar a eficácia dos medicamentos. (8) Observar de perto as alterações emocionais e o comportamento do paciente em relação a quaisquer anomalias para evitar acidentes.
5. Foco na avaliação: (1) O grau de ansiedade. (2) A capacidade de reacção e a eficácia do controlo da ansiedade.