Definição
A ligadura e remoção de veias é um procedimento cirúrgico para o tratamento de varizes, por vezes também conhecido como flebectomia. A ligadura é a ligadura cirúrgica da veia safena na perna, enquanto que a remoção desta veia é feita através de uma incisão na zona da virilha ou atrás do joelho. Se algumas das válvulas da veia safena estiverem a funcionar correctamente, a parte fraca da veia pode ser fechada por ligadura. Se toda a veia for fraca, pode ser removida fazendo uma incisão por baixo da veia. A ligadura e remoção da veia safena é feita para reduzir a pressão do sangue que regressa às pequenas veias geniculadas dentro dela.
A flebectomia é um dos métodos mais antigos de tratamento de veias varicosas. Foi descrito pela primeira vez pelo historiador médico romano Aurelius refutando Criso (45 d.C.). A primeira descrição de um gancho de flebectomia foi publicada num livro didáctico sobre cirurgia em 1545. A flebectomia moderna (ambulatória) foi iniciada em 1956 por um dermatologista suíço chamado Robert Müller. A partir de 2003, a ligadura cirúrgica e a remoção da veia safena tem sido utilizada com menos frequência devido à introdução de métodos de tratamento minimamente invasivos.
Objectivos
O objectivo da ligadura venosa e da remoção é reduzir o número e volume de veias varicosas que não podem ser tratadas ou fechadas por outras medidas. As razões para submeter-se a cirurgia vascular incluem geralmente
Para melhorar o aspecto da perna. Muitas pessoas consideram as grandes varizes como um sério prejuízo para a aparência das suas pernas.
Para aliviar a dor, tremores e fadiga que podem estar associados a varizes.
Gestão de condições de pele que podem estar associadas a varizes, tais como eczema crónico, úlceras de pele, hemorragia externa, e pigmentação anormal.
Prevenção de doenças tais como coágulos de sangue e embolia pulmonar.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que cerca de 25% dos adultos de todo o mundo têm algum tipo de doença venosa dos membros inferiores. A prevalência de veias varicosas é mais elevada nos países desenvolvidos. O American College of Phlebology (ACP), que consiste em dermatologistas, cirurgiões ortopédicos, obstetras e ginecologistas, cirurgiões e cirurgiões gerais formados no tratamento de doenças venosas, afirma que mais de 80 milhões de pessoas nos Estados Unidos sofrem de varizes. No passado, a proporção de homens para mulheres era próxima de 1:4, mas nos últimos 20 anos, a proporção mudou à medida que o número de homens adultos obesos aumentou.
As pessoas de meia idade e os idosos são mais propensos a desenvolver varizes do que as crianças ou os jovens adultos. Embora as veias varicosas corram em famílias, não parecem estar associadas a grupos raciais ou étnicos específicos.
Descrição
Causas das veias varicosas
Uma breve descrição do sistema venoso do corpo pode ajudar a compreender porque é necessária a cirurgia para tratar as varizes. Em contraste com o sistema arterial, que transporta sangue já oxigenado do coração para todas as partes do corpo, o sistema venoso transporta o sangue do sistema circulatório de volta para o coração e bombeia-o através do coração para os pulmões para oxigenação. É mais provável que as veias se dilatem ou expandam do que as artérias se o volume ou pressão do sangue aumentar, uma vez que têm apenas uma camada de parede em comparação com as três camadas de parede arterial.
Existem três tipos principais de veias: superficiais, profundas e de trânsito. Todas as veias varicosas são superficiais e encontram-se entre a pele e uma camada de tecido conjuntivo fibroso chamado fáscia profunda, que envolve os músculos e os órgãos internos e actua como suporte. As veias mais profundas estão localizadas dentro da fáscia profunda. Esta distinção ajuda a explicar porque a remoção ou oclusão das veias superficiais não prejudica a circulação mais profunda da perna. A veia comunicante é a veia que liga as veias superficiais às veias profundas.
A veia contém uma válvula aberta de sentido único que, quando normal, empurra o sangue de volta para o coração contra a força da gravidade. As veias superficiais têm normalmente uma pressão e uma pressão de ohadi, mas se a pressão sanguínea subir e permanecer a um nível elevado, as válvulas não funcionam e o sangue regurgita e acumula nas veias inferiores, que se tornam aumentadas, ou dilatadas. A incapacidade das veias para funcionar correctamente é chamada insuficiência. À medida que as veias se dilatam, elas tornam-se mais visíveis sob a pele. As pequenas veias, ou capilares, assumem frequentemente uma aparência de aranha vermelha ou dendrítica sob a pele e são conhecidas medicamente como dilatação capilar, mas são mais comummente chamadas de dilatação tipo aranha ou linear. As veias maiores formam uma rede de veias lisas, azul-esverdeadas atrás do joelho chamadas veias varicosas reticulares. As verdadeiras veias varicosas formam-se quando as maiores veias superficiais dos membros inferiores torcem e torcem tortuosamente devido ao aumento da pressão venosa ao longo do tempo.
As veias mais importantes na perna inferior são as duas safenas – a veia safena maior, que viaja da zona do pé até à virilha, e a veia safena menor, que atravessa o tornozelo até à articulação do joelho. À medida que a válvula da veia safena superior se torna incompetente, mais sangue regressa à veia safena, resultando num aumento da pressão na válvula da veia mais pequena e isto leva à formação de veias varicosas. A prática da ligadura e despojamento da veia safena baseia-se nesta hipótese.
Algumas pessoas estão em maior risco de desenvolver veias varicosas. Estes factores de risco incluem
Género. As mulheres são mais susceptíveis de desenvolver veias varicosas do que os homens em qualquer idade. As hormonas sexuais femininas podem causar dilatação das veias, o que pode levar a uma maior susceptibilidade ao desenvolvimento de veias varicosas. O desconforto associado às varizes é mais pronunciado em muitas mulheres durante o seu período menstrual.
Factores genéticos. Algumas pessoas têm paredes venosas ou válvulas anormalmente fracas e podem desenvolver veias varicosas, mesmo que não haja aumento de pressão nas veias superficiais. Esta condição é frequente em famílias.
Gravidez. Durante a gravidez, o volume total de sangue circulante aumenta e com ele a pressão sanguínea no sistema venoso. Além disso, as alterações hormonais durante a gravidez podem levar a um amolecimento das paredes das veias e das válvulas venosas.
Utilização de contraceptivos.
Obesidade. O excesso de peso pode aumentar a pressão nas veias.
Factores ocupacionais. As ocupações em que as pessoas ficam de pé ou sentadas durante longos períodos de tempo sem se poderem deslocar são mais susceptíveis de desenvolver varizes.
Flebectomia
Desde o início de 2003, a flebectomia é o procedimento cirúrgico mais comum para o tratamento de veias varicosas de tamanho médio. Também é conhecido como decapagem de veias ou decapagem por punção. Após a anestesia da perna, o cirurgião faz uma série de pequenas incisões longitudinais de 1-3mm junto à veia envolvida, que não requerem pontos ou pensos. Começando pela área mais severamente envolvida, o cirurgião introduz um gancho de flebectomia através de cada pequena incisão. Estes segmentos de veia são enganchados para fora da incisão e depois removidos através da incisão com a ajuda de uma pinça vascular mosquiteira. Esta técnica requer cuidados especiais ao remover varizes no tornozelo, pé, ou costas do joelho.
Uma vez removidas todas as veias, a perna é limpa com peróxido de hidrogénio e coberta com um penso de algodão e envolvida com uma ligadura adesiva. A ligadura é retirada 3 a 7 dias após a cirurgia, mas a meia elástica deve continuar a ser usada durante 2-4 semanas para minimizar os hematomas e inchaços subcutâneos. O paciente é encorajado a caminhar durante cerca de 10-15 minutos antes de sair. Esta actividade moderada ajuda a reduzir o risco de trombose venosa profunda.
Subflebectomia fluoroscópica
A flebectomia fluoroscópica é uma nova técnica que evita algumas das desvantagens da simples remoção de veias, tais como tempos operatórios mais longos, formação de cicatrizes pós-operatórias e um risco relativamente elevado de infecção incisional pós-operatória. A flebectomia transiluminada requer um leve e um ressector mecânico. Após o paciente ter sido ligeiramente anestesiado, o cirurgião faz apenas duas pequenas incisões: uma para inserir o dispositivo de iluminação e outra para inserir o ressector. Assim que o dispositivo iluminador é inserido através da primeira incisão, o cirurgião utiliza uma técnica chamada anestesia de inchaço para aumentar a lacuna do tecido à volta da veia, tornando mais fácil a sua remoção. A anestesia de inchaço foi originalmente utilizada para a aspiração de gordura. Envolve a injecção de uma grande quantidade de anestésico diluído no tecido que rodeia a veia até que o tecido circundante se torne firme e inchado.
Quando a anestesia de inchaço está completa, o cirurgião faz uma segunda incisão para inserir o ressector e aspira os pequenos segmentos venosos através de uma lâmina embutida. Depois de todas as varizes terem sido tratadas, o cirurgião fecha a incisão com suturas ou com um penso rápido. A incisão é coberta com gaze e depois vestida com um curativo esterilizado com pressão.
Diagnóstico/preparação
Diagnóstico
A ligadura e a flebectomia de veias e a flebectomia de fluxo são procedimentos electivos e não requerem tratamento de emergência. O diagnóstico começa com o aparecimento da perna do paciente, queixas de dor, bem como espasmos e observações do cirurgião. É importante salientar que o número e o grau de varizes não se correlacionam com o grau de dor, com alguns pacientes com desconforto muito pronunciado e veias varicosas muito ligeiras, e outros sem quaisquer sintomas apesar do inchaço e da tortuosidade das varizes. Se o paciente se queixar de dor, queimadura ou outros sintomas físicos, o médico precisa de excluir outras causas possíveis, tais como irritação das raízes nervosas, osteoartrite, neuropatia diabética, ou problemas com o fornecimento de sangue arterial. A elevação dos membros inferiores para aliviar a dor é o sinal diagnóstico mais importante das veias varicosas.
Depois de obter o passado e o historial familiar do doente de doença venosa, o médico marca a área da varizes da cintura para baixo e palpata para sinais de outras doenças venosas. A palpação ajuda o médico a identificar veias normais e anormais e, além disso, pode revelar veias varicosas que não são visíveis na superfície da pele. Idealmente, o médico terá o paciente de pé sobre uma pequena mesa para realizar o exame. Durante o exame, o médico pode pedir ao doente para se virar lentamente e procurar sinais de cicatrizes ou outros traumas, descoloração e abaulamento localizado da pele, ou outros sinais de insuficiência venosa crónica. Durante a palpação dos membros inferiores, o médico marcará áreas de temperatura anormal da pele, dor, cistos ou edema (inchaço dos tecidos moles devido à retenção de líquidos). Em seguida, o médico palpará as veias maiores sob a pele. Ao bater suavemente ou martelar estas áreas da pele, o médico pode sentir a sensação flutuante das veias e decidir se são necessários mais testes de insuficiência venosa.
A fase seguinte do teste diagnóstico é avaliar a função das válvulas das veias safenas do paciente. Enquanto o paciente está deitado com o membro afectado elevado, o médico amarra uma banda de compressão à volta da parte superior da coxa do paciente e depois pede ao paciente para ficar de pé no chão. Se as válvulas estiverem a funcionar correctamente, as veias superficiais abaixo não se encherão rapidamente enquanto a banda de compressão não for libertada. Este teste é conhecido como o teste de Trendelenburg. O ultra-som Doppler substituiu, naturalmente, em grande parte este teste. O ultra-som permite a localização de veias varicosas e pode também fornecer informações sobre as válvulas venosas. A maioria das companhias de seguros necessita agora de ultra-sons Doppler antes do tratamento cirúrgico autorizado. O exame médico determina se a ligadura e a ablação endovenosa da veia safena magna é necessária antes do tratamento de veias varicosas menores.
Algumas doenças e condições são contra-indicações à cirurgia vascular, incluindo as seguintes:
Celulite e outras doenças infecciosas da pele.
Edema grave e cardiogénico ou nefrogénico. Estas condições não devem ser operadas enquanto não estiverem sob controlo.
Diabetes mellitus descontrolada.
Doenças que afectam o sistema imunitário, incluindo a infecção pelo VIH.
Doença cardiopulmonar grave.
Preparação
1 semana antes da cirurgia vascular, pedir para parar de tomar aspirina ou medicação relacionada com aspirina. Jejum de comida e água a partir da meia-noite do dia da cirurgia. Quaisquer hidratantes, cremes, loções bronzeadoras, ou protectores solares são proibidos nos membros inferiores a serem operados.
O paciente está programado para chegar ao centro cirúrgico 1½ horas antes do procedimento. Todo o vestuário deve ser removido e transformado em batas de hospital. Pede-se ao paciente que ande para trás e para a frente na sala ou no corredor durante aproximadamente 20 minutos para permitir a protuberância das veias. O cirurgião utiliza tinta impermeável para marcar o percurso das veias nos membros inferiores e um ultra-som confirma a posição e o estado das veias. O doente é então levado para a sala de operações para o procedimento.
Embora os pacientes sejam encorajados a andar por aí durante alguns minutos após a cirurgia, ainda terão de ser transportados para casa por um membro da família ou amigo.
Gestão pós-operacional
A ligadura e descofragem das veias safenas é geralmente seguida de uma pernoita no hospital para observação, seguida de 2 a 8 semanas de recuperação em casa. A gestão pós-operatória das veias varicosas inclui o uso de meias elásticas médicas com uma gama de compressão de 20-30mmHg ou 30-40mmHg durante 2-6 semanas. O uso de meias elásticas irá reduzir o inchaço pós-operatório, a descoloração da pele e a dor. As meias modeladoras da moda não devem ser utilizadas, uma vez que não proporcionam compressão suficiente.
Após o regresso a casa da cirurgia, o penso elástico deve ser mantido no lugar e alguns analgésicos suaves podem ser tomados para tratar a dor pós-operatória.
Os pacientes são aconselhados a monitorizar a vermelhidão, inchaço, calor, dor, e outros sinais de infecção.
Incentivar o paciente a caminhar, andar de bicicleta ou participar noutros exercícios de baixo impacto (por exemplo, yoga, tai chi) para prevenir trombose venosa profunda. Os membros inferiores devem ser elevados acima do nível do coração durante pelo menos 15 minutos duas vezes por dia enquanto estão deitados. Deve também usar um apoio para os pés para que possa elevar as suas pernas numa posição sentada.
Riscos
Existem riscos associados à ligadura venosa e ao stripping, como com outros procedimentos cirúrgicos realizados sob anestesia geral, tais como hemorragia, infecção da incisão e reacções adversas à anestesia. Os doentes com úlceras de perna coexistentes ou infecções fúngicas dos pés podem estar em risco acrescido de infecção por incisão de varizes.
Os riscos especificamente associados à cirurgia vascular, incluem
Trombose venosa profunda.
Equimose subcutânea. A equimose subcutânea é a complicação mais comum após a flebectomia e normalmente resolve-se espontaneamente após alguns dias ou semanas.
Formação de cicatrizes. É mais provável que a flebectomia resulte em cicatrizes do que após a escleroterapia.
Lesão do nervo safena. Esta complicação causa dormência, formigueiro, ou sensação de ardor à volta do tornozelo e normalmente resolve-se espontaneamente dentro de 6 a 12 meses, mesmo sem tratamento adicional.
Seroma. Um seroma é uma acumulação de soro ou líquido linfático não infectado nos tecidos. Normalmente resolve-se espontaneamente, ou pode ser drenado cirurgicamente, se necessário.
Danos nas artérias da zona das coxas e virilhas. Esta complicação é muito rara mas quando ocorre, as consequências são muito graves. Um exemplo é a necessidade de amputação.
Inchaço dos membros inferiores. Isto é devido a danos no sistema linfático durante a cirurgia. Normalmente dura cerca de 2 a 3 semanas e pode ser tratado usando meias elásticas.
Recidivas menores de veias varicosas.
Resultado normal
Tipicamente, a ligadura e remoção de veias ou flebectomia de fluxo pode reduzir o tamanho e o número de varizes nos membros inferiores e cerca de 95% dos doentes experimentam uma redução significativa da dor pós-operatória.
Morbilidade e mortalidade
A taxa de mortalidade para a ligadura e descofragem de veias foi relatada como sendo de 1 em 30.000. A incidência de trombose venosa profunda pós-operatória é de aproximadamente 0,6%.
Opções
Tratamento conservador
Uma ou mais das seguintes opções podem ser úteis para reduzir o desconforto do paciente devido a varizes.
Exercício. A marcha ou outras formas de exercício podem estimular os músculos da barriga da perna, que são responsáveis por manter o retorno venoso nas pernas, e podem por isso reduzir a dor e os contracções. Um exercício particular que é frequentemente recomendado é a flexão repetitiva do tornozelo. Flectir o tornozelo 5 a 10 vezes de poucos em poucos minutos e caminhar durante cerca de 1 a 2 minutos de meia em meia hora, realizado diariamente, ajuda a prevenir o congestionamento venoso causado por posições sentadas e em pé prolongadas.
Evitar o uso de saltos altos. Os saltos altos não são propícios à flexão total da articulação do tornozelo durante a marcha. Esta restrição na amplitude de movimento da articulação do tornozelo não é conducente à contracção dos músculos das pernas, tornando difícil o regresso do sangue venoso ao coração.
Elevar os membros inferiores 1-2 vezes por dia durante 15-30 minutos de cada vez. Esta mudança de postura reduz o edema no pé do tornozelo e na articulação do tornozelo.
Usar meias elásticas. A compressão reduz a inflamação e melhora o retorno venoso, beneficiando assim as veias dos membros inferiores. A maioria dos fabricantes produz agora algumas meias elásticas bastante transparentes que, para além do seu efeito terapêutico, parecem esteticamente agradáveis.
Medicamentos. Têm sido utilizados medicamentos para tratar o desconforto associado às varizes, incluindo AINEs (anti-inflamatórios não esteróides) e medicamentos como as vitaminas C e E. Um medicamento que é por vezes utilizado para tratar a circulação deficiente nas pernas e pés é a hexocetocina, que melhora a circulação sanguínea nos capilares mais pequenos. O nome comercial para este medicamento chama-se Trendar.
Se a aparência for a principal preocupação do paciente, as varizes podem ser ocultadas utilizando cosméticos especialmente formulados para diferentes tons de pele. Também estão disponíveis formulações impermeáveis para natação e outras actividades atléticas.
Ablação endovenosa
A ablação endovenosa refere-se a dois novos métodos minimamente invasivos de tratamento da insuficiência venosa de safena. O procedimento envolve a inserção de um cateter no lúmen da veia safena para a ocluir, e foi aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) em 1999. O cateter é ligado a um gerador de radiofrequência e emite calor através dos eléctrodos para a veia, o que faz com que o tecido da parede da veia se contraia e coalheça, ocluindo a veia. A ablação por radiofrequência da veia safena demonstrou ser segura e pelo menos tão eficaz como a extracção de veias; além disso, os pacientes podem viver e trabalhar normalmente no dia seguinte ao procedimento de ablação. O seu principal risco é uma perturbação sensorial numa pequena área de pele acima da articulação do joelho; esta dormência desaparece geralmente após cerca de seis meses.
A terapia laser endovenosa, também conhecida como EVLT, é utilizada para tratar a insuficiência de safena utilizando um laser em vez de um cateter de radiofrequência de eléctrodos para aquecer o tecido na parede da veia para ocluir a veia. Embora o EVLT seja também um método seguro e eficaz de ablação por radiofrequência, os pacientes podem sentir desconforto e hematomas, e a maioria dos pacientes necessita de dois a três dias para recuperar em casa após o tratamento.
Escleroterapia
A escleroterapia é um tratamento em que um químico líquido ou espumoso e irritante é injectado em veias dilatadas em forma de aranha ou em veias reticulares mais pequenas para as ocluir. Estes químicos causam inflamação da veia e levam à formação de tecido fibroso, que oclui o lúmen ou o centro do lúmen. A escleroterapia é frequentemente combinada com outras técnicas para tratar veias varicosas maiores.
Outros tratamentos
Como tratamento conservador das varizes, os extractos hepáticos têm efeitos semelhantes às meias de compressão, segundo o Dr. Ding Perettiere, antigo director da Escola de Medicina da Universidade de Stanford, responsável pelo programa de tratamento complementar e alternativo. Na Europa, as preparações de heliotropope são utilizadas há muitos anos para tratar a circulação deficiente nas pernas; recentemente, foi realizado um grande número de estudos nesta área no Reino Unido e na Alemanha. A dose regular de preparados hepáticos é de 75 mg duas vezes por dia, tomados às refeições. O efeito secundário mais comum da preparação oral é a indigestão ocasional em alguns pacientes.