A localização e a forma do estômago
A maior parte do estômago está localizada no quadrante esquerdo da caixa torácica, com uma pequena porção no abdómen superior. A posição do estômago varia frequentemente de acordo com o tipo de corpo, posição, quantidade de conteúdo estomacal e respiração, e por vezes a maior curvatura do estômago pode atingir abaixo do umbigo ou mesmo da pélvis. O estômago é geralmente dividido em cinco regiões:
O corpo do estômago: a parte do estômago abaixo do fundo é o corpo do estômago, a borda esquerda é a maior curvatura do estômago, a borda direita é a menor curvatura do estômago; a menor curvatura do estômago gira verticalmente e abruptamente para a direita, a sua junção é o corte do ângulo gástrico, o corte do ângulo gástrico para a linha correspondente da maior curvatura do estômago é a sua borda inferior. O corpo gástrico ocupa a maior área e contém a maior parte das células murais.
1. camada de plasma O peritoneu que cobre a superfície do estômago, formando vários ligamentos do estômago, ligados aos órgãos vizinhos, e formando o maior omento na maior curvatura do estômago.
2. camada muscular A camada muscular intrínseca mais grossa sob a membrana plasmática, constituída por três camadas de músculo liso em diferentes direcções. A camada longitudinal externa está ligada ao músculo liso longitudinal externo do esófago e é mais espessa na maior ou menor curvatura do estômago, e a camada circular média, espessada no piloro, forma o esfíncter pilórico. A camada oblíqua interna, a camada muscular gástrica, é forrada com o plexo de Auerbach.
Esta camada é a estrutura de suporte mais favorável em toda a parede gástrica. Ao suturar a parede gástrica, a camada submucosa deve ser penetrada, enquanto os vasos submucos devem ser ligados primeiro durante a gastrectomia para prevenir hemorragias anastomóticas pós-operatórias.
4. camada mucosa A camada mucosa inclui o epitélio de superfície, a lâmina propria e a camada muscular da mucosa. A camada muscular da mucosa faz com que a mucosa forme muitas pregas, que na sua maioria se achatam e desaparecem quando o estômago está cheio, aumentando assim a área epitelial superficial. Existem 2-4 dobras longitudinais constantes na menor curvatura do estômago, que formam um sulco intermural chamado tracto gástrico, que é o caminho do esófago para o estômago. A camada intrínseca é uma fina camada de tecido conjuntivo contendo capilares, vasos linfáticos e nervos que inervam o epitélio de superfície.
A mucosa gástrica é constituída por uma camada de células epiteliais colunares com uma superfície densa de pequenas depressões chamadas fossos gástricos, que são as aberturas para as condutas glandulares. As células epiteliais colunares secretam uma grande quantidade de muco, o que protege a mucosa gástrica. As diferentes partes da mucosa gástrica têm glândulas e células diferentes. As glândulas secretoras de ácido encontram-se no fundo e no corpo do estômago e são constituídas por células primárias e murais. As glândulas cárdicas estão na cárdia e são dominadas por células mucosas, e as glândulas pilóricas estão na região sinusal e pilórica e são dominadas por células mucosas e endócrinas.
Existem cinco tipos de células nas glândulas gástricas;
①Mural células: secretar ácido clorídrico e factores endócrinos, principalmente no fundo e no corpo do estômago. Alguns são encontrados no seio pilórico proximal.
(ii) Células mucosas, que secretam muco.
(iii) Células principais, secretando pepsinogénio, principalmente no fundo ou no corpo do estômago.
(iv) Células endócrinas: células G secretam gastrina, células D secretam hormona inibitória do crescimento, células CE libertam 5-hidroxitriptamina numa mancha prateada ou prateada.
⑤ Células indiferenciadas.
O entalhe do corno gástrico é um marco anatómico na junção do corpo do seio gástrico e a sua demarcação histológica não é consistente com a anatomia e varia de acordo com a idade. A demarcação histológica localiza-se frequentemente na proximidade do chifre gástrico, e com a idade pode ser tão alta como a cárdia, que é pouco resistente ao ácido e é o local das úlceras gástricas. Durante a ressecção do seio pilórico, a linha de ressecção curvilínea inferior gástrica deve chegar abaixo da cárdia, a fim de remover completamente a mucosa secretora de gastrinas do seio pilórico.
A parede anterior do estômago é adjacente à metade esquerda do fígado à esquerda e ao diafragma à direita, a sua parede posterior é adjacente ao pâncreas, a glândula adrenal esquerda, o rim esquerdo, o baço, o cólon transversal e o seu ligamento, e as paredes anterior e posterior do estômago são cobertas com peritoneu, que migra das maiores e menores curvas do estômago para órgãos próximos, nomeadamente o ligamento e o omento.
O ligamento hepatogástrico e o ligamento hepatoduodenal O ligamento hepatogástrico liga o sulco transversal inferior do lobo esquerdo do fígado à menor curvatura do estômago, e o ligamento hepatoduodenal liga o portal hepático ao duodeno, formando juntos um pequeno omento, uma estrutura peritoneal de dupla camada. O ligamento hepatoduodenal contém o ducto biliar comum, a artéria hepática e a veia porta.
2. o ligamento gastrocólico liga o estômago ao cólon transversal e estende-se para baixo até ao omento maior, uma estrutura peritoneal de quatro camadas. A camada posterior do omento maior está ligada à camada superior do mesentério transversal do cólon. Nas regiões hepáticas e esplénicas do cólon transversal, as duas estão frouxamente ligadas e podem ser facilmente separadas por dissecação; no meio, estão firmemente ligadas.
4.Gastro-ligamento diafragmático O ligamento está ligado ao diafragma pelo fundo da parte superior da maior curvatura do estômago; durante a gastrectomia total, este ligamento precisa de ser cortado para libertar o cárdia e a parte inferior do esófago.
5. ligamento gastro-pancreático A parede posterior do seio gástrico liga as pregas peritoneais do pescoço da cabeça do pâncreas, para além das pregas peritoneais desde a cárdia da menor curvatura do estômago até ao pâncreas, dentro do qual se encontra a veia gástrica esquerda. Em caso de hipertensão portal, o sangue pode fluir para a veia cava superior através da veia gástrica esquerda para a veia esofágica e a veia ímpar, e podem ocorrer varizes da veia fundo esofagogástrica.
1. as artérias do estômago O estômago é o órgão com o fornecimento de sangue mais rico do tracto gastrointestinal, a partir da artéria celíaca e dos seus ramos. Formam-se dois arcos arteriais ao longo das curvas maior e menor do estômago, que por sua vez dão muitos ramos às paredes anterior e posterior do estômago.
(1) A artéria gástrica esquerda surge da artéria celíaca e é o ramo mais pequeno da artéria celíaca, mas a maior artéria do estômago. Ramifica-se para cima até aos ramos esofágicos e cardíacos, depois para baixo ao longo da menor curvatura do estômago no ligamento hepatogástrico até às paredes anterior e posterior do estômago, onde coincide com a artéria gástrica direita no entalhe do corno gástrico, formando o arco arterial curvilíneo inferior.
15-20% da artéria hepática esquerda pode ter origem na artéria gástrica esquerda e, juntamente com o ramo hepático do nervo vago esquerdo, alcançar o fígado; ocasionalmente, este é o único fluxo arterial do lóbulo hepático esquerdo. A ligação da artéria gástrica esquerda à raiz pode levar a necrose hepática aguda esquerda e devem ser tomados cuidados durante a cirurgia.
(2) Artéria gástrica direita Originária da artéria hepática inominada ou artéria gastroduodenal, viaja até à borda superior do piloro, vira-se para a esquerda, e ramifica-se no ligamento hepatogástrico ao longo da menor curvatura do estômago, da esquerda para a direita, ao longo das paredes anterior e posterior do estômago, até à anastomose com a artéria gástrica esquerda na ranhura do chifre gástrico.
(3) A artéria gastroretinal esquerda começa na extremidade da artéria esplénica, passa do hilo esplénico através do ligamento esplenogástrico para o lobo anterior do maior omento entre as duas camadas peritoneais, corre para a esquerda ao longo da maior curvatura do estômago, ramifica-se para as paredes anterior e posterior do estômago e do maior omento, distribui para o lado esquerdo inferior da maior curvatura do corpo gástrico, anastomoses com a artéria gastroretinal direita, e forma o arco da maior curvatura do estômago. Uma grande gastrectomia é frequentemente realizada cortando a parede gástrica da primeira artéria gástrica curta ao lado da maior curvatura.
(4) A artéria gastroretária direita tem origem na artéria gastroduodenal e corre da direita para a esquerda ao longo da maior curvatura do estômago entre as duas camadas do peritoneu no lobo anterior do maior omento, ramificando-se ao longo do caminho para as paredes anterior e posterior do estômago e do maior omento, anastomosando com a artéria gastroretinal esquerda e distribuindo pela metade esquerda da maior curvatura do estômago.
(6) Artéria gástrica posterior Um ramo da artéria esplénica, geralmente 1-2 ramos, que corre da margem superior do pâncreas através do ligamento do diafragma gástrico e atinge a parede posterior da base do estômago.
(7) Artéria diafragmática inferior esquerda. Ramifica-se da aorta abdominal e corre ao longo do ligamento diafragmático até ao fundo gástrico superior e cárdia. A artéria subdiafragmática esquerda tem um papel no fornecimento de sangue ao estômago remanescente após uma grande gastrectomia. Existem extensos ramos anastomóticos entre as artérias do estômago. Se quaisquer três das quatro artérias, a artéria gástrica esquerda, a artéria gástrica direita, a artéria gástrica esquerda e a artéria gástrica direita, estiverem ligadas, o estômago ainda terá um bom fornecimento de sangue desde que os arcos das maiores e menores curvaturas do estômago não sejam danificados. (Figura 27-1-2)
2. veias do estômago As veias do estômago acompanham cada uma das artérias epónimas e todas convergem para o sistema venoso portal. A anastomose da veia distal esplenorenal é eficaz na descompressão das varizes do esófago gastro-esofágico, o que constitui uma prova da extensa rede de anastomoses venosas no estômago.
(2) A veia gástrica direita em rota recebe a veia pilórica anterior, que se encontra em frente da junção do piloro e do duodeno e ascende à veia portal, que é o marcador para identificar o piloro.
As camadas da parede gástrica são ricas em linfáticos capilares, a partir da lâmina propria da mucosa gástrica. Estão entrelaçados nas camadas submucosa, muscular e subplasmática e fluem para os gânglios linfáticos perigástricos, todos os quais são eventualmente incorporados nos gânglios linfáticos abdominais e chegam ao ducto torácico. A drenagem linfática acompanha geralmente os vasos para as quatro áreas correspondentes dos gânglios linfáticos perigástricos.
1. zona dos gânglios linfáticos gástricos esquerda A cárdia, a metade esquerda da menor curvatura do estômago e a metade direita das paredes anterior e posterior do fundo são injectadas nos gânglios linfáticos paracólicos, nos gânglios linfáticos supragástricos e finalmente nos gânglios linfáticos abdominais.
2. A área do gânglio linfático direito do estômago As paredes anterior e posterior do piloro, a metade direita da menor curvatura do estômago, drenam para o gânglio linfático suprapilórico, passando assim através do gânglio linfático da artéria hepática comum e finalmente para o gânglio linfático da cavidade abdominal.
3, região do gânglio linfático esquerdo do omento gástrico A metade esquerda do fundo e a metade esquerda da maior curvatura do estômago fluem para o gânglio linfático inferior esquerdo, o gânglio linfático hilar esplénico e o gânglio linfático esplénico pancreático respectivamente, e depois para os gânglios linfáticos abdominais.
A área do gânglio linfático direito do omento gástrico flui da metade direita da curvatura gástrica e do piloro para os gânglios linfáticos subpilóricos, depois ao longo dos gânglios linfáticos da artéria hepática comum e para os gânglios linfáticos da cavidade abdominal.
A metástase dos gânglios linfáticos começa geralmente a partir da área dos gânglios linfáticos adjacente ao foco primário, e depois passa para a estação seguinte por ordem de perto a longe. Por vezes o cancro de qualquer parte do estômago pode metástase para qualquer grupo de gânglios linfáticos em redor do estômago, e cerca de 30% dos cancros no seio gástrico podem metástase para os gânglios linfáticos esplénicos.
1. nervo parassimpático O nervo parassimpático do estômago vem do nervo vago. O núcleo do nervo vago está localizado na base do quarto ventrículo e entra na barreira mediastinal através da bainha carotídea do pescoço, formando vários ramos em torno do esófago e fundindo-se nos nervos vagos esquerdo e direito acima da fissura diafragmática do esófago, antes da posição do nervo vago esquerdo no cárdio, sobre a superfície profunda da membrana plasmática perto da linha média do esófago, que precisa de ser aberta durante a cirurgia para revelar. O nervo vago direito localiza-se a posteriori e corre pelo lado posterior direito do esófago.
O tronco anterior divide-se em frente do cardíaco num ramo hepático e num ramo gástrico anterior (nervo anterior Lato-alvo). O ramo hepático viaja direito para o fígado dentro do omento menor, enquanto o ramo gástrico anterior viaja direito com a artéria gástrica esquerda dentro do omento menor a cerca de 1 cm da menor curvatura do estômago, geralmente enviando 4-6 ramos para a parede anterior do estômago, formando um ramo terminal no entalhe angular chamado ramo da garra, que se distribui na parede anterior do seio pilórico e do ducto pilórico. O tronco posterior divide-se num ramo ventral e num ramo gástrico posterior no aspecto dorsal da cárdia. O ramo ventral segue o início da artéria gástrica esquerda para o plexo ventral.
O ramo gástrico posterior (nervo Lato-alvo posterior) viaja ao longo da menor curvatura do estômago e ramifica-se para a parede posterior do estômago, os seus ramos terminais são também distribuídos num padrão de garra de corvo para a parede posterior do seio pilórico e do ducto pilórico. O nervo vago posterior tem ramos no lado da maior curvatura do fundo gástrico chamado Grassi ou nervo sinusal, que deve ser cortado durante a vagotomia das células murais, a fim de reduzir a recorrência.
A maioria das fibras do nervo vago são aferentes, transmitindo estímulos do intestino para o cérebro, enquanto a sensação de puxão e os impulsos de fome do estômago são transmitidos do nervo vago para a medula oblonga. O estiramento excessivo e a forte estimulação do nervo vago durante a cirurgia podem causar paragem cardíaca. Os vários ramos gástricos do nervo vago enviam fibras pós-ganglionares dentro do plexo da parede gástrica, inervando as glândulas gástricas e a musculatura, aumentando a motilidade gástrica e promovendo a secreção de ácido gástrico e pepsina através da transmissão de acetilcolina.
A vagotomia selectiva é uma vagotomia que preserva os ramos hepáticos e ventrais. A vagotomia das células murais preserva os ramos hepáticos, ventrais e anteriores e posteriores das garras vorazes, enquanto apenas os ramos gástricos anterior e posterior que inervam as células murais e todos os seus ramos de revestimento gástrico são cortados. Reduz a secreção de ácido gástrico e atinge o objectivo de tratar úlceras, ao mesmo tempo que preserva a função de esvaziamento do estômago e evita disfunções do fígado, da bílis e do pâncreas.
2, nervo simpático As fibras pré-ganglionares do nervo simpático gástrico têm origem em T5-T10 da medula espinal, através do nervo simpático ao nervo celíaco do gânglio celíaco interno, as fibras pós-ganglionares são distribuídas ao longo do sistema da artéria celíaca na parede do estômago, o seu papel é inibir a secreção gástrica e a peristalse, melhorar o tónus do esfíncter pilórico, e fazer a vasoconstrição estomacal.
A vagotomia das células murais corta necessariamente o fornecimento de sangue à menor curvatura gástrica, tornando impossível preservar a inervação simpática. Os impulsos dolorosos do estômago seguem os nervos simpáticos e entram através do tronco simpático do plexo ventral