1. visão geral da medicina paliativa Nos próximos 10 anos, não se prevêem grandes alterações nas taxas de cura das pessoas com cancro e SIDA, e é um facto indiscutível que muitas doenças que permanecem incuráveis causam um sofrimento intenso. A medicina paliativa ocupa-se do controlo da dor intratável ao longo da vida, como a SIDA e a dor neuropática, para além dos doentes com cancro avançado. Uma vez que a natureza infecciosa da SIDA e a natureza unidimensional da dor neuropática são muito diferentes da apresentação dos doentes com cancro avançado, os princípios de intervenção dos cuidados de saúde são muito diferentes e a medicina paliativa é normalmente referida apenas em relação aos doentes com cancro avançado. Atualmente, reconhece-se que as maiores necessidades dos doentes em fim de vida são o conforto, a dignidade, o sentido de utilidade e o respeito pela sua personalidade e a reafirmação da vida. Por conseguinte, a medicina paliativa preserva a vida sem atrasar o curso de vida do doente moribundo. Reconhece-se que todos os doentes com cancro avançado têm necessidades somáticas, psico-espirituais, sociais e religiosas, bem como outras necessidades problemáticas, às quais deve ser dada plena e igual atenção. A traqueotomia e os lasers para aliviar a dispneia, ou seja, para se tornarem cuidados paliativos em caso de obstrução brônquica avançada, as endopróteses cirúrgicas para aliviar a obstrução biliar e ureteral, a ablação por radiofrequência e a quimioterapia para necrosar ou encolher o cancro causador de sintomas, a radioterapia para aliviar a dor metastática nos ossos ou a sensação de asfixia em doentes com obstrução da veia cava superior, etc., são todos elementos dos cuidados paliativos. Têm o potencial de aliviar a dor e melhorar a qualidade da vida restante, em vez de serem motivados por uma tentativa de forçar o prolongamento ou encurtamento da vida. O perfil de dor dos doentes com cancro avançado A maioria dos cancros ocorre em doentes mais velhos, mas a morte aos 35 anos e a morte aos 70 anos podem ter níveis de dor semelhantes. De 218 doentes com cancro progressivo no sul de Israel, 77% tinham dor real, 75% dos quais eram tratados com medicação, mas 81% eram tratados de forma inadequada, e 64% tinham limitações moderadas a graves nas suas vidas. Os resultados também mostram que existem diferenças na forma como a dor dos doentes é avaliada por diferentes investigadores, por exemplo, os internistas normalmente sobrestimam o nível de dor mas subestimam o impacto na vida quotidiana. A dor complexa deve ser avaliada de forma a otimizar o tratamento. Um inquérito realizado no Kentucky, EUA, revelou que 71% de 141 doentes com cancro avançado se queixaram de dor no mês anterior ao inquérito, 158 pontos de dor significativos em 100, e 88% queixaram-se de até 2 pontos de dor. A dor provocada pelo próprio tumor foi a causa mais frequente (68%). A natureza da dor foi 48% de dor contínua e 52% de dor intermitente. 75% da dor contínua teve episódios de dor penetrante, 30% dessas pessoas tiveram episódios frequentes, 26% tiveram episódios ocasionais, 16% tiveram episódios contínuos e 16% tiveram episódios no final da dose do medicamento; 61% dos pacientes com dor intermitente tiveram episódios frequentes de dor penetrante. 3 . Método de controle da dor do câncer O corpo dos pacientes com dor avançada no câncer falha gradualmente, principalmente acompanhado por fortes dores e ansiedade, e assim agrava a perda de apetite, falta de sono e outras disfunções do corpo para formar um círculo vicioso, acelerando a morte. Por conseguinte, o alívio da dor é a chave para melhorar a qualidade de vida. O problema do controlo da dor no cancro avançado é complexo, sendo utilizada polifarmácia no tratamento para atenuar os efeitos secundários. A analgesia farmacológica ocupa um lugar importante na gestão global dos doentes com dor oncológica e pode proporcionar alívio em 85% da dor oncológica. Uma gestão bem sucedida baseia-se principalmente nas directrizes de medicação em três fases da Organização Mundial de Saúde. O alívio farmacológico da dor tem um duplo efeito na qualidade de vida, tal como a quimioterapia, devido aos efeitos secundários de todos os tipos de medicamentos. Os ajustamentos clínicos eficazes incluem: administrar os medicamentos na altura certa; a intensificação da dor clínica é mais intensa entre as 23:00 e as 3:00 da manhã, e a adição de medicamentos meia hora antes do início da dor é mais eficaz; a terapia sugestiva necessária não é apenas para o alívio da dor, mas também para a dor terminal; lidar ativamente com os sintomas associados ao cancro avançado e a outras doenças concomitantes, tais como perda de apetite, náuseas e vómitos, dispneia, rouquidão, tosse, dificuldades urinárias, obstipação e outros Sintomas; Os tratamentos psicológicos, como falar e acalmar, podem promover a medicação para o alívio da dor. Duke Dickerson em cinco continentes, 25 países, 50 médicos para fazer um inquérito por questionário, a taxa de reconhecimento é superior a 16%, sendo que os medicamentos de base habitualmente utilizados nos cuidados paliativos são 14 categorias de um total de 20 tipos. Trata-se de analgésicos opiáceos: morfina (libertação normal), morfina de libertação prolongada, adesivo de fentanil, metadona, codeína; analgésicos não opiáceos: paracetamol, diclofenac, tramadol; antiemético: meprobamato; ansiolítico estabilizador de fenil: midazolam, valium; corticosteróides: dexametasona; laxante: lactulose, senna; antipsicótico: haloperidol; antidepressivo: amitriptilina; anticonvulsivo: amitriptilina; e anticonvulsivo: amitriptilina. Anticonvulsivantes: clonidina; antiespasmódicos: butilbrometo de escopolamina; antifúngicos: micofenolato de mofetil; progestagénios: acetato de medroxiprogesterona; fármacos ligeiramente menos reconhecidos são os antagonistas H2: ranitidina; anti-histamínicos: xilazina. Os principais medicamentos recomendados para o controlo da dor são a combinação de morfina de libertação prolongada, metadona, amitriptilina e diclofenac. Muitos doentes tratados com opiáceos podem ainda sentir uma condição conhecida como “dor prodrómica”. Doses adicionais de 10 a 20 por cento do total diário podem aliviar esta dor. Os analgésicos opióides são habitualmente prescritos com laxantes, e o Valium é também habitualmente utilizado como adjuvante da morfina para o tratamento de espasmos musculares esqueléticos dolorosos. O desenvolvimento de diferentes vias de administração de morfina é também uma necessidade clínica, tendo sido relatado que a administração rectal de comprimidos de morfina de ação prolongada e libertação estável obteve excelentes resultados num doente de 72 anos com cancro da próstata. Os efeitos adversos dos adesivos transdérmicos de fentanilo incluem náuseas, vómitos, tonturas e obstipação, a maioria dos quais desaparece com o tempo. O Mirex pode ser administrado para prevenir náuseas e vómitos e, em casos graves, a utilização de fármacos antieméticos centrais (por exemplo, cloridrato de endansetrona) é eficaz. A obstipação ligeira melhora normalmente bebendo mais água, comendo alimentos mais fibrosos e sendo mais ativo. Em casos graves, é eficaz com a utilização de laxantes ligeiros (por exemplo, senna, comprimidos de guia de fruta). A metadona é considerada uma boa alternativa aos agonistas µ-opióides, com boa absorção oral e rectal, elevada eficácia analgésica a baixo custo, sem acumulação de metabolitos activos em doentes com insuficiência renal e com potencial de controlo da dor que não responde à morfina, hidromorfona e fentanil. Oitenta a noventa por cento dos doentes com cancro avançado têm caquexia e anorexia, e a maioria melhora com progesterona, dexametasona, prednisona, dronabinol e meprobamato. Quando a doença em fase terminal tem dois ou mais sintomas, os medicamentos mais populares do tipo considerado são os antipsicóticos, especialmente o haloperidol, que trata a prosopagnosia e faz parar os vómitos. O haloperidol é o medicamento de eleição para controlar as náuseas e os vómitos provocados pelos opiáceos, pela radioterapia e pela maior parte da quimioterapia. Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) podem ser muito úteis quando a dor envolve um processo inflamatório, especialmente a dor que envolve ossos, músculos e tecidos moles. Os doentes com doença óssea metastática também necessitam de uma combinação de opiáceos e AINE para o alívio sintomático. O controlo eficaz da dor exige uma abordagem multidisciplinar da gestão. Um inquérito aos profissionais de medicina paliativa na Escócia revelou que quanto mais subdesenvolvida é uma zona socialmente, menor é a experiência na gestão formal dos doentes com dor oncológica e a falta de atitudes adequadas em relação ao aconselhamento em medicina paliativa. Aproximadamente 8% dos doentes com cancro têm dores intratáveis e necessitam de técnicas terapêuticas relacionadas com a anestesia para gerir a sua dor de modo a obterem um resultado ótimo. 72% dos inquiridos consideram que os anestesistas fornecem as competências necessárias e que seria benéfico um maior número de consultas com anestesistas. No entanto, na prática, mais de metade dos inquiridos utilizaram técnicas anestésicas para gerir a dor menos de quatro vezes por ano e um quarto não trabalhou com um anestesista na gestão da dor durante um ano. O etanol anidro subaracnóideo, o bloqueio com fenol-glicerol ou o bloqueio por injeção epidural são abordagens destrutivas do nervo que são eficazes no controlo da maior parte da dor oncológica. No caso de dores oncológicas de alcance limitado, podem ser aplicados fármacos destruidores de nervos para bloquear seletivamente as raízes nervosas e os troncos nervosos a elas associados, a fim de aliviar a dor oncológica. Todas estas técnicas podem reduzir significativamente a quantidade de medicação opióide sistémica, mas todas requerem a intervenção de um anestesista experiente. Os bloqueios de etanol do plexo abdominal são particularmente eficazes para a dor do cancro pancreático. Os bloqueios dos gânglios simpáticos são eficazes para as dores causadas por metástases ósseas na zona adequada. Todos estes procedimentos têm de ser efectuados sob fluoroscopia de raios X. A colocação permanente de uma bomba microcomputorizada para o bloqueio subaracnoide de opiáceos é dispendiosa, mas muito eficaz, e é particularmente valiosa para a dor oncológica intratável em que todos os métodos convencionais são insatisfatórios. A injeção contínua de fármacos na cavidade epidural para controlar a dor oncológica está também cada vez mais generalizada. A utilização de bombas de analgesia controlada pelo doente (PCA) ou de bombas de libertação lenta para injetar morfina, fentanil, tramadol e outros fármacos na cavidade epidural pode ter uma eficácia rápida e satisfatória e pode controlar a dor oncológica a longo prazo. A taxa de alívio da dor provocada pela radioterapia no cancro da mama, no cancro do pulmão, no cancro da próstata, no cancro da tiroide e nas metástases ósseas do cancro da medula óssea pode atingir mais de 80%. A quimioterapia pode ser considerada para a dor em vários locais que não pode ser aliviada pela radioterapia paliativa local. Quando o crescimento do tumor é sensível à quimioterapia, a dor causada pelo tumor pode geralmente ser aliviada pela quimioterapia. O crescimento dos tecidos cancerosos, como o cancro da mama avançado e o cancro da próstata, é significativamente afetado pelas hormonas e, do mesmo modo, as hormonas são eficazes para a dor causada por tumores cancerosos. Os níveis de hormonas exógenas têm de exceder as concentrações de hormonas endógenas e irão certamente provocar alterações complexas na secreção de hormonas endógenas no organismo. A neurólise, a dissecção percutânea ou aberta da coluna lateral anterior da medula espinal e a cauterização estereotáxica do nervo central, que são procedimentos destrutivos, também são eficazes no controlo de algumas dores causadas pelo cancro. 4.Perspectivas do controlo da dor em medicina paliativa O princípio da medicina paliativa do futuro deve ser a uniformização dos conhecimentos a nível mundial, o aprofundamento da aplicação da escada de três níveis de terapias analgésicas da Organização Mundial de Saúde e a introdução contínua de novos progressos nas disciplinas conexas. COX2) altamente selectivos, e a descoberta dos efeitos antieméticos e antidepressivos dos antagonistas dos receptores da substância P são algumas das abordagens mais recentes que podem ser úteis para utilização clínica. Espera-se que a utilização da transfecção de genes para obter tecido cromófobo ecológico permanente para transplante da medula espinal para analgesia resolva o problema da dificuldade em obter tecido cromófobo autólogo. A morfina 300 mg por via oral, 100 mg por via intravenosa, 10 mg no espaço epidural e 1 mg no espaço subaracnoideu tiveram o mesmo efeito analgésico, mas o efeito inibitório sobre a mentação e o impacto na qualidade de vida foram aparentemente muito diferentes. Estas diferenças mostram boas perspectivas para a analgesia regional no futuro controlo da dor oncológica. Os profissionais de medicina paliativa têm como objetivo incessante enriquecer e melhorar o desenvolvimento da medicina paliativa a partir de diferentes perspectivas e atingir o objetivo de doentes com cancro sem dor em todo o mundo o mais rapidamente possível.