I. Visão Geral
A dor é um dos sintomas mais comuns dos doentes com cancro e afecta seriamente a qualidade de vida dos doentes com cancro. A incidência de dor em pacientes com cancro diagnosticado pela primeira vez é de cerca de 25%; a incidência de dor em pacientes com cancro avançado é de cerca de 60%-80%, e 1/3 deles têm dores graves. Se a dor cancerígena (dor cancerígena) não for aliviada, os pacientes sentir-se-ão extremamente desconfortáveis, o que pode causar ou agravar sintomas tais como ansiedade, depressão, fadiga, insónias, perda de apetite, etc., afectando seriamente as actividades diárias dos pacientes, capacidade de autocuidado, capacidade de interacção e qualidade de vida em geral.
A fim de padronizar ainda mais a prática do tratamento da dor cancerígena na China, melhorar o sistema de tratamento padronizado das principais doenças, aumentar o nível de tratamento da dor cancerígena nas instituições médicas, melhorar a qualidade de vida dos pacientes com cancro, e garantir a qualidade e segurança médica, esta norma é formulada.
II. Causas, mecanismos e classificação das dores cancerígenas
(1) Causas das dores cancerígenas.
As causas das dores cancerígenas são diversas e podem ser amplamente classificadas nas três categorias seguintes.
1. dor relacionada com tumores: causada por invasão directa e compressão de tecidos locais por tumores ou metástases envolvendo osso e outros tecidos.
2.Anti – dor relacionada com o tratamento de tumores: normalmente causada por cirurgia, operações de exame traumático, radioterapia, e quimioterapia citotóxica.
3. dor causada por factores não tumorais: incluindo dor causada por outras comorbilidades, complicações e outros factores não tumorais.
(2) Mecanismo e classificação da dor cancerígena.
A dor divide-se principalmente em dois tipos de acordo com mecanismos fisiopatológicos: a dor que recebe as lesões e a dor neuropática.
(1) A dor que provoca lesões é a dor causada por estímulos prejudiciais que actuam sobre os tecidos do corpo ou órgãos, causando danos na estrutura.
A dor que provoca lesões está associada a danos reais ou potenciais dos tecidos, e é o processo pelo qual o corpo transmite e responde a mensagens nociceptivas fisiológicas em resposta a lesões. A dor que provoca lesões inclui tanto a dor somática como a visceral. A dor somática apresenta-se frequentemente como uma dor baça, aguda ou de pressão. A dor visceral manifesta-se geralmente como dor difusa e cólica que não está suficientemente localizada.
(2) A dor neuropática é causada por danos nos nervos periféricos ou centrais e impulsos nervosos anormais nas fibras nervosas transmissoras nociceptivas ou nos centros dolorosos.
A dor neuropática é frequentemente apresentada como dor lancinante, dor ardente, dor de descarga, dor de tiro, dormência, e parestesias. dor fantasma, cólicas centrais e dores de inchaço, muitas vezes combinadas com dor espontânea, dor de toque, hipersensibilidade nociceptiva e hipersensibilidade nociceptiva. A dor crónica após o tratamento é também classificada como dor neuropática.
2. a dor é dividida em dor aguda e dor crónica de acordo com a duração do início.
A maioria das dores cancerígenas é crónica. Em comparação com a dor aguda, a dor crónica dura mais tempo, a causa não é clara, o grau de dor e o grau de dano dos tecidos podem ser separados, e podem ser acompanhados por hipersensibilidade nociceptiva, dor anormal, e má eficácia do tratamento convencional de alívio da dor. Os mecanismos da dor crónica e da dor aguda têm tanto pontos em comum como diferenças. Para além do processo básico de modulação da condução da dor de recepção de lesões, a dor crónica pode também apresentar mecanismos de dor neuropática diferentes da dor aguda, tais como a sobreexcitação dos receptores de lesões, actividade eléctrica ectópica dos nervos danificados, sensibilidade excessiva dos mecanismos centrais de transmissão nociceptiva, expressão anormal dos canais e receptores iónicos, e remodelação do sistema nervoso central.
III. avaliação da dor causada pelo cancro
A avaliação da dor causada pelo cancro é um pré-requisito para uma gestão racional e eficaz da dor. A avaliação da dor causada pelo cancro deve seguir os princípios da “avaliação de rotina, quantitativa, abrangente e dinâmica”.
(1) O princípio da avaliação de rotina.
A avaliação de rotina da dor causada pelo cancro significa que o pessoal de saúde deve tomar a iniciativa de perguntar aos doentes com cancro se têm dor, avaliar rotineiramente o seu estado de dor e fazer os registos médicos correspondentes, que devem ser completados no prazo de 8 horas após a admissão. Para doentes com cancro com sintomas de dor, a avaliação da dor deve ser incluída na monitorização e documentação de rotina dos cuidados de saúde. A avaliação de rotina da dor deve identificar a causa de episódios explosivos de dor, tais como a dor devida a fracturas patológicas que requerem uma gestão especial, metástases cerebrais, infecções e condições agudas, tais como obstrução intestinal.
(ii) Princípios de avaliação quantitativa.
A avaliação quantitativa da dor causada pelo cancro refere-se à utilização de critérios quantitativos, tais como a Escala de Avaliação do Nível de Dor, para avaliar a percepção subjectiva da dor por parte do paciente, o que requer uma estreita cooperação por parte do paciente. Ao avaliar quantitativamente a dor, o foco deve ser a avaliação dos níveis de dor mais graves e menos graves do paciente nas últimas 24 horas, bem como o nível de dor na situação habitual. A avaliação quantitativa deve ser concluída no prazo de 8 horas após a admissão do paciente no hospital. A Escala de Classificação Numérica (NRS), a Escala de Classificação da Expressão Facial (FERS) e a VRS são os três métodos mais comuns utilizados para a avaliação quantitativa da dor cancerígena.
1. escala de classificação numérica (NRS): O nível de dor do paciente é avaliado utilizando a escala de classificação numérica para o nível de dor (ver Figura 1). O grau de dor é expresso como uma sequência de 0-10 números, com 0 indicando a ausência de dor e 10 indicando a dor mais severa. O paciente escolhe o número que melhor representa o seu nível de dor, ou o profissional de saúde pergunta ao paciente: Qual é a gravidade da sua dor? O profissional de saúde escolherá o número correspondente à descrição da dor por parte do paciente. O nível de dor é classificado de acordo com o número correspondente à dor: dor leve (1-3), dor moderada (4-6) e dor intensa (7-10).
3. o método de classificação do grau de dor reclamado (VRS): de acordo com as queixas de dor do paciente, o grau de dor será dividido em três categorias: leve, moderado e grave.
(1) Dor leve: há dor mas é tolerável, a vida é normal e o sono não é perturbado.
(2) Dor moderada: a dor é significativa e insuportável, é pedida medicação analgésica e o sono é perturbado.
(3) Dor severa: a dor é grave e insuportável, é necessária medicação analgésica, o sono é severamente perturbado e pode ser acompanhado por perturbações autónomas ou posição corporal passiva.
(3) Princípio da avaliação global.
A avaliação exaustiva da dor cancerígena refere-se a uma avaliação exaustiva da condição dolorosa do doente com cancro e condições relacionadas, incluindo a causa e o tipo de dor (somática, visceral ou neuropática), episódios de dor (natureza da dor, factores agravantes ou aliviadores), tratamento de alívio da dor, função dos órgãos vitais, condição psico psiquiátrica, apoio familiar e social, e história passada (por exemplo, história de doença psiquiátrica, história de abuso de substâncias), etc. A primeira avaliação global deve ser realizada no prazo de 24 horas após a admissão do paciente no hospital e novamente durante o curso do tratamento, no prazo de 3 dias após a administração do tratamento analgésico ou quando se consegue uma remissão estável, em princípio não menos de 2 vezes/mês.
Uma avaliação completa da dor cancerígena é geralmente feita utilizando o Breve Inventário de Avaliação da Dor (BPI) (ver Anexo 1), que avalia a dor e o seu impacto na qualidade de vida do paciente, como o humor, o sono, a mobilidade, o apetite, a vida diária, a capacidade de andar, e a interacção com os outros. Os pacientes devem ser valorizados e encorajados a descrever as suas necessidades e preocupações sobre a gestão da dor, e a estabelecer objectivos para optimizar a função e qualidade de vida dos pacientes e individualizar a gestão da dor de acordo com a sua condição e desejos.
(iv) Princípios de avaliação dinâmica.
A avaliação dinâmica da dor cancerígena refere-se à avaliação contínua e dinâmica das alterações dos sintomas da dor dos doentes com dor cancerígena, incluindo a avaliação das alterações no grau e natureza da dor, dos episódios explosivos de dor, do alívio da dor e dos factores de agravamento, bem como dos efeitos adversos do tratamento analgésico. A avaliação dinâmica é particularmente importante para a titulação de doses de gestão farmacológica da dor. O tipo e a dose de medicamentos titulados, o nível de dor e as alterações no estado devem ser registados durante o curso da gestão da dor.
IV. Tratamento da dor cancerígena
(i) Princípios de tratamento.
O princípio do tratamento abrangente deve ser adoptado para a dor cancerígena. De acordo com a condição e o estado físico do paciente, o tratamento de alívio da dor deve ser aplicado eficazmente para eliminar a dor de forma sustentada e eficaz, prevenir e controlar reacções adversas aos medicamentos e reduzir a carga psicológica causada pela dor e pelo tratamento, com vista a maximizar a qualidade de vida do paciente.
(ii) Métodos de tratamento.
Os métodos de tratamento da dor cancerígena incluem: tratamento etiológico, tratamento farmacológico de alívio da dor e tratamento não farmacológico.
1. tratamento etiológico. O tratamento é dirigido à etiologia que causa a dor cancerígena. As principais causas das dores cancerígenas são o próprio cancro, complicações e assim por diante. Os tratamentos anti-câncer, tais como cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, são dados a doentes com cancro e podem aliviar as dores cancerígenas.
2.Drug tratamento de alívio da dor.
(1) Princípios. De acordo com as directrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre o tratamento em três etapas para alívio da dor causada pelo cancro, os cinco princípios básicos do tratamento farmacológico para alívio da dor causada pelo cancro são os seguintes.
1) Administração oral. A administração oral é a via mais comum de administração. Para pacientes que não são adequados para administração oral, podem ser utilizadas outras vias de administração, tais como injecção subcutânea de morfina, analgesia controlada pelo paciente, e métodos mais convenientes, tais como manchas transdérmicas.
2) Administração por etapas de medicamentos. Isto refere-se à utilização orientada de analgésicos de diferentes forças de acordo com o nível de dor do paciente.
①Mild dor: podem ser utilizados medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINE).
(ii) Dor moderada: os opiáceos fracos podem ser utilizados em combinação com os AINE.
(iii) Dores graves: os opiáceos fortes podem ser utilizados em combinação com os AINE.
A utilização de opiáceos em combinação com os AINS pode aumentar o efeito de alívio da dor dos opiáceos e reduzir a quantidade de opiáceos utilizados. Opiáceos fortes também podem ser considerados para dores leves e moderadas se for possível alcançar uma boa analgesia e se não houver efeitos adversos graves. Se o doente for diagnosticado com dor neuropática, devem ser preferidos antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivos, por exemplo.
3) Administração atempada de medicamentos. Isto refere-se à administração regular de medicação para a dor em intervalos prescritos. A administração atempada ajuda a manter uma concentração sanguínea estável e eficaz. Actualmente, o uso clínico de medicamentos de libertação controlada e lenta está a tornar-se cada vez mais generalizado, enfatizando o uso de opiáceos de libertação controlada e lenta como medicação de base para o alívio da dor, e a administração de opiáceos de libertação imediata para tratamento sintomático quando ocorre a titulação e o surto de dor.
4) Dosagem individualizada. Isto refere-se ao desenvolvimento de regimes de dosagem individualizados de acordo com o estado do paciente e a dose de medicação de alívio da dor causada pelo cancro. Quando são utilizados opiáceos, não existe uma dose padrão ideal de opiáceos devido a diferenças individuais, e devem ser utilizadas doses suficientes de medicação para proporcionar alívio da dor de acordo com o estado do paciente. A natureza da dor neuropática também deve ser identificada e a possibilidade de combinação de medicamentos deve ser considerada.
5) Prestar atenção a pormenores específicos. Os doentes que utilizam analgésicos devem ser acompanhados de perto para observar o grau de alívio da dor e a resposta do organismo, prestar atenção às interacções das aplicações de combinação de fármacos e tomar prontamente as medidas necessárias para minimizar as reacções adversas dos fármacos com vista a melhorar a qualidade de vida do doente.
(2) Selecção de drogas e métodos de utilização. De acordo com o grau e natureza da dor, o tratamento recebido e as doenças concomitantes de doentes com cancro, os medicamentos para alívio da dor e os medicamentos adjuvantes devem ser seleccionados de forma razoável, e a dosagem e frequência da administração de medicamentos deve ser ajustada individualmente para prevenir e controlar reacções adversas, de modo a obter o melhor efeito de alívio da dor e reduzir a ocorrência de reacções adversas.
1. medicamentos anti-inflamatórios não esteróides.
Os diferentes AINE têm mecanismos de acção semelhantes e têm efeitos analgésicos e anti-inflamatórios. São frequentemente utilizados para aliviar dores leves ou combinados com opiáceos para aliviar dores moderadas ou severas. Os AINEs normalmente utilizados no tratamento da dor causada pelo cancro incluem: ibuprofeno, diclofenaco, acetaminofeno, indometacina, celecoxib, etc.
Os efeitos adversos comuns dos NSAID incluem.
Úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal, disfunção plaquetária, insuficiência renal, insuficiência hepática, etc. A ocorrência de reacções adversas está relacionada com a dose e a duração da utilização. As doses limite diárias de AINE são: ibuprofeno 2400mg/d, acetaminofeno 2000mg/d, celecoxib 400mg/d. Com AINE, quando a dose está acima de um certo nível, aumentar a dose não aumenta o seu efeito analgésico, mas os efeitos tóxicos da droga aumentarão significativamente. Portanto, se for necessária a utilização a longo prazo de AINE, ou se a dose diária tiver atingido a dose restritiva, deve ser considerada a sua substituição por analgésicos opióides; se for uma combinação, apenas a dose de analgésicos opióides deve ser aumentada.
2. opiáceos.
Medicamentos de escolha para o tratamento da dor moderada e severa. Actualmente, os opiáceos de acção curta habitualmente utilizados no tratamento clínico da dor cancerígena são comprimidos de libertação imediata de morfina e os opiáceos de acção prolongada são comprimidos de libertação prolongada de morfina, comprimidos de libertação prolongada de oxicodona e manchas transdérmicas de fentanil. Para o tratamento da dor crónica do cancro, os agonistas opióides são a escolha recomendada. Para a utilização a longo prazo de analgésicos opióides, é preferível a via oral de administração, enquanto a via de absorção transdérmica pode ser utilizada quando existem indicações claras.
①Initial titulação da dose.
A eficácia e segurança dos analgésicos opióides varia muito entre indivíduos e requer um ajustamento gradual da dose para obter a dose óptima, conhecida como titulação da dose. Para pacientes que utilizam opiáceos para alívio da dor pela primeira vez, a titulação é realizada de acordo com os seguintes princípios: tratamento com comprimidos de morfina de libertação imediata; uma dose inicial fixa de 5-15 mg para Q4h é elaborada de acordo com o grau de dor; se a dor não for aliviada ou não for satisfatoriamente aliviada após a administração, deve ser dada uma dose titulada após 1 hora de acordo com o grau de dor (ver Quadro 1), com observação atenta do grau de dor e efeitos adversos. No final do primeiro dia de tratamento, calcular a dose do medicamento para o dia seguinte: dose fixa total para o dia seguinte = dose fixa total para as 24 horas anteriores + dose titulada total para o dia anterior. No segundo dia de tratamento, a dose fixa total calculada no dia seguinte é dividida em 6 doses orais e a dose titulada no dia seguinte é de 10%-20% da dose fixa total das 24 horas anteriores. Ajustar a dose dia a dia como indicado até a pontuação da dor estabilizar em 0-3. No caso de efeitos adversos incontroláveis e intensidade de dor 4, deve ser considerado um ajustamento para baixo da dose de titulação em 25% e a condição deve ser reavaliada.
Para pacientes com dores cancerosas moderadas a graves que não utilizaram opiáceos, a dose inicial recomendada é uma formulação de acção curta com titulação individualizada da dose. Quando a dose tiver sido ajustada a um nível de dose desejável para alívio da dor e segurança, pode ser considerada uma mudança para uma dose equivalente de um analgésico opiáceo de acção prolongada. Para pacientes que já estão a usar opiáceos para a dor, titule de acordo com a intensidade da dor do paciente, como requerido no Quadro 1. Para pacientes com condições de dor relativamente estáveis, considerar a utilização de agentes de libertação controlada de opiáceos como uma dose de fundo sobre a qual apoiar os opiáceos de acção curta para o tratamento da dor explosiva.
② Medicação de manutenção.
Os opiáceos de acção prolongada comummente utilizados na China incluem: comprimidos de morfina de libertação prolongada, comprimidos de oxicodona de libertação prolongada, manchas transdérmicas de fentanil, etc. Durante a aplicação de opiáceos de acção prolongada, os analgésicos opiáceos de acção curta devem ser mantidos em reserva. Os opiáceos de acção curta devem ser administrados imediatamente para terapia de alívio e titulação da dose quando o estado do paciente muda, quando a dose de analgésicos de acção longa é insuficiente, ou quando ocorre um surto de dor. A dose de resgate é de 10-20% da dose total administrada nas 24 horas anteriores. Se o número de doses de resgate de opiáceos de acção curta for superior a 3 por dia, deve ser considerada a conversão das primeiras 24 horas de dose de resgate numa dose de opiáceos de acção longa administrada a tempo. As conversões de doses entre opiáceos podem ser feitas referindo-se à tabela de factores de conversão. Ao mudar para outro opióide, ainda é necessário observar cuidadosamente o estado e a titulação individual da dose.
(iii) Controlo da reacção adversa.
As reacções adversas aos opiáceos incluem obstipação, náuseas, vómitos, sonolência, prurido, tonturas, retenção urinária, delírio, dificuldade cognitiva e depressão respiratória. Com excepção da obstipação, a maioria das reacções adversas aos opiáceos são temporárias ou toleráveis. A prevenção e gestão das reacções adversas opióides analgésicas deve ser uma parte importante do planeamento do tratamento da dor. A maioria das reacções adversas como náuseas, vómitos, sonolência e tonturas ocorrem nos primeiros dias de doseamento em doentes que não utilizaram opiáceos antes. Durante os primeiros dias de uso de opiáceos, considerar dar um antiemético como a metoclopramida (gastroflucano) em simultâneo para prevenir náuseas e vómitos, ou interromper o antiemético se não houver náuseas. A obstipação persiste geralmente durante todo o tratamento analgésico opióide e a maioria dos pacientes requer um laxante para prevenir a obstipação. Reacções adversas tais como sedação excessiva e anomalias psiquiátricas podem exigir uma redução na dose de opiáceos. Os efeitos da insuficiência renal, hipercalcemia, anomalias metabólicas, e a combinação de drogas psicotrópicas devem ser notados no decurso da medicação.
3. medicação adjunta.
Os analgésicos adjuvantes incluem.
Anticonvulsivos, antidepressivos, corticosteróides, antagonistas do receptor N-metil-D-aspartate (NMDA) e anestésicos locais. Os medicamentos adjuvantes podem aumentar o efeito analgésico dos opiáceos ou produzir um efeito analgésico directo. Os analgésicos adjuvantes são normalmente utilizados como coadjuvantes no tratamento da dor neuropática, dor óssea e dor visceral. A escolha da medicação adjuvante e o ajuste da dose precisa de ser individualizada. Os principais medicamentos adjuvantes comummente utilizados para a dor neuropática são.
(i) Anticonvulsivantes.
Para dor lacrimogénea, dor tipo descarga e dor ardente devido a lesão nervosa, por exemplo, carbamazepina, gabapentina, pré-gabalina. Gabapentina 100-300mg por via oral uma vez por dia, aumentando gradualmente para 300-600mg 3 vezes por dia, com uma dose máxima de 3600mg/d; Pregabalin 75-150mg 2-3 vezes por dia, com uma dose máxima de 600mg/d.
②Tricyclic antidepressivos.
Esta classe de medicamentos também pode melhorar o humor e o sono, tais como amitriptilina, duloxetina, venlafaxina, etc. Amitriptilina 12,5-25mg por via oral uma vez por noite, aumentando gradualmente para a dose terapêutica óptima. As alterações nos resultados da dor e as reacções adversas à medicação devem ser registadas no registo médico durante a gestão farmacológica da dor para assegurar um alívio seguro, eficaz e sustentado da dor cancerígena dos pacientes.
3. tratamento não-farmacológico.
Os métodos de tratamento não farmacológico utilizados para o tratamento do cancro da dor incluem principalmente: terapia interventiva, acupunctura, fisioterapia, tais como estimulação eléctrica transcutânea, treino cognitivo-comportamental, terapia de apoio psicossocial, etc. A aplicação adequada de terapias não farmacológicas pode ser um suplemento útil à gestão farmacológica da dor e pode aumentar a eficácia da gestão da dor quando utilizada em combinação com a gestão farmacológica da dor.
O tratamento intervencional refere-se a intervenções tais como bloqueios nervosos, neurólise, vertebroplastia percutânea, cirurgia de destruição nervosa, terapia de estimulação nervosa e ablação por radiofrequência. As vias de administração epidural, intratecal e do plexo podem ser utilizadas para controlar eficazmente a dor cancerígena através de bloqueios nervosos únicos, reduzir a resposta gastrointestinal aos opiáceos e diminuir a dose de opiáceos utilizada. O tempo de sobrevivência esperado e a condição física do paciente, a presença de indicações de terapia anti-tumoral, e os potenciais benefícios e riscos da terapia intervencionista devem ser avaliados antes do tratamento intervencionista.
V. Educação do paciente e da família
A compreensão e cooperação dos doentes e das suas famílias são cruciais no tratamento da dor cancerígena. Concentre-se em educar o seguinte.
Os pacientes devem ser encorajados a tomar a iniciativa de descrever o grau de dor ao pessoal de saúde; a gestão da dor é uma parte importante do tratamento abrangente do cancro, e a tolerância à dor é prejudicial aos pacientes; a maior parte da dor cancerígena pode ser controlada eficazmente através de medicação, pelo que os pacientes devem tomar o tratamento de gestão da dor sob a orientação de médicos e tomar medicação regularmente, e não devem ajustar a dose de medicação e o plano de gestão da dor por si próprios; a morfina e os seus medicamentos semelhantes são normalmente utilizados no tratamento da dor cancerígena, e o uso de morfina no tratamento da dor cancerígena pode causar dependência. A morfina e os seus análogos são normalmente utilizados no tratamento da dor causada pelo cancro, e a dependência da morfina é extremamente rara; assegurar que a medicação é colocada em segurança; observar atentamente a eficácia do tratamento da dor e os efeitos adversos da medicação, e comunicar com o pessoal médico em qualquer altura para ajustar os objectivos e medidas do tratamento; e ter consultas ou visitas regulares de acompanhamento.