Varicocele é a estagnação do fluxo sanguíneo nas veias espermáticas resultando no plexo trapézio (plexo das veias, alongamento anormal, dilatação e tortuosidade) do cordão espermático.
I. Prevalência
A prevalência de varicocele é de 10-15% da população masculina, principalmente em adultos jovens, dos quais 21-41% são observados para infertilidade. A condição ocorre principalmente do lado esquerdo, mas não é raro que se desenvolva bilateralmente, mas nos últimos anos verificou-se que a incidência de varicocele bilateral pode atingir mais de 40% da doença. Varicocele raramente ocorre em adolescentes pré-púberes.
Etiologia e patologia
As veias espermáticas são compostas pelas veias espermáticas internas e externas e as veias deferentes do vaso.
O plexo espermático traqueal formado pelas veias dos testículos e epidídimo converge para 1-2 veias espermáticas internas no canal inguinal, que continuam para cima no retroperitoneu, a veia espermática esquerda entra na veia renal esquerda num ângulo recto, enquanto a direita entra na veia cava inferior num ângulo agudo cerca de 5cm abaixo da veia renal direita. A veia espermática externa consiste na veia do músculo elevador, que deixa a veia espermática no anel externo do canal inguinal e entra na veia da parede abdominal inferior, a veia da parede abdominal superior, a veia púbica superficial e a veia púbica profunda, fundindo-se finalmente na veia ilíaca externa. A veia do canal deferente entra na pélvis com o canal deferente no anel interno do canal inguinal e junta-se à veia ilíaca interna.
As veias do cordão espermático têm um longo curso, e se as válvulas estiverem mal desenvolvidas, danificadas ou incompletas e as fibras musculares lisas ou elásticas nas paredes das veias estiverem fracas, isto pode levar a um aumento da pressão interna e obstrução do fluxo sanguíneo, tornando o varicocele mais fácil de se desenvolver. As razões para a elevada incidência de varizes no lado esquerdo são: 1. a veia espermática esquerda é 8-10 cm mais longa que a direita, e a pressão venosa no lado esquerdo é maior que a do lado direito. 2. a veia espermática esquerda é injectada na veia renal esquerda num ângulo recto. 3. A artéria ilíaca comum direita pode comprimir a veia ilíaca comum esquerda, bloqueando o retorno do canal deferente esquerdo, formando o chamado fenómeno de pinçamento distal. A veia espermática interna esquerda pode ser comprimida pelo cólon sigmóide distendido. 7. Doença da própria veia espermática: fraqueza da parede da veia e do tecido conjuntivo circundante ou subdesenvolvimento do músculo elevador. 8. A postura direita da pessoa afecta o refluxo venoso espermático
Tumores intra-abdominais ou retroperitoneais, hidronefrose, ou vasos heterogéneos que comprimem a veia espermática superior também podem causar mau fluxo sanguíneo, o que pode levar a varicocele. Em particular, em tumores renais, para além da sua própria compressão mecânica, podem ocorrer tromboses cancerosas das veias renais ou da veia cava inferior, levando a veias varicosas.
O mecanismo pelo qual a varicocele causa a infertilidade não é claro. Quase 40% dos homens inférteis têm varicocele, e em cerca de metade destes pacientes, os resultados dos testes de sémen melhoram após a cirurgia. A varicocele pode causar infertilidade devido aos seguintes factores:1. a estagnação do sangue nas veias espermáticas aumenta a temperatura local dos testículos e a degeneração dos túbulos espermatogénicos afecta a espermatogénese; 2. a estagnação do sangue afecta a circulação sanguínea nos testículos e a acumulação de CO2 no tecido testicular afecta a espermatogénese; 3. o sangue das veias renais regressa da veia espermática interna esquerda, que devolve os metabolitos segregados pelas glândulas supra-renais e rins, tais como esteróides, Os esteróides podem inibir a espermatogénese, as catecolaminas podem causar toxicidade testicular crónica, e a 5-hidroxitriptamina pode causar vasoconstrição, resultando em queda prematura do esperma; 4. A varicocele do lado esquerdo pode afectar a função do testículo direito, porque existem abundantes ramos de tráfego nas veias entre os testículos bilateralmente, e as toxinas na veia espermática esquerda O inglês pode afectar a espermatogénese no testículo direito.
Normalmente, o exame do sémen deve ser realizado rotineiramente em pacientes com varicocele na prática clínica. Os resultados mostram que a maioria dos pacientes reduziu a contagem de esperma, reduziu a motilidade do esperma, aumentou o número de espermatozóides imaturos e acromegálicos, e em casos graves, nenhum esperma.
Estudos de alterações histológicas nos testículos de doentes com varicocele mostraram a descamação do epitélio espermatogénico do varicocele e uma redução progressiva na disposição dos espermatócitos e da espermatogónia. Em casos graves, a espermatogónia perde-se e apenas as células de suporte (células de Sertoli) permanecem, e as células gigantes multinucleadas são vistas. As paredes dos túbulos espermatogénicos são vítreas, o lúmen está apertado, algumas das células de Leydig no interstício estão a degenerar e outras estão a proliferar, e há alterações escleróticas nos vasos. As perturbações da produção de esperma ocorrem principalmente na fase primária dos espermatócitos e espermatócitos, e são mais pronunciadas no lado afectado.
Apresentação clínica
História: A varicocele primária pode ter uma história de infertilidade masculina; a varicocele secundária pode ter uma história de doença primária como o tumor renal e a hidronefrose.
Sintomas: O escroto afectado está principalmente distendido na posição de pé, com uma sensação localizada de inchaço e dor, que pode irradiar para a parte inferior do abdómen, virilha ou lombar, e os sintomas são na sua maioria agravados após esforço ou postura prolongada, e são aliviados ou desaparecem após deitar-se em repouso. O grau de varizes pode ser inconsistente com os sintomas, por vezes acompanhado de sintomas neurológicos.
Sinais: Na posição de pé, o escroto está distendido de um lado, os testículos estão inclinados e uma massa de varizes em forma de vermes é visível ou palpável. Quando o escroto está deitado ou retido, a massa dilatada da veia encolhe e volta a encher-se na posição vertical. O varicocele secundário não encolhe na posição de pé e por vezes um rim aumentado pode ser palpável.
IV. Sintomas
Os pacientes com sinais e sintomas óbvios são fáceis de diagnosticar. O grau de varicocele é geralmente classificado em três graus: grau 1: as varizes não são palpáveis localmente, mas podem ser palpadas quando o paciente prende a respiração e aumenta a pressão abdominal, um teste conhecido como teste de Valsalva; grau 2: as varizes podem ser palpadas numa posição normal de pé, mas têm uma aparência normal; grau 3: as varizes são visíveis na superfície do escroto e uma massa de minhoca mole pode ser palpada.
O varicocele primário pode desaparecer na posição horizontal, mas se não desaparecer o varicocele secundário deve ser suspeito. Neste caso, deve ser realizado um exame cuidadoso do abdómen lombar ipsilateral, ultra-som do modo B, IVU ou TC ou RM para determinar se a doença é devida a um tumor retroperitoneal ou compressão do tumor renal.
O teste de Valsalva também é negativo, mas o exame por ultra-som, varrimento nuclear ou Doppler a cores pode revelar varicocele menor. O diagnóstico de varicocele subclínico não foi padronizado, mas é geralmente considerado subclínico se o diâmetro da veia exceder 2 mm e clínico se exceder 5 mm.
Os testes para varicocele incluem a auscultação por ultra-sons Doppler, termometria escrotal por contacto infravermelho, ultra-sonografia em tempo real em modo B, radioisótopo 99mTc escrotal, e venografia selectiva de veias renais e espermática interna. A venografia espermática interna é um método de diagnóstico fiável. É realizado sob anestesia local usando o método Seldinger, canulando através da veia femoral para a veia espermática interna. Os resultados podem ser classificados em três graus: suave: inversão de contraste na veia espermática interna até 5 mm de comprimento; moderado: inversão de contraste para o nível L4-5; e moderado: inversão de contraste para o escroto. Este método pode ser utilizado para diagnosticar varicocele e orientar o tratamento, mas é, afinal, um instrumento de diagnóstico intervencionista e não é geralmente defendido para uso geral, a menos que seja especificamente necessário clinicamente.
V. Diagnóstico diferencial
I. Espermatorreia filarial
Uma história de residência numa zona endémica de filariose, com ataques agudos de dor escrotal grave irradiando para a parte inferior do abdómen ou região lombar, ou dor baça e desconforto lombar, e nódulos duros com sensibilidade em torno da parte inferior do cordão espermático ou canal deferente. O exame patológico dos nódulos revela granulomas infiltrados por vermes e eosinófilos e linfócitos.
Veias linfáticas varicosas filarianas
Uma história de espermatorreia filarial recorrente, com desconforto e inchaço no escroto que aumenta com a actividade, inchaço do escroto, e cordas espermatozóides espessas, torcidas e dilatadas. Há uma menor massa de cordas na parte inferior do cordão espermático, que é evidente no movimento e na posição de pé e diminui em repouso e na posição de repouso, com um teste de transiluminação precoce positivo e pode ser negativo em casos antigos. As microfilárias podem ser encontradas no sangue periférico após o sono.
Tuberculose do canal deferente e epidídimo
O epidídimo é irregularmente aumentado e endurecido no final do epidídimo, e os nódulos duros podem ser palpados. Em alguns pacientes, o epidídimo adere ao escroto e forma tractos purulentos do seio.
VI. Tratamento
Tratamento não cirúrgico: Para as pessoas assintomáticas ou com sintomas ligeiros, recomenda-se o tratamento não cirúrgico, como a cinta escrotal, compressas frias locais e evitar relações sexuais excessivas causando congestão pélvica e perineal.
Tratamento cirúrgico: Se os sintomas forem suficientemente graves para interferir com a vida quotidiana e o trabalho ou se os sintomas não forem aliviados por um tratamento não cirúrgico, o tratamento cirúrgico deve ser realizado. Aqueles com varicocele significativo ou sémen anormal ou com infertilidade também devem ser considerados como indicações para cirurgia.
No passado, pensava-se que alguns pacientes com ligeiras varizes poderiam resolver sozinhos após a maturidade sexual, pelo que as ligeiras varizes, que são assintomáticas e não afectam a fertilidade, poderiam ser deixadas sem tratamento. medida que a investigação sobre varicocele subclínico progride, acredita-se que o varicocele subclínico também pode afectar a função testicular e, portanto, os doentes com todos os tipos de varicocele devem ser tratados de forma agressiva. Foi mesmo sugerido que os adolescentes com varicocele deveriam ser operados o mais rapidamente possível para evitar comprometer a sua fertilidade futura (Haselberger, 1982).
O tratamento tradicional é baseado em cirurgia aberta. O princípio da cirurgia consiste em ligar e cortar a veia espermática interna a um nível elevado ao nível do anel retroperitoneal interno do canal inguinal. Uma alta ligadura da veia espermática interna é geralmente realizada utilizando uma incisão inguinal oblíqua e uma excisão parcial da veia dilatada no escroto. Em casos de infertilidade masculina combinada, é preferível uma biópsia testicular concomitante.
Foi também relatada a embolização sexual interna da veia espermática para varicocele, mas não é amplamente utilizada devido ao equipamento e técnicas especiais necessárias e ao possível risco de derrame do agente embólico para o sistema circulatório. Além disso, estão também disponíveis o desvio espermático das veias e a dobragem do canal muscular espermático.
As vias cirúrgicas estão disponíveis.
As duas vias principais são a retroperitoneal através da fossa ilíaca e o canal inguinal; a adição de uma derivação não é necessária. A falha do procedimento deve-se principalmente à falta de ramos venosos e à lesão da artéria espermática interna.
1. fossa transilíaca retroperitoneal ligação alta da veia espermática
Existem dois tipos de ligadura: a preservação da artéria testicular e a ligadura de Palmo de todo o cordão espermático. O procedimento Palmo é simples e não requer a identificação das artérias e veias espermáticas e não foi relatado que cause atrofia testicular.
Em casos de varicocele com atrofia testicular, a reversão da atrofia testicular só é possível após um procedimento bem sucedido; a atrofia testicular não é reversível em casos de recidiva pós-operatória. Portanto, uma ligadura falhada da veia espermática pode causar mais danos no testículo do que um corte de alto nível da artéria testicular, pelo que, embora a varicocele seja uma operação menor, requer uma operação cirúrgica delicada para atingir o seu objectivo terapêutico desejado, pelo que é vital escolher um cirurgião com vasta experiência para realizar a operação para a mesma.
Uma ligadura de alto nível da veia espermática interna é o tratamento mais eficaz para a infertilidade causada pelo varicocele. Anteriormente, todo o cordão espermático era ligado, mas hoje em dia a tendência é para libertar e proteger a artéria espermática, especialmente se o objectivo for restaurar a fertilidade, mas isto não é possível por razões técnicas para um número significativo de praticantes.
Ligadura laparoscópica das veias espermáticas com agulha minimamente invasiva
Ligação laparoscópica espermática das veias, este procedimento tem a vantagem de ser menos invasivo e mais rápido de recuperar.
Os pacientes com varicocele devem seguir as seguintes indicações e contra-indicações à cirurgia, a fim de evitarem sofrer mais traumas físicos e psicológicos.
1. Indicações
1, infertilidade varicocele, a presença de exame de sémen anormal, história médica e exame físico não encontraram outras doenças que afectassem a fertilidade, exame endócrino normal, exame de fertilidade feminina sem resultados anormais, independentemente da gravidade da varicocele, desde que o diagnóstico de varicocele, uma vez estabelecido, deva ser feito atempadamente.
2, varicocele pesado com sintomas óbvios, tais como mais de pé que se sente após o inchaço escrotal, exame físico encontrou encolhimento testicular óbvio, mesmo que tenha havido fertilidade, o paciente tem o desejo de tratamento também pode considerar a cirurgia.
A incidência de prostatite e vesiculite seminal em doentes com varicocele aumentou significativamente e é o dobro do normal, por isso, se ambas as doenças existem ao mesmo tempo, e se a prostatite não for curada durante muito tempo, existem defensores da cirurgia da varicocele.
Para a varicocele adolescente, uma vez que frequentemente leva a alterações patológicas e progressivas nos testículos, advoga-se agora que a varicocele adolescente com redução de volume testicular deve ser tratada com cirurgia o mais cedo possível para ajudar a prevenir a infertilidade na idade adulta.
5) Para pacientes com varicocele ligeiro, se a análise do sémen for normal, devem ser acompanhados regularmente. Uma vez que a análise do sémen seja anormal, o testículo encolhe e a textura se torna macia, a cirurgia deve ser realizada prontamente.
2. contra-indicações
1.Secondary varicocele.
2.Primary varicocele se o refluxo do ramo lateral for pobre com refluxo do ramo lateral.
2. rota trans-inguinal
A taxa de recorrência após a tradicional ligação espermática transinguinal é de 5% a 45% e a incidência de esfingomielomeningocele é de 3% a 39%, e a possibilidade de lesão da artéria testicular é também maior.
A taxa de melhoria do sémen após cirurgia para infertilidade varicocele pode ser de 50% a 80% e a taxa global de gravidez pode ser de 25% a 31%, mais do dobro da taxa de 12% para aqueles sem cirurgia. Há muitos factores que afectam a taxa de melhoria do sémen e a taxa de gravidez, e estão relacionados com a idade, a duração da doença e a qualidade do sémen antes da cirurgia. Se a contagem de espermatozóides pré-operatórios for >10 x 109/L, a taxa de melhoria do sémen pós-operatório é de 85% e a taxa de gravidez pode ser de 70%; se a contagem de espermatozóides pré-operatórios for <10 x 109/L, a taxa de melhoria do sémen é de apenas 35% e a taxa de gravidez é de apenas 27%. Azoospermia tem muito poucas hipóteses de restaurar a fertilidade após a cirurgia. Varicocele com infertilidade ou sémen anormal é uma indicação para cirurgia, independentemente da gravidade dos sintomas. Alguns defendem mesmo a cirurgia precoce na adolescência para evitar comprometer a fertilidade futura. Se o varicocele não for óbvio e o paciente tiver uma fertilidade normal, a cirurgia pode não ser necessária.
Como o fluxo retrógrado de sangue da veia renal esquerda para a veia espermática interna esquerda é uma alteração patológica importante na varicocele, a cirurgia para remover a varicocele apenas do escroto não é ideal e uma ligadura mais elevada da veia espermática interna, conhecida como cirurgia de palmo, é agora favorecida, geralmente sem um shunt. A principal causa de falha cirúrgica é um ramo perdido da veia. A artéria espermática deve ser cuidadosamente despojada e preservada.
3. tratamento intervencional
Um cateter foi inserido através da veia cava inferior e da veia renal esquerda na veia espermática interna esquerda e depois injectado com 5% de óleo de fígado de bacalhau de sódio ou esponja de gelatina com um anel de aço para embolizar esta veia para tratar o varicocele.
Desvantagens: se a veia estiver malformada e houver circulação colateral, então a varicocele é uma condição comum nos homens jovens, geralmente cerca de 10% dos homens jovens têm varicocele e mais de 90% estão localizados no lado esquerdo. Varicocele é uma patologia em que as veias traqueais do cordão espermático se tornam dilatadas, tortuosas e alongadas por uma variedade de razões. Muitos pacientes com varicocele têm uma combinação de oligozoospermia e azoospermia, o que pode afectar a fertilidade.
Avaliação dos resultados pós-operativos
A recuperação da fertilidade após o tratamento com varicocele está principalmente relacionada com o grau de reversibilidade dos danos testiculares e não necessariamente paralela ao grau das veias varicosas originais. A maioria das pessoas tratadas com ligadura de alto nível da veia espermática interna têm bons resultados, com diferentes graus de melhoria na qualidade do sémen, enquanto a minoria das pessoas que não melhoram a qualidade do sémen têm danos irreversíveis na sua função espermatogénica original, para além de ligadura cirúrgica incompleta da veia e má ligação da artéria. Tem sido relatado que seis meses a um ano após o tratamento de ligadura cirúrgica, a qualidade do sémen melhorou significativamente em cerca de 50% a 85% dos casos, e a taxa de concepção é de 30% a 70%. A fim de melhorar a taxa de concepção pós-operatória da varicocele, é portanto essencial que seja escolhido um cirurgião experiente. Isto porque o grau de dano na produção de esperma testicular não pode ser alterado antes da cirurgia, e a escolha de um cirurgião experiente é variável, a fim de melhorar a taxa de cura.