Sob a orientação e acordo do Gabinete de Controlo de Doenças da Comissão Nacional de Saúde e Planeamento Familiar, o Centro de Controlo de DST do Centro Chinês de Controlo e Prevenção de Doenças, o Grupo de Doenças Venéreas da Secção de Dermatologia e Venereologia da Associação Médica Chinesa e a Comissão de Subespecialidade de Doenças Venéreas da Secção de Dermatologistas da Associação Médica Chinesa organizaram peritos para discutir e formular as Directrizes para o Tratamento Clínico e Prevenção de Doenças Sexualmente Transmissíveis para referência por dermatologistas, obstetras e ginecologistas, urologistas, médicos de medicina preventiva e As directrizes destinam-se a ser utilizadas como referência por dermatologistas, obstetras e ginecologistas, urologistas, médicos de medicina preventiva e médicos de outras disciplinas relacionadas no tratamento clínico e na prevenção e controlo das DST. As directrizes para o tratamento e prevenção de quatro doenças sexualmente transmissíveis são publicadas abaixo.
Sífilis
A sífilis é uma doença crónica, sistémica e sexualmente transmissível, causada pela espiroqueta pálida. Pode ser dividida em sífilis adquirida e sífilis fetal (sífilis congénita). A sífilis adquirida é ainda dividida em sífilis precoce e sífilis tardia. A sífilis precoce refere-se à infecção com a espiroqueta da sífilis dentro de 2 anos e inclui a fase I, fase II e a sífilis recessiva precoce, que também pode sobrepor-se. A sífilis tardia tem uma duração superior a 2 anos e inclui a sífilis de fase 3, a sífilis cardiovascular e a sífilis recessiva tardia. As neurosífilis podem ocorrer tanto na fase inicial como na fase tardia da sífilis. A sífilis fetal é ainda dividida em fases iniciais (início dentro de 2 anos após o nascimento) e finais (início 2 anos após o nascimento).
I. Diagnóstico
1. sífilis de fase I.
(1) História epidemiológica: história de sexo não seguro, múltiplos parceiros sexuais ou infecção do parceiro sexual.
(2) Manifestações clínicas: 1. chancre duro: período de incubação geralmente 2-4 semanas. É frequentemente único, mas também pode ser múltiplo. O primeiro nódulo é do tamanho de um grão de milho acima da pele, e mais tarde desenvolve-se numa úlcera redonda ou oval superficial de cerca de 1 a 2 cm de diâmetro. O cancre típico é bem definido, com margens ligeiramente elevadas e uma superfície plana e limpa; o infiltrado é distinto e semelhante à cartilagem na palpação; não há dor significativa ou sensibilidade suave. (2) Gânglios linfáticos inguinais alargados ou afectados: podem ser unilaterais ou bilaterais, indolores, isolados uns dos outros e não aderentes, de qualidade média, não supurante e quebradiços, sem vermelhidão, inchaço ou calor na sua pele superficial.
(3) Exame laboratorial: 1. utilizando microscopia de campo escuro ou microscopia revestida a prata, tomar o exsudado dos danos causados pela esclerose do châncreas ou pelo fluido de perfuração dos gânglios linfáticos, podem ser detectados espiroquetas de sífilis, mas a taxa de detecção é baixa. 2. Se a infecção tiver menos de 2 a 3 semanas, o teste pode ser negativo e deve ser repetido após 4 semanas de infecção.
(4) Classificação diagnóstica: 1. casos suspeitos: devem satisfazer tanto as manifestações clínicas como dois dos testes laboratoriais, com ou sem história epidemiológica; ou satisfazer tanto as manifestações clínicas como três dos testes laboratoriais, com ou sem história epidemiológica; 2. casos confirmados: devem satisfazer tanto os requisitos dos casos suspeitos como um dos testes laboratoriais, ou satisfazer tanto os requisitos dos casos suspeitos como os dois tipos de testes serológicos da sífilis são positivos.
2. sífilis de fase II.
(1) História epidemiológica: história de sexo não seguro, múltiplos parceiros sexuais ou infecção do parceiro sexual, ou história de transfusão de sangue (o doador de sangue é um paciente com sífilis precoce).
(2) Manifestações clínicas: História da sífilis fase I (frequentemente 4-6 semanas após o início do cancro duro), dentro de 2 anos após o início da doença.1 Lesões cutâneas e mucosas: Diversos tipos de lesões, incluindo máculas, máculas, pápulas, lesões escamosas, erupções foliculares e pústulas, etc., no tronco e extremidades, frequentemente generalizadas e simétricas. Máculas eritematosas escuras e desquamáticas nas palmas das mãos e plantares, e pápulas eczematosas ou verrugas planas na vulva e área perianal são as lesões características. A erupção cutânea não é normalmente pruriginosa. Podem estar presentes placas de mucosas orais e alopecia tipo verme. O número de lesões recorrentes de segunda fase da sífilis é pequeno e as lesões têm uma forma peculiar, frequentemente sob a forma de anéis ou arcos ou arcos. 2. gânglios linfáticos superficiais podem ser aumentados em todo o corpo. 3. osso e articulação sifilíticos, lesões oculares, viscerais e neurológicas podem ocorrer.
(3) Testes laboratoriais: 1. utilizando microscopia de campo escuro ou microscopia de coloração com prata, a sífilis espiroqueta pode ser detectada através de lesões cutâneas de segunda fase, especialmente verrugas planas e pápulas molhadas. As manchas da mucosa oral não são examinadas por este método porque não são facilmente distinguidas de outras espiroquetas na cavidade oral; 2. teste serológico positivo para espiroquetas não sífilis; 3. teste serológico positivo para espiroquetas sífilis.
(4) Classificação diagnóstica: 1. os casos suspeitos devem satisfazer tanto as manifestações clínicas como dois dos testes laboratoriais, e podem ou não ter uma história epidemiológica; 2. os casos confirmados devem satisfazer tanto os requisitos para casos suspeitos como um dos testes laboratoriais, ou ambos os requisitos para casos suspeitos e ambos os tipos de testes serológicos de sífilis positivos.
3. fase III da sífilis.
(1) História epidemiológica: história de sexo não seguro, múltiplos parceiros sexuais ou infecção do parceiro sexual, ou história de transfusão de sangue.
(2) Manifestações clínicas: Pode haver uma história de sífilis estágio I ou estágio II com uma duração superior a 2 anos.1. Sífilis em estágio tardio: a. Danos na pele e mucosas: erupção nodular da sífilis na cabeça, face e extremidades, nódulos subarticulares perto de grandes articulações, inchaço dendrítico da pele, boca e língua e garganta, inchaço dendrítico da mucosa do palato e septo nasal podem levar à perfuração do palato e do septo e nariz de sela. b. Sífilis óssea, sífilis ocular, outras sífilis viscerais envolvendo Tracto respiratório, tracto gastrointestinal, fígado e baço, sistema geniturinário, glândulas endócrinas e músculos esqueléticos. 2. Sífilis cardiovascular, que pode ocorrer como aortite simples, insuficiência da válvula aórtica e aneurisma da aorta.
(3) Testes laboratoriais: 1. teste serológico positivo para sífilis espiroquetas não sífilis, muito poucas sífilis avançadas podem ser negativas; 2. teste serológico positivo para sífilis espiroquetas.
(4) Classificação diagnóstica: 1. os casos suspeitos devem satisfazer tanto as manifestações clínicas como um dos testes laboratoriais e podem ou não ter uma história epidemiológica; 2. os casos confirmados devem satisfazer tanto os requisitos para casos suspeitos como os testes serológicos positivos para ambos os tipos de sífilis.
4. neurossífilis.
(1) História epidemiológica: história de sexo não seguro, múltiplos parceiros sexuais ou infecção do parceiro sexual, ou história de transfusão de sangue.
(2) Manifestações clínicas: 1. neurosífilis assintomática: sem sintomas e sinais neurológicos óbvios; 2. neurosífilis meníngea: manifestações de febre, dor de cabeça, náuseas, vómitos, anquilose cervical, papiledema óptico, etc.; 3. sífilis vascular meníngea: manifestações de síndrome cerebrovascular oclusiva, tais como hemiplegia, paraplegia, afasia, ataques epilépticos, etc.; 4. sífilis parenquimatosa: podem aparecer sintomas psiquiátricos, manifestando-se como paralisia Demência, desatenção, alterações de humor, delírios, bem como retardamento mental, julgamento e memória, alterações de personalidade, etc.; sintomas neurológicos, tais como tremor, distúrbios de fala e escrita, ataxia, fraqueza muscular, convulsões, tetraplegia e incontinência, etc. Se a medula espinal for danificada pela espiroqueta da sífilis, a doença é conhecida como consumo espinal. Dores leves, sensação anormal, diminuição da dor táctil e da percepção da temperatura; hiperalgesia e perda de sensação profunda; diminuição da posição e percepção de vibração podem ocorrer.
(3) Testes laboratoriais: 1. teste serológico positivo não sífilis espiroqueta, muito poucos pacientes avançados podem ser negativos; 2. teste serológico positivo sífilis espiroqueta; 3. exame de fluido cerebral: contagem de glóbulos brancos ≥ 5 × 106/L, quantidade de proteína > 500 mg/L e nenhuma outra causa de anormalidade. Teste positivo de absorção de anticorpos espiroquetas fluorescentes de fluido cerebrospinal (FTA-ABS) e/ou laboratório de investigação de doenças venéreas (VDRL). Na ausência de acesso a FTA-ABS e VDRL, o teste de aglutinação de gelatina de sífilis espiroqueta (TPPA) e o teste rápido de cartão de reacção plasmática (RPR)/ teste serológico não aquecido de glutina vermelha (TRUST) podem ser utilizados em seu lugar.
(4) Classificação diagnóstica: 1. casos suspeitos: devem satisfazer tanto as manifestações clínicas, como os testes de rotina do líquido cefalorraquidiano anormal nos testes laboratoriais 1, 2 e 3 (excluindo outras causas de anormalidade) e podem ou não ter uma história epidemiológica; 2. casos confirmados: devem satisfazer tanto os requisitos para casos suspeitos como os testes serológicos positivos do líquido cefalorraquidiano para sífilis nos testes laboratoriais 3 e 3.
5. sífilis oculta (sífilis latente).
(1) História epidemiológica: história de sexo não seguro, múltiplos parceiros sexuais ou infecção do parceiro sexual, ou história de transfusão de sangue. 1. Sífilis latente precoce: duração da doença < 2 anos: a. História definida de comportamento sexual de alto risco nos últimos 2 anos e sem história de comportamento sexual de alto risco há 2 anos. b. Manifestações clínicas consistentes com a sífilis de fase I ou II nos últimos 2 anos, mas não diagnosticadas e tratadas. c. Parceiro sexual com história de infecção da sífilis; 2. sífilis latente em fase tardia: duração da doença > 2 anos. Aqueles que são incapazes de determinar a duração da doença são tratados como sífilis oculta avançada.
(2) Manifestações clínicas: Sem sinais e sintomas clínicos.
(3) Testes laboratoriais: 1. teste serológico positivo para espiroquetas não sífilis, algumas sífilis ocultas avançadas de fase tardia podem ser negativas; 2. teste serológico positivo para espiroquetas sífilis; 3. nenhuma anomalia significativa no exame do líquido cefalorraquidiano.
(4) Classificação diagnóstica: 1. casos suspeitos: deve satisfazer tanto um dos testes laboratoriais, sem história prévia de diagnóstico e tratamento da sífilis, como nenhuma manifestação clínica; 2. casos confirmados: deve satisfazer tanto os requisitos dos casos suspeitos como os testes serológicos positivos para ambos os tipos de sífilis. O exame do líquido cerebroespinhal é viável se disponível para excluir neurossífilis assintomáticos.
6. sífilis fetal.
(1) História epidemiológica: A mãe biológica é uma paciente sifilítica.
(2) Manifestações clínicas: 1. sífilis fetal precoce: geralmente < 2 anos de idade, semelhante à sífilis adquirida fase II, displasia, lesões são frequentemente eritema, pápulas, verrugas planas, bolhas e máculas; rinite sifilítica e laringite; osteomielite, osteocondrite e periostite; aumento generalizado dos gânglios linfáticos, hepatoesplenomegalia, anemia, etc.; 2. sífilis fetal tardia: geralmente > 2 anos de idade, semelhante à sífilis adquirida fase III. Danos inflamatórios (ceratite intersticial, surdez, inchaço da gengiva nasal ou palatina, articulação de cleptão, periostite tibial, etc.) ou danos acentuados (testa arredondada, nariz de sela, canela de peiote, hipertrofia óssea da articulação clavicotorácica, dentes de Hechin, radiolucência da pele à volta da boca, etc.); 3, sífilis fetal latente: sífilis fetal não tratada, sem sintomas clínicos, exame serológico positivo da sífilis, exame do líquido cefalorraquidiano (3) Testes laboratoriais: 1) sífilis fetal recessiva em fase inicial para os < 2 anos de idade, e sífilis fetal recessiva em fase final para os > 2 anos de idade.
(3) Testes laboratoriais: 1. exame microscópico: usando microscopia de campo escuro ou microscopia prateada, podem ser detectados danos na pele e nas mucosas ou amostras de placenta de crianças com sífilis fetal precoce; 2. Um teste serológico positivo com um teste de anticorpos IgM positivo é de importância diagnóstica; um teste negativo não pode excluir a sífilis fetal.
(4) Classificação diagnóstica: casos suspeitos: todos os bebés nascidos de mães com sífilis que não tenham sido tratados eficazmente, ou casos de natimorto, natimorto ou aborto espontâneo em que as provas ainda não sejam suficientes para confirmar o diagnóstico de sífilis fetal. Casos confirmados: Qualquer um dos seguintes testes laboratoriais e resultados de seguimento: 1) microscopia de campo escuro, ou coloração com prata para espiroquetas de sífilis em lesões cutâneas/mucosas e amostras de tecido de sífilis congénita precoce, ou um teste de ácido nucleico positivo para espiroquetas de sífilis; 2) teste de anticorpos IgM soro positivo para espiroquetas de sífilis na criança; 3) teste serológico de espiroquetas não sífilis ≥ 4 vezes o título da mãe à nascença 4. a criança nasce com um teste serológico negativo não sífilis espiroqueta ou com um título inferior a quatro vezes o título da mãe, mas o título muda de negativo para positivo no seguimento posterior, ou o título aumenta com sintomas clínicos e o teste serológico espiroqueta é positivo; 5. a criança nascida de uma mãe sifilítica continua a ter um teste serológico positivo para o antigénio espiroqueta de sífilis até aos 18 meses de idade no seguimento.
II. Tratamento
(1) Princípios gerais: 1. detecção precoce, tratamento atempado e regular, quanto mais cedo o tratamento, melhores os resultados; 2. O tratamento irregular pode aumentar a recorrência e contribuir para o início precoce dos danos tardios; 3.
2. opções de tratamento.
(1) Sífilis precoce (incluindo fase I, fase II e sífilis latente < 2 anos) Regime recomendado: Penicilina procaína G 800.000 U/d, intramuscularmente durante 15 d; ou penicilina benzatina 2,4 milhões de U, dividida em injecções intramusculares bilaterais nas nádegas, uma vez por semana durante 2 vezes. Regime alternativo: ceftriaxona 0,5 a 1 g, uma vez por dia, intramuscular ou intravenosa para 10 d. Para alergia à penicilina usar as seguintes drogas: doxiciclina 100 mg, duas vezes por dia para 15 d; ou cloridrato de tetraciclina 500 mg, quatro vezes por dia para 15 d (contra-indicado em insuficiência hepática e renal).
(2) Sífilis tardia (fase III da pele, membrana mucosa e sífilis óssea, sífilis recessiva tardia ou sífilis recessiva onde a fase da doença não pode ser determinada) e sífilis recorrente fase II regime recomendado: penicilina procaína G, 800.000 U/d, intramuscularmente para 20 d para 1 curso, ou considerar dar um segundo curso com uma retirada de 2 semanas entre cursos; ou penicilina benzatina 2,4 milhões de U, dividida em injecções intramusculares bilaterais nas nádegas, uma vez por semana. 3 vezes no total. Para alergia à penicilina: doxiciclina 100 mg duas vezes por dia para 30 d; ou cloridrato de tetraciclina 500 mg quatro vezes por dia para 30 d (contra-indicado em insuficiência hepática e renal).
(3) Regime recomendado para a sífilis cardiovascular: Se a insuficiência cardíaca estiver presente, tratar primeiro a insuficiência cardíaca, e depois injectar penicilina quando a função cardíaca for compensada, começando com uma pequena dose é necessário para evitar uma reacção Jihai, que pode causar exacerbação ou morte. Penicilina aquosa G, 100.000 U no dia 1, 1 injecção intramuscular; 100.000 U no dia 2, 2 injecções intramusculares diariamente; 200.000 U no dia 3, 2 injecções intramusculares diariamente; a partir do dia 4, tratar de acordo com o seguinte regime: penicilina procaína G, 800.000 U/d, injecção intramuscular, 20 d para 1 curso de tratamento, 2 cursos (ou mais) com 2 semanas de abstinência entre cursos; ou penicilina benzatina 2,4 milhões U, dividido em injecções intramusculares bilaterais nas nádegas, uma vez por semana durante 3 vezes. Para os alérgicos à penicilina utilizar os seguintes medicamentos: Doxiciclina 100mg duas vezes por dia para 30d; ou Cloridrato de Tetraciclina 500mg 4 vezes por dia para 30d (contra-indicado em insuficiência hepática e renal).
(4) Regime recomendado para neurosífilis e sífilis ocular: 18-24 milhões de U de penicilina G em água por infusão intravenosa (3-4 milhões de U de 4 em 4 horas) durante 10-14 d. Se necessário, seguir com a penicilina benzatina G 2,4 milhões de U por injecção intramuscular uma vez por semana durante 3 vezes. Ou penicilina procaína G, 2,4 milhões U/d 1 vez intramuscular, juntamente com probenecid oral, 0,5 g cada vez, 4 vezes por dia para 10-14 d, seguido de penicilina benzatina G 2,4 milhões U uma vez por semana intramuscular por 3 vezes, se necessário. Regime alternativo: Ceftriaxona 2 g administrada por via intravenosa uma vez por dia para 10-14 d. Para alergia à penicilina: Doxiciclina 100 mg duas vezes por dia para 30 d; ou cloridrato de tetraciclina 500 mg quatro vezes por dia para 30 d (contra-indicado em insuficiência hepática e renal).
(5) Sífilis fetal precoce (< 2 anos de idade) Regime recomendado: para anomalias do fluido cerebrospinal: penicilina aquosa G, 100.000-150.000 U/kg-1/d-1, para recém-nascidos até 7 d do nascimento, 50.000 U/kg por gotejamento, por via intravenosa a cada 12 horas, depois a cada 8 horas até um curso total de 10-14 d ou penicilina procaína G, 50.000 U/kg-1/d-1, por via intramuscular Para líquido cefalorraquidiano normal: penicilina G, 50.000 U/kg, 1 injecção intramuscular em ambas as nádegas. Se não houver condição para verificar o líquido cefalorraquidiano, o tratamento pode ser dado àqueles com líquido cefalorraquidiano anormal. Para aqueles que são alérgicos à penicilina e não têm provas de eficácia com outras opções de tratamento, o tratamento com eritromicina pode ser experimentado.
(6) Sífilis fetal tardia (> 2 anos): penicilina G em água, 150.000 U kg-1 d-1, intravenosa em doses divididas para 10-14 d, ou penicilina G procaína, 50.000 U/kg/dia, intramuscularmente para 10 d (a dosagem de penicilina para crianças mais velhas não deve exceder a dos pacientes adultos da mesma idade). Para líquido cefalorraquidiano normal: penicilina G, 50.000 U/kg, 1 injecção em ambos os músculos glúteos. Regime alternativo: para os alérgicos à penicilina, uso prévio de antibióticos de cefalosporina sem alergia sob observação atenta: Ceftriaxona 250mg, 1 vez por dia, intramuscularmente para 10-14d< A tetraciclina está contra-indicada em crianças com 8 anos de idade.
(7) Sífilis durante a gravidez: mulheres grávidas com sífilis recentemente diagnosticada durante a gravidez devem ser tratadas de acordo com o estadiamento adequado da sífilis. Os princípios de tratamento são os mesmos dos pacientes não grávidas, excepto que a tetraciclina e a doxiciclina estão contra-indicadas e um teste serológico quantitativo de espiroqueta não sífilis é realizado uma vez por mês após o tratamento para monitorizar a recidiva e a reinfecção. Recomenda-se um curso de tratamento anti-sífilis para pacientes com sífilis durante a gravidez, um no terço inicial da gravidez e um nos últimos três meses de gravidez. Para os alérgicos à penicilina e às cefalosporinas, uma vez que as tetraciclinas não podem ser utilizadas durante a gravidez e a lactação, podem ser utilizados macrólidos: eritromicina 500mg 4 vezes por dia durante 15d na sífilis precoce e 30d na sífilis tardia e sífilis de duração desconhecida. a eritromicina é pouco eficaz no tratamento da sífilis e o acompanhamento clínico e serológico deve ser intensificado após o tratamento. Após a cessação da amamentação, é indicado um novo tratamento com doxiciclina.
(8) Gestão de doentes com sífilis com co-infecção com VIH: 1. todos os doentes infectados com VIH devem ser rastreados para a serologia da sífilis; todos os doentes com sífilis devem ser rastreados para os anticorpos VIH; 2. se o diagnóstico não puder ser estabelecido pela serologia de rotina da sífilis, deve ser feita uma biopsia da lesão cutânea e deve ser feita uma coloração imunofluorescente ou coloração com prata para procurar espiroquetas de sífilis; 3. todos os doentes com sífilis com co-infecção com VIH devem ser considerados para o exame de punção lombar O exame com fluido cerebrospinal deve ser considerado para excluir neurosífilis; 4. Ainda não é claro se os doentes com sífilis com co-infecção VIH devem ser tratados com uma dose aumentada ou curso de tratamento da sífilis, e recomenda-se o exame com fluido cerebrospinal para as fases I, II e sífilis oculta para excluir neurosífilis.