Quando se trata da doença de Parkinson, as pessoas prestam mais atenção ao impacto dos sintomas motores da doença, enquanto que os sintomas mentais que acompanham a doença em si não são muitas vezes objeto de atenção suficiente, de facto, nas fases mais avançadas da doença, os sintomas mentais sobre a qualidade de vida são ainda mais graves do que os sintomas motores. A manifestação dos sintomas mentais da DP 1, depressão O tipo de depressão na DP pode ser dividido em três categorias: depressão reactiva, depressão endógena, depressão flutuante. A depressão reactiva é um tipo de reação quando o doente toma conhecimento da doença, a depressão endógena é um sintoma da própria DP, com base nas lesões estruturais neurológicas relevantes envolvidas na própria doença da DP, e este tipo de depressão pode aparecer em todas as fases do processo da doença da DP, sendo fácil ignorar a depressão flutuante. Para os doentes com DP, não só os sintomas motores podem flutuar, como também a depressão, que faz parte do fenómeno do fim do agente, e a utilização de medidas que visam as flutuações motoras é igualmente eficaz na depressão flutuante. Em comparação com a depressão normal, a depressão na DP não é fundamentalmente diferente, mas há uma diferença na proporção de ocorrência de sintomas entre as duas. Em termos de apatia afectiva, delírios e tentativas de suicídio, a depressão relacionada com a DP tem uma incidência menor do que a depressão normal, sugerindo que a depressão em doentes com DP é predominantemente ligeira a moderada. Outra diferença é que a depressão nos doentes com DP é mais refractária, e a eficácia da utilização de antidepressivos não é boa; a depressão refractária representou 22% dos doentes deprimidos com DP, enquanto a proporção de doentes refractários nos doentes deprimidos normais foi de apenas 10%. A depressão em pacientes com DP tem um grande impacto na qualidade de vida, mas não prestamos atenção suficiente a ela. Uma pesquisa no Reino Unido mostrou que a incidência de sintomas depressivos em pacientes com DP precoce é muito alta, o que geralmente é um fator importante que leva os pacientes a procurar tratamento médico, mas geralmente é pouca atenção, o que faz com que a qualidade de vida dos pacientes não melhore. 2. Ansiedade A diferença entre a ansiedade dos doentes com DP e a dos doentes com ansiedade geral não é significativa, manifestando-se principalmente como ansiedade generalizada, perturbação de pânico, terror social, terror quadrado e ansiedade não específica, etc., em comparação com mais doentes com perturbação de pânico. A ansiedade generalizada é afetada por uma série de factores e pode manifestar-se por apatia emocional, hiperventilação, tremores, perturbações da termorregulação e perturbações autonómicas. O comprometimento autonómico e o tremor tendem a ser mais comuns e são mais susceptíveis de serem afectados por sintomas motores, enquanto a apatia afectiva não é afetada por sintomas motores. A apatia emocional é um estado de espírito com uma resposta emocional reduzida, que se divide em três categorias: comportamental, cognitiva e afectiva, sendo a falta de motivação o núcleo principal. A apatia cognitiva manifesta-se como falta de interesse por coisas novas e indiferença pelos problemas dos outros, o que representa a maior parte dos casos; a apatia comportamental manifesta-se principalmente como falta de agressividade e criatividade no comportamento e dependência das actividades dos outros; a apatia afectiva manifesta-se como uma emoção branda e uma falta de resposta emocional a acontecimentos objectivos ou negativos. A indiferença emocional pode existir de forma autónoma ou, muitas vezes, ocorre em conjunto com a depressão. Para além dos sintomas acima referidos, são também comuns sintomas psiquiátricos como alucinações, delírios, ilusões e falsas percepções da existência. Além disso, apesar de a incidência de perturbações do controlo dos impulsos ser baixa, com a progressão da doença, a incidência de perturbações do controlo dos impulsos em doentes idosos aumenta gradualmente, manifestando-se principalmente como consumo excessivo de álcool, hipersexualidade, compras compulsivas e jogo, para além de comportamentos impulsivo-compulsivos, como o Punding (comportamentos estereotipados, repetitivos e sem propósito) e a Síndrome de Desregulação Dopaminérgica (DDS), que se manifesta como overdose compulsiva de medicamentos anti-PD. Medicamentos. Existe um mecanismo para as perturbações do controlo dos impulsos e as alterações no sistema dopaminérgico, no estriado ventral e no córtex podem ser observadas nos exames imagiológicos, enquanto o sexo e a idade também podem ter um impacto nas manifestações específicas das perturbações do controlo dos impulsos. Os medicamentos clínicos também são relevantes: os agonistas dopaminérgicos podem induzir perturbações do controlo dos impulsos, e a história de tabagismo, os hábitos de vida e a história familiar também podem ter impacto. O neurotransmissor mais estreitamente relacionado com a depressão é a 5-hidroxitriptamina (5-HT), que é produzida no núcleo accumbens do tronco cerebral. Verificou-se que, no líquido cefalorraquidiano de doentes com DP com depressão, o metabolito da 5-HT, o ácido 5-hidroxiindolacético (5-HTAA), o metabolito da dopamina, o ácido homovanílico (HVA), e o metabolito da norepinefrina (NE), o 3-metoxi-4-hidroxifeniletilenoglicol (MHPG), estão reduzidos. Outros estudos clássicos demonstraram uma redução da descarboxilação de aminoácidos no núcleo accumbens e uma diminuição do metabolismo na superfície orbital frontal e no núcleo caudado (DA, via de projeção da 5-HT para o neocórtex). Estudos de fMRI em estado de repouso realizados no West China Hospital mostraram que os doentes deprimidos com DP têm uma atividade neural espontânea local aumentada na região orbitofrontal e uma integração funcional reduzida no sistema da rede pré-frontal-límbica. Vários outros estudos patológicos encontraram níveis reduzidos do neurotransmissor norepinefrina em diferentes partes do tálamo, em comparação com os controlos. Outro estudo sobre doentes com apatia na DP mostrou que a apatia na DP estava associada a uma redução da ligação funcional das alças estriatais frontais, especialmente no hemisfério esquerdo, envolvendo principalmente o sistema límbico. Isto mostra que existe de facto uma certa base material para os sintomas psiquiátricos nos doentes com DP e que os sintomas psiquiátricos fazem parte da DP. Diagnóstico dos sintomas psiquiátricos na DP Para os doentes com depressão e ansiedade comuns, são normalmente utilizadas escalas para avaliação e diagnóstico. Dois estudos de coorte prospectivos realizados no estrangeiro avaliaram a utilização de escalas de depressão em doentes com DP e concluíram que, no caso da Escala de Depressão de Hamilton (17 itens) e da Escala de Depressão de Beck, se os critérios de diagnóstico de depressão forem ≥13 pontos, a sensibilidade e a especificidade são melhores. Por conseguinte, é necessário ter em conta este facto quando se utilizam ambas para a avaliação. Para o diagnóstico de depressão na DP, os critérios de diagnóstico foram introduzidos na China em 2013: 1. DP primária diagnosticada de acordo com os critérios de diagnóstico do Banco de Cérebros da Associação Britânica da Doença de Parkinson ou dos Critérios de Diagnóstico da Doença de Parkinson da China; e 2. cumprimento dos critérios de diagnóstico do DSM-IV para episódios depressivos. Existem 4 tipos clínicos de ansiedade na DP: ausência de ansiedade e depressão, ansiedade episódica sem depressão, ansiedade persistente com depressão e ansiedade persistente e episódica com depressão. A comparação com o DSM-IV revelou que o espetro de sintomas da ansiedade na DP não é consistente com este, e os critérios de diagnóstico do DSM-IV para a ansiedade podem não ser aplicáveis aos doentes com DP. Por conseguinte, os critérios do DSM-IV não foram adoptados quando os critérios de diagnóstico foram formulados na China, e os critérios de diagnóstico específicos foram: 1. DP primária diagnosticada de acordo com os critérios de diagnóstico do Banco de Cérebros da Associação Britânica da Doença de Parkinson ou com os critérios de diagnóstico da doença de Parkinson na China; e 2. de acordo com os critérios de diagnóstico do CCMD-3 para ansiedade generalizada, perturbação de pânico, fobia social ou perturbação obsessivo-compulsiva (um dos quatro critérios pode ser satisfeito). Os critérios de diagnóstico para as perturbações psicóticas na China foram os seguintes: 1. DP primária diagnosticada de acordo com os critérios de diagnóstico do Banco de Cérebros da Associação Britânica da Doença de Parkinson ou dos Critérios de Diagnóstico da Doença de Parkinson da China; 2. a presença de pelo menos um dos seguintes sintomas: alucinações, ilusões, delírios e falsas percepções da existência; e 3. o aparecimento de sintomas psicóticos após o início da DP, pelo menos 1 ano após o diagnóstico da DP e, na maioria dos casos, após 10 anos do diagnóstico da DP. Destes, o último critério foi desenvolvido principalmente para diferenciar da doença dos corpos de Lewy. Em quarto lugar, o tratamento dos sintomas psiquiátricos na DP Existem três tipos de medicamentos recomendados pelas directrizes actuais para o tratamento da depressão na DP. O primeiro é o medicamento pramipexol, que é utilizado para o tratamento da própria DP e que tem efeitos antidepressivos definitivos e pode ser utilizado para o tratamento da depressão na DP (recomendação de nível B). Os antidepressivos paroxetina e venlafaxina cápsulas de libertação prolongada têm uma diferença significativa de eficácia em comparação com o placebo e podem ser utilizados no tratamento da depressão na DP (recomendação de grau B). Além disso, os antidepressivos SSRI, incluindo o escitalopram, carecem de provas médicas suficientes para provar a sua eficácia, mas devido aos efeitos secundários mais ligeiros dos antidepressivos SSRI, podem ser considerados para o tratamento da DP com sintomas depressivos (recomendação de nível U); e o sildenafil tem uma potencial eficácia antidepressiva em doentes com DP (recomendação de nível U). A ansiedade nos doentes com DP é normalmente acompanhada de depressão, pelo que o tratamento com antidepressivos pode melhorar os sintomas de ansiedade dos doentes, e as benzodiazepinas, como o lorazepam ou o diazepam, podem ser utilizadas para a ansiedade moderada (recomendação de nível U). Além disso, à semelhança da população em geral, os medicamentos SSRI podem ser utilizados para o tratamento de ataques de pânico, medos sociais e sintomas obsessivo-compulsivos na DP (recomendação de nível U). Em termos do tratamento da DP com apatia emocional, um ensaio estrangeiro recente que utilizou piribedil 300 mg/d demonstrou que este pode reduzir significativamente os valores de apatia na DP. É de notar que a dose máxima de piribedil é de 250 mg/d, e a dose do medicamento utilizada neste estudo está para além da dose nacional. A clozapina é recomendada para o tratamento dos sintomas psiquiátricos da DP, que é eficaz para os doentes com DP com alucinações visuais, delírio e outros sintomas psiquiátricos, e não agrava os sintomas da DP, havendo mesmo experiências que provam que pode melhorar os sintomas motores até certo ponto, mas tem o efeito secundário da granulocitopenia, pelo que tem de ser examinada regularmente (Recomendação de Grau B); Além disso, a quetiapina pode ser utilizada para o tratamento dos sintomas psiquiátricos (Recomendação de Grau C). É de salientar que a olanzapina, um fármaco psiquiátrico frequentemente utilizado, não é recomendada porque agrava significativamente os sintomas extrapiramidais e não melhora os sintomas psicóticos em doentes com DP (Recomendação de grau B). Recentemente, foi testado num ensaio clínico de fase III (com a duração de 6 semanas) um novo medicamento, o Pimavanserin, que é um antagonista da 5-HT 2A e não tem qualquer efeito no sistema dopaminérgico. Os resultados mostraram que o medicamento pode melhorar os sintomas psiquiátricos da DP e não agrava os sintomas motores da DP, o que constitui um efeito melhor, e a eficácia específica do medicamento tem de ser confirmada por mais provas médicas baseadas em evidências.