Hérnia esofágica hiatal
Visão geral.
O esófago entra na cavidade abdominal a partir do mediastino posterior através de um buraco na parte posterior do diafragma; este buraco é chamado de hiato esofágico. A passagem da cárdia do estômago e do segmento ventral do esófago ou das vísceras abdominais para a cavidade torácica através deste forame e a sua protrusão parietal é conhecida como hérnias hiatais. É importante reconhecer e distinguir entre hérnias hiatais e esofagites de refluxo, que podem existir simultânea ou separadamente.
EtiologySun Chaoyong, GERD Centre, General Hospital of the Chinese People’s Liberation Army Rocket Force
A etiologia da hérnia hiatal esofágica é controversa. Alguns pacientes que desenvolvem a doença na primeira infância têm perturbações congénitas do desenvolvimento que resultam num grande buraco hiatal esofágico e tecido fraco à volta do buraco; nos últimos anos, pensa-se que os factores adquiridos são os principais, relacionados com a obesidade e a elevação crónica da pressão intra-abdominal. O papel fisiológico da junção esofagogástrica ainda não é bem compreendido. Quando a junção esofagogástrica está a funcionar correctamente, tem uma aba activa, e os líquidos ou sólidos são engolidos no estômago mas não refluxo, apenas em pequenas quantidades quando ocorrem soluços ou vómitos. Os factores que asseguram esta função normal são: (1) a compressão do esófago pelo diafragma; (2) a acção das pregas mucosas da junção esofagogástrica; (3) o ângulo anatomicamente acentuado entre o esófago e o fundo; (4) o envolvimento do segmento intra-abdominal do esófago na acção valvular do esófago inferior; e (5) a acção do esfíncter interno na zona de pressão fisiologicamente elevada do esófago inferior. A maioria acredita que o factor 5 acima é o principal factor na prevenção do refluxo e que as relações anatómicas normais na vizinhança são favoráveis a isso. A prevenção do refluxo gástrico é governada pelo nervo vago e este efeito desaparece após a remoção do nervo vago. Quando a pressão no estômago aumenta, o sumo gástrico tende a fluir de volta para o esófago. O epitélio escamoso da mucosa de esófago não é resistente ao ácido gástrico, e a erosão a longo prazo pelo refluxo do ácido gástrico pode levar à esofagite de refluxo, que em casos ligeiros pode levar ao edema e congestão da mucosa e, em casos graves, a úlceras superficiais, que podem ser manchadas ou fundidas em manchas. A inflamação pode penetrar nos músculos e no epitélio fibroso e até envolver o mediastino, engrossando o tecido, tornando-o frágil e alargando os gânglios linfáticos vizinhos. Em fases posteriores, a parede do esófago torna-se fibrótica, com cicatrizes e encurtamento do esófago. Em alguns casos, a membrana diafragmática do esófago pode ser encontrada estirada abaixo do arco aórtico até ao nível da 9ª vértebra torácica. A gravidade da esofagite de refluxo pode variar dependendo dos seguintes factores: a quantidade de suco gástrico devolvido, a acidez do fluido refluxado, a duração da sua presença e as diferenças individuais de resistência. A maioria das alterações patológicas na esofagite de refluxo são reversíveis, e a reparação das lesões da mucosa é possível após a correcção de uma hérnia hiatal do esófago.
Sintomas
Pacientes presentes na clínica com queixas de sintomas típicos como azia e refluxo ácido, ou sintomas atípicos como sensação de corpo estranho na garganta, rouquidão, histeria, vómitos ácidos, dores no peito e tosse paroxística. A asma e a pneumonia aspirativa e outros sintomas dispépticos não relacionados com a asma devem ser considerados para o diagnóstico de esofagite de refluxo. Se o tratamento antiácido dado aliviar os sintomas, o diagnóstico é amplamente confirmado. Para confirmar o diagnóstico, deve ser realizada uma esofagoscopia e um controlo de pH 24h. Radiografia: A endoscopia é o principal método de diagnóstico da hérnia hiatal. Uma refeição de bário é mais comummente utilizada, mas requer assistência manipuladora para revelar a hérnia. O paciente é colocado numa posição lateral esquerda com a cabeça para baixo, e quando o estômago é preenchido com bário, o abdómen é comprimido à mão e o paciente é obrigado a exalar. Podem ser vistos os seguintes sinais de uma hérnia hiatal: o segmento de esófago subdiafragmático (segmento ventral) é encurtado e alargado ou desaparece, o cárdio mostra uma tracção ascendente em forma de cortina, o saco gástrico é visível acima do diafragma, e o anel de estenose esofagogástrica (estenose do anel de Schatzki), que corresponde à junção do epitélio escamoso e colunar, aparece acima do diafragma. Na presença de estrangulamento esofágico, a mucosa é deformada e o lúmen é estreitado. No caso do esófago curto, há uma mucosa gástrica espessa no diafragma e a junção esofagogástrica pode subir até ao nível da 9ª vértebra torácica devido à contracção da cicatriz. Ao executar uma refeição de bário, entre as técnicas utilizadas para estimular o refluxo, a manobra de Muller é mais eficaz (exalar e fechar as cordas vocais, depois inalar com força para aumentar a pressão intratorácica negativa, levando o bário no estômago a recuar para o esófago); algumas pessoas utilizam o método “água potável”; deixar o paciente beber água no estômago, misturá-la com o bário, e depois apertar o abdómen. Nos hospitais onde isto é possível, o gastrograma superior deve ser transformado numa cassete de vídeo para exame repetido. A maioria das pessoas acredita que não há necessariamente um sinal de refluxo na radiografia quando há uma hérnia hiatal; e não há necessariamente uma hérnia hiatal quando há um sinal de refluxo. Há desacordo sobre se o diagnóstico de uma hérnia hiatal é feito na presença de tracção de cortina. Uma barriga de esófago normal não deve ser confundida com uma hérnia hiatal, e podem ocorrer espasmos esofágicos difusos com sinais de hérnia hiatal e refluxo. A falta da função peristáltica do esófago na esclerodermia e acalasia também deve ser distinguida de uma hérnia hiatal. Se for encontrada uma constrição mecânica do esófago, devem ser feitas múltiplas observações. Para diferenciar entre constrição benigna neoplásica, ulcerativa ou doença dinâmica do esófago, é geralmente aceite que o relatório do radiologista sobre a causa da constrição só deve ser utilizado como referência no momento do diagnóstico e que deve estar disponível um diagnóstico histológico para cada paciente.
Hérnia de raio-x de bário: tracção em forma de cortina da mucosa gástrica Hérnia de hiato esofágico Bário: visão diafragmática da cápsula gástrica Hérnia de hiato esofágico Bário: deslocamento ascendente do anel de Schatzki e tracção ascendente da mucosa gástrica A endoscopia é apenas secundária à radiologia no diagnóstico da hérnia de hiato esofágico. A gastroscopia fibroscópica é mais segura e menos dolorosa do que a tuboscopia rígida metálica, e permite o exame simultâneo do estômago e do duodeno para excluir factores que causam o aumento da pressão gástrica, e pode ser usada várias vezes para facilitar o exame. No caso de uma hérnia hiatal, o esfíncter esofágico inferior é visto como relaxado e aberto tanto durante a expiração como durante a inspiração. A junção esofagogástrica cai durante a inspiração normal, mas não muda de posição no caso de uma hérnia, e um nível de fluido gástrico superior ao normal aparece no esofagoscópio. No caso de esofagite de refluxo, eritema, o número de úlceras, a sua tentativa e disposição, úlceras hemorrágicas, erosões da mucosa e encolhimento através do gastroscópio podem ser observados. Se a cárdia estiver aberta após o ciclo respiratório, esta é outra indicação de refluxo. Se o paciente reclamar principalmente de dificuldade em engolir, a aplicação da técnica “ding” e a observação da cárdia por baixo pode excluir a presença de cancro precoce nesta área, apoiando o endoscópio no esófago. Um exame cuidadoso passo-a-passo é importante. Se for encontrada constrição esofágica e esofagite severa, ou se se suspeitar de epitélio colunar de Barrett, devem ser realizadas múltiplas biópsias; as úlceras esofágicas também podem tornar-se malignas. Quando não se pode excluir a possibilidade de cancro, é realizada uma biópsia profunda utilizando um microscópio rígido de metal para confirmar o diagnóstico. Em alguns casos de constrição esofágica, o diagnóstico pode ser mais esclarecido e a eficácia da dilatação pode ser observada durante a endoscopia inicial. Se houver suspeita de refluxo, ou se for encontrada uma hérnia hiatal sem sinais de refluxo e sem sinais de refluxo na radiografia, deve ser considerado um teste de função esofágica. Quando a queixa do paciente é disfagia, a imagem da farinha de bário e endoscopia são preferíveis aos testes de esofagia funcional; quando a disfagia não é um sintoma importante e a farinha de bário é duplamente negativa, os testes de esofagia funcional devem ser considerados primeiro e a endoscopia pode ser evitada após o diagnóstico ser claro. Os testes de função esofágica podem ser feitos em regime ambulatório e incluem manometria esofágica, testes padrão de refluxo ácido, testes de depuração ácida utilizando um eléctrodo de pH colocado no esófago e testes de perfusão ácida. Em casos mais complexos, a monitorização do pH a longo prazo 24h e a manometria contínua podem ser realizadas no hospital para fornecer informação adicional.
Manometria esofágica: a pressão luminal intra-esofágica pode fornecer parâmetros de motilidade esofágica quando medida simultaneamente em planos diferentes. Nos últimos anos, a manometria de micro-balões multicondutores foi desenvolvida na China, que é mais fácil, mais segura e pode ser usada repetidamente. Na esofagite, o peristaltismo esofágico inferior é baixo, ausente ou anormal. 2,67kPa (20mmHg) é a banda demasiado alta quando normal e abaixo de 1,33kPa (10mmHg) quando é provável que ocorra refluxo gástrico. A manometria pode identificar dores atípicas devido a enfarte do miocárdio e doença do tracto biliar. Teste padrão de refluxo ácido: 150-300 ml de HCL 0,1 mol/L é injectado no estômago e o eléctrodo é lentamente puxado. O eléctrodo é colocado 5 cm acima da zona hipertensiva do esófago inferior. O pH é medido em diferentes pontos a 5, 10 e 15 cm. Simultaneamente à manobra Valsala (fecho vocal com expiração forçada para aumentar a pressão intratorácica) e à manobra Muller 9 expiração seguida de fecho vocal com inspiração forçada para aumentar a pressão intratorácica negativa e mudança de posição para induzir o refluxo gastro-esofágico), um pH <4 durante mais de 5 min é considerado positivo. Este teste é útil quando o diagnóstico clínico não é definitivo por outros métodos. O pH no estômago é 1-4 quando correcto e 5-7 no esófago na zona de alta pressão. se o pH mudar de 2-2,4 para 6,5-7,0 quando medido com o eléctrodo de pH dentro de 2cm do estômago para o esófago inferior, isto indica uma função cardiaca normal. Teste de eliminação de ácido: o eléctrodo de pH ainda é colocado 5cm acima da área de alta pressão, 15cmml de 0,1mol/L HCL é injectado no esófago médio através da extremidade proximal do cateter e o paciente é convidado a engolir a cada 30s para remover o ácido do esófago e é registado o número de andorinhas necessárias para que a reunião de pH suba acima de 5. Em pessoas normais, é inferior a 10 andorinhas. Este método não confirma a presença ou ausência de refluxo gástrico, mas apenas indica a gravidade da esofagite. Teste de perfusão ácida: Este método pode ser utilizado se os sintomas de refluxo não forem óbvios. O cateter é ainda colocado no meio do esófago com a sua extremidade proximal atrás do paciente e dois frascos de fluido intravenoso são ligados por um tubo em forma de Y. Uma garrafa contém 0,1 mol/L de líquido HCL e a outra contém soro fisiológico. Cada frasco é perfurado separadamente durante aproximadamente 10 minutos e a resposta do paciente à perfusão é registada pelo observador. Se a infusão ácida causou sintomas de refluxo espontâneo, enquanto a soro fisiológico não respondeu. Um teste de perfusão ácida positiva indica que os sintomas do paciente são causados por refluxo ácido e não por distúrbios de motilidade esofágica.
Monitorização do pH a longo prazo: a monitorização contínua do pH 24h pode fornecer informação de diagnóstico valiosa em doentes que já tenham sido submetidos a cirurgia de esófago, que tenham outras co-morbilidades, que sejam suspeitos de ter pneumonia por aspiração devido a refluxo ou que sofram de ‘angina’. Após uma série de testes de função esofágica padrão, o eléctrodo de pH é deixado 5 cm acima da área hipertensiva distal do esófago, ligado a um medidor de faixas e registado através de um medidor de pH. 24h é gasto a registar a actividade e sintomas do paciente. Durante este tempo o paciente come normalmente mas restringe a variedade de água e alimentos a um pH >5. O número de episódios de refluxo pode ser quantificado tanto na posição supina como na vertical, dependendo da frequência e duração dos episódios. Quando o pH é superior a 7, pode ser designado como refluxo alcalino. O controlo do pH 24h é actualmente considerado o método mais fiável e sensível de diagnóstico do refluxo gastro-esofágico. As alterações no pH do esófago podem ser registadas continuamente durante 10, 12 e 24h. São medidos os seguintes indicadores: (i) o número de vezes que o pH é inferior a 4 às 24h; (ii) a percentagem do tempo total que o pH é inferior a 4; (iii) o número de vezes que o pH é inferior a 4 durante mais de 5 min; e (iv) o tempo máximo de exposição ácida. Estes valores podem ser comparados com indivíduos normais para fazer um diagnóstico de refluxo gastro-esofágico. A última geração de registo simultâneo 24h apenas de pH e pressão de esófago, onde o sujeito se encontra num estado fisiológico completamente normal, foi agora desenvolvida e produzida na China. Nos últimos anos, o exame ultra-sonográfico da cárdia do esófago e a medição do comprimento do segmento ventral do esófago tem sido mais eficaz do que a radiografia de farinha de bário no diagnóstico de hérnias hiatais mais pequenas. O exame de uma hérnia para-esofágica com ressonância magnética dá uma imagem mais clara da natureza do conteúdo da hérnia.
Exame: resultados do exame físico: nada de específico.
Investigações acessórias: O diagnóstico é confirmado principalmente pelo exame radiográfico. A fluoroscopia de rotina do tórax e as radiografias do tórax notam a presença de sacos contendo gás e de planos com fluido gasoso atrás ou de cada lado da sombra cardíaca, a presença de sacos de hérnia supradiafragmática e o aparecimento de sombra de mucosa gástrica dentro dos sacos durante o exame de deglutição de bário, e o aparecimento de um anel de esofagogástrico supradiafragmático. Se um ou mais destes sinais estiverem presentes no exame de bário, o diagnóstico de uma hérnia hiatal deslizante é basicamente estabelecido. A endoscopia pode ser utilizada para excluir úlceras esofágicas, inflamações, estrangulamentos e lesões ocupantes, etc. Pode ser observada uma mudança superior da linha denteada.
Diferenciação: Este tipo é o mais comum, representando aproximadamente 90% de todos os casos de hérnia hiatal. No entanto, se não combinado com um ligeiro aumento do diâmetro da abertura do hiato gastroesofágico, a membrana diafragmática do esófago alonga e afrouxa, permitindo que a cárdia gástrica deslize para cima para o hiato e subsequentemente para a cavidade torácica. Não há qualquer defeito ou fissura na membrana muscular intra-abdominal que cobre o forame oval e se estende até à parede do esófago, pelo que a hérnia não tem um verdadeiro saco de hérnia. Na maioria dos casos em que esta hérnia é encontrada no exame de farinha de bário, a membrana diafragmática do esófago ainda se estende até à submucosa da parede do esófago na sua posição normal, ou seja, 3-4 cm acima da junção esofagogástrica (na junção das células epiteliais escamosas e colunares), e não há sintomas de refluxo gastro-esofágico. Hérnias hiatais deslizantes maiores podem ser detectadas no exame de refeição de bário quando o paciente está em repouso, com um saco gástrico >3 cm saliente na cavidade torácica, muitas vezes sem qualquer grau de refluxo gastro-esofágico por sinal horário. O esófago diafragmático pode ser encontrado durante a cirurgia nestes casos, e a sua protrusão na parede do esófago é mais próxima da junção gastro-esofágica do que o normal. Não é claro se essa baixa protrusão se deve a factores congénitos ou adquiridos. Esta hérnia é menos comum, representando aproximadamente 2% de todas as hérnias hiatais, mas é clinicamente significativa devido à hérnia de órgãos intra-abdominais na cavidade torácica. Esta hérnia tem um defeito no esófago diafragmático, geralmente anterior à esquerda da hérnia hiatal e ocasionalmente posterior à direita. A presença deste defeito permite que o peritoneu passe através dele como um verdadeiro saco de hérnia e que o estômago adjacente hérnia na cavidade torácica através do defeito nesta fáscia. Como a membrana diafragmática do esófago é incapaz de conter o estômago deslocado para cima durante muito tempo, e como a pressão torácica é inferior à pressão abdominal durante uma parte do tempo, este defeito está destinado a expandir-se progressivamente. Em fases posteriores, todo o estômago pode hérnia na cavidade torácica, enquanto que o cárdio permanece parcialmente mantido no lugar pelo esófago diafragmático e o piloro se aproximou dele, o estômago pode rodar, torcer, obstruir e estreitar, e o estômago torácico pode dilatar e romper, e qualquer uma destas complicações pode levar à morte se o tratamento for atrasado. É por estas razões que a cirurgia precoce deve ser considerada, mesmo em hérnias paraoesofágicas que ainda não são claramente sintomáticas. Hérnia para-esofágica Figura 5 Hérnia para-esofágica com hérnia gástrica completa na cavidade torácica À medida que a hérnia tipo II aumenta de tamanho, a membrana esofágica diafragmática geralmente afrouxa e o estômago dilatado continua a deformar-se, arrastando a cárdia para cima e, uma vez que a hérnia saiu do hiato esofágico e acima do diafragma, é chamada hérnia mista de hiato esofágico (tipo III). Pensa-se que quando vários órgãos abdominais, tais como o cólon e o intestino delgado, entram ao mesmo tempo no saco para-esofágico da hérnia, esta deve ser referida como uma hérnia hiatal multi-orgânica (tipo IV). Hérnia hiatal mista Uma hérnia hiatal do esófago é mais frequentemente vista nos homens e numa idade mais avançada, e os seus sintomas clínicos são devidos a complicações de refluxo gastro-esofágico ou hérnia. A hérnia deslizante hiatal (tipo I) raramente é sintomática e só se apresenta com sintomas específicos quando combinada com refluxo patológico; a hérnia para-esofágica pode ser sintomática sem refluxo e os sintomas são causados por complicações. A apresentação clínica dos pacientes com hérnias para-esofágicas varia de acordo com o conteúdo da hérnia, mas as características clínicas comuns são a infecção prematura com a alimentação completa, vómitos após ingestão de grandes quantidades de alimentos, desconforto epigástrico, disfagia e garupa torácica. A disfagia é o resultado da hérnia de viscose pressionando o esófago a partir do exterior. A hérnia de vísceras apertando os pulmões e ocupando parte da cavidade torácica pode causar tosse e dispneia após as refeições. Se a hérnia for complicada por obstrução, estenose, necrose ou perfuração do conteúdo da hérnia, o paciente pode sofrer de choque e obstrução gastrointestinal, o que pode muitas vezes ser fatal em casos graves. O refluxo gástrico manifesta-se como desconforto retroesternal e refluxo ácido desde o processo subxifóide até à garganta, com uma sensação de ardor em casos graves. Os sintomas podem ser agravados brincando, levantando pesos ou pressionando para passar as fezes e aliviados comendo ou tomando antiácidos. A sensação de dor epigástrica é muitas vezes atípica e pode ser causada por uma contratura aguda do esófago. A natureza da dor é semelhante à das úlceras gástricas pépticas e duodenais, cólicas biliares e angina pectoris e deve ser distinguida. Na hérnia hiatal a dor irradia para as costas e mesmo para os membros superiores e maxilares, pode ser desencadeada pela actividade de deglutição e agravada por bebidas quentes ou pelo consumo de álcool, e se não for possível excluir a angina, o doente deve ser admitido primeiro na unidade de monitorização para mais investigações. O refluxo gástrico também pode causar dor de garganta, uma sensação de ardor na boca, e até irritação das cordas vocais, levando à rouquidão. A dificuldade de engolir é um sintoma comum do refluxo gástrico. Em alguns doentes sem esofagite, a disfagia pode ser devida a vários graus de espasmo esofágico ou a uma má contracção do esófago. Em doentes com esofagite, quando se desenvolve uma constrição significativa, a disfagia só é notada quando se come comida dura, e a sensação de ardor pode ser agravada comendo comida quente, bebendo bebidas frias ou bebendo álcool. À medida que o estreitamento do esófago aumenta, a quantidade de suco gástrico de volta ao esófago torna-se cada vez menor, e a azia é gradualmente reduzida. A disfagia causada por espasmo esofágico difuso difuso difere da causada pela constrição na medida em que a primeira é paroxística e é frequentemente mal diagnosticada como globus pallidus histérico, independentemente de o paciente estar a comer alimentos sólidos ou líquidos com disfunção motora, tem dificuldade em engolir ou sente um caroço no pescoço quando os sucos gástricos regressam. Num pequeno número de pacientes, a disfagia está a pingar devido à obstrução alimentar no esófago. A má respiração causada pelo refluxo gástrico é geralmente observada em doentes com um padrão de refluxo supino nocturno, geralmente devido à tosse que provoca a má respiração forçando o doente a acordar. A aspiração severa pode causar abcessos pulmonares, pneumonia recorrente e bronquiectasias. A rouquidão matinal é outro sintoma de aspiração nocturna. O refluxo gástrico ocasionalmente causa asma, e a questão é debatida. No entanto, um paciente asmático pode ter ataques mais frequentes devido ao refluxo gástrico. A hemorragia na esofagite ulcerativa pode ser crónica durante horas com sangue oculto fecal positivo, o que pode levar à anemia, ou aguda com hemorragia maciça, vómitos de sangue ou fezes negras, levando ao choque hemorrágico. A hemorragia das fezes fora do país do inimigo deve-se mais frequentemente à hemorragia de uma úlcera esofágica difusa ou devido a uma úlcera penetrante na região da mucosa gástrica alinhada no esófago distal, e estes pacientes necessitam de tratamento cirúrgico urgente.
Tratamento.
A maioria das hérnias hiatais deslizantes de esófago são minimamente sintomáticas e a esofagite leve a moderada é comum no país. Estes pacientes devem ser tratados primeiro com medicina interna. Podem ser tomadas medidas como a toma de supressores ácidos, a regulação da dieta, evitar actividades que aumentem a pressão abdominal, e dormir em posição de almofada alta e deitado do lado esquerdo. Se a esofagite de refluxo tiver progredido para o grau III, a cirurgia deve ser considerada para evitar a estricção do esófago. Uma hérnia mista hiatal também deve ser tratada cirurgicamente para evitar complicações de obstrução e restrição gástrica. O tratamento interno da esofagite de refluxo, tais como antiácidos, alginatos ou complexos antiácidos pode aliviar os sintomas e reduzir a inflamação, mas a maioria utiliza bloqueadores H2, que têm um efeito mais definido. Em casos graves, o omeprazol (Loxacol) é superior às doses regulares de ranitidina. Todos os antiácidos, apesar da sua eficácia imediata, não alteram o curso natural da doença e a taxa de recorrência é elevada após a descontinuação do medicamento. Portanto, o tratamento cirúrgico com reparação de hérnias e terapia antiácida é, em última análise, necessário.
O tratamento cirúrgico da hérnia hiatal baseia-se principalmente no próprio defeito anatómico. As hérnias para-esofágicas, hérnias mistas hiatais e hérnias multiorgânicas hiatais podem ser complicadas por pinçamento ou estrangulamento da parede do estômago ou outros órgãos intra-abdominais e devem ser operadas precocemente, embora assintomáticas, devido à compressão dos pulmões pelo conteúdo maciço de hérnias. As hérnias hiatais deslizantes assintomáticas só são acompanhadas em casos ambulatórios e não requerem cirurgia. As hérnias hiatais deslizantes com esofagite de refluxo devem ser consideradas para cirurgia quando progridem para esofagite ulcerosa, constrição ou hemorragia do esófago, ou quando causam infecções pulmonares recorrentes devido ao refluxo. Em relação ao esófago colunar coberto por epitélio. A cirurgia também tem sido defendida para prevenir a carcinogénese. Contra-indicações à cirurgia: a cirurgia está contra-indicada em casos de infecção aguda, insuficiência cardiopulmonar grave e insuficiência hepática e renal e em pacientes com cancro avançado. A idade em si não é uma contra-indicação à cirurgia, a menos que haja sinais óbvios de envelhecimento.
A abordagem cirúrgica para o tratamento da hérnia hiatal e da esofagite de refluxo deve incluir várias etapas para reparar o hiato esofágico relaxado, alongar e fixar o segmento de esófago subdiafragmático e reconstruir o mecanismo da válvula anti-refluxo. Existem muitas opções de tratamento da esofagite de refluxo e das suas complicações, e a escolha do procedimento depende do paciente e do cirurgião individuais. Os factores que devem ser considerados antes de escolher uma abordagem cirúrgica incluem: se uma abordagem torácica ou abdominal é desfavorável; se o paciente tem um historial de cirurgia anti-refluxo; se é necessária uma ressecção esofágica ou uma miotomia; e qual é o nível de aptidão física do paciente? A prática cirúrgica demonstrou que em doentes com esofagite extensa e grave, a abordagem torácica facilita a libertação do esófago e permite o acesso fácil ao fundo; em doentes que já foram submetidos a uma cirurgia anterior anti-refluxo que não conseguiram libertar o esófago e necessitam de reoperação, deve ser utilizada a abordagem torácica. Em casos obesos, a incisão transperineal é mais totalmente exposta e mais eficiente na gestão de doenças pulmonares ou mediastinais combinadas. Em doentes com esofagite controlada e menos obesidade, a via abdominal pode ser utilizada para a primeira operação antiácida. Também é possível uma via transabdominal em casos de doenças abdominais coexistentes que exijam cirurgia. A reparação de uma hérnia para-esofágica é geralmente feita através do tórax ou abdómen. Em relação às suturas, foram anteriormente utilizadas suturas absorventes e suturas absorventes resistentes a ácidos. Actualmente, a maioria dos cirurgiões utiliza suturas não absorvíveis e suturas não-invasivas não absorvíveis. Os procedimentos actuais para reparar hérnias hiatais esofágicas deslizantes e para corrigir o refluxo gastro-esofágico incluem a fundoplicação, a fundoplicação parcial, a reparação anatómica e a reparação usando retalhos de ligamentos.
Fundoplication: Nissen relatou sobre fundoplication em 1956 e primeiros resultados em 1963, e Rossetti relatou sobre a sua fundoplication modificada em 1973. Nissen chamou à sua fundoplicação “valvuloplastia”. O fundo é completamente enrolado à volta da parte inferior do esófago e suturado para o lado direito da menor curvatura do esófago. Desta forma, a pressão positiva do estômago é transmitida a este novo “colarinho” à volta do esófago e comprime-o. Esta função de válvula unidireccional permite que os alimentos passem do esófago para o estômago, mas não de volta para o esófago. O procedimento foi bem sucedido em 875 pacientes, com uma taxa de mortalidade de 0,6% e uma taxa de recidiva de cerca de 1% para hérnia e esofagite de refluxo após a cirurgia.