I. A cistite adenoidal é uma doença comum?
A cistite adenoideana tem vindo a ganhar a atenção de urologistas e patologistas desde que foi noticiada pela primeira vez por Stoerck em 1899, e nos últimos anos tem havido um aumento acentuado de relatos, mas não é necessariamente uma doença comum. livros de referência como Campell’sUrology e Wu Jieping Urology não têm um capítulo separado sobre a doença, e é apenas mencionada no contexto de tumores uroepiteliais. Mais descrições são normalmente encontradas em livros sobre patologia relacionada, principalmente sobre os aspectos diagnósticos da apresentação característica, com apresentações clínicas e tratamento a serem relatados em artigos clínicos. Uma pesquisa de medline sob o título cystisglandularis ou cystiscystica rendeu apenas 101 artigos relevantes, em comparação com 695 artigos em chinês (1994-2010). Há uma falta de investigação sobre a incidência e prevalência desta doença. A prevalência de cistite adenoideana clinicamente significativa na população dos EUA foi reportada como sendo de 0,9C1,9%. Weiner et al. reportaram 100 autópsias de bexigas normais na inspecção visual, das quais 89% e 60% foram encontradas como ninho de Brunn e cistite cística, respectivamente. A cistite adenoideana pode ser vista em qualquer idade, de preferência em mulheres e raramente em crianças.
Será que o ninho do Brunn, a cistitiscística e a cistitisglandularis são a mesma doença?
O ninho de Brunn (por vezes chamado ninho de VonBrunn), cistiscística e adenocistite são três lesões proliferativas comuns da mucosa vesical que estão interligadas e normalmente associadas a doenças inflamatórias da bexiga, bem como tumores benignos e malignos. O ninho de VonBrunn é uma estrutura do tipo ninho formada quando o epitélio migratório da bexiga é submetido a várias irritações crónicas e cresce num padrão semelhante a um botão em direcção à submucosa, que é depois dividida pelo tecido conjuntivo circundante e separada do epitélio migratório. As células epiteliais são alinhadas perpendicularmente à membrana do porão circundante. Por vezes o ninho epitelial é cístico no centro, e se a superfície cística estiver coberta com epitélio migratório e o fluido dentro do cisto for de uma composição de muco amarelo pálido, chama-se cistite cística. Na lâmina própria, observa-se formação glandular, e por vezes a superfície luminal pode então transformar-se num epitélio mucoso colunar semelhante ao da mucosa intestinal, com infiltração de linfócitos e plasmócitos, e a análise histológica mostra que as glândulas secretam muco intestinal, chamado cistite adenoidal. Em alguns casos, o muco intestinal é visto na urina. Na maioria dos casos, existe uma combinação de ninho de VonBrunn, metaplasia cística e glandular, que pode ser referida colectivamente como adenocistite ou cistite cística. Estas lesões hiperplásticas também podem ser vistas no ureter ou na pélvis renal. A cistite polipoide, por outro lado, é o resultado do crescimento ectoplásmico do epitélio migratório. Existem dois tipos de cistite adenoideana, típica e intestinal, sendo esta última menos comum. No tipo clássico, a glândula pode ser constituída por epitélio cuboidal e colunar coberto por várias camadas de epitélio migratório urotelial. No tipo intestinal, a glândula é composta por um epitélio colunar secretor de muco com um núcleo localizado na base, e geralmente células em forma de copo. Também foi classificado em quatro tipos: tipo de célula migratória, tipo epitelial intestinal, tipo epitelial prostático e tipo misto.
A causa da cistite adenoideana é clara?
A maior parte da literatura sugere que a cistite adenoideana é causada por inflamação crónica devido a irritação crónica a longo prazo por factores tais como pedras, infecção, obstrução, cateterização urinária, e tumores. Kaplan e King relataram que 2,4% das crianças com adenocistite tinham infecções recorrentes do tracto urinário. É mais comum nas raparigas, e alguns pacientes também têm refluxo vesicoureteral.
Outra opinião é que a cistite adenoidal é devida a um desenvolvimento embrionário anormal. Durante o desenvolvimento embrionário, a cloaca separa-se no seio urogenital e no recto, e a separação do recto do seio urogenital resulta na retenção do ureter umbilical ou epitélio intestinal, o que eventualmente leva ao desenvolvimento de cistite adenoideana. Isto também tem sido contestado, uma vez que a adenovaginite e a adenovaginite também podem ocorrer no ureter e na pélvis renal.
Algumas outras causas possíveis incluem deficiências vitamínicas, alergias a toxinas, infecções virais, carcinogénicos, respostas imunitárias mediadas por IgA e desequilíbrios hormonais. Aproximadamente 75% dos doentes com adiposidade pélvica têm cistite adenoideana e o mecanismo continua por explorar.
IV. A cistite adenoideana é uma lesão pré-cancerosa?
Dado que 50-100% das bexigas na autópsia têm diferentes graus de ninho de Brunn, cistite cística e apresentação, alguns estudiosos têm sugerido que as alterações histológicas acima mencionadas podem ser uma variante normal da mucosa da bexiga em vez de uma lesão pré-cancerosa. É de notar que estas bexigas de autópsia eram em grande parte normais a olho nu e só tinham alterações histológicas microscópicas.
A maioria dos investigadores considera a adenocistite como uma lesão pré-cancerosa, associada ao adenocarcinoma da bexiga. O adenocarcinoma do triângulo vesical tem frequentemente origem em adenocistite ou cistite cística. A adenocistite pode frequentemente ser encontrada em torno de carcinoma in situ ou de outros tumores invasivos da bexiga. Em cinco séries maiores de estudos de adenocarcinoma da bexiga, aproximadamente 10-42% dos casos foram associados à adenocistite. slmon et al. estudaram 38 amostras de cancro total da bexiga e encontraram hiperplasia atípica, cistite cística e ninho de Brunn em 89% dos casos e sugeriram três possíveis relações com o tumor:
1, as alterações mucosas proliferativas precederam a presença de tumor;
2. ambas ocorrem ao mesmo tempo;
3. o tumor ocorre antes das alterações mucoplásmicas.
Portanto, alguns estudiosos propuseram a hipótese de que pode ser a estimulação do tumor que leva à proliferação heterogénea da mucosa vesical e à formação de inflamação glandular na área do tumor e tecidos circundantes, ou pode ser a transformação maligna da bexiga com base na cistite glandular.
Face a estas controvérsias, foi sugerido que a cistite adenoide com lesões grosseiras difusas, ninhos histológicos amplamente difusos de células e indicadores biológicos moleculares que sugerem uma proliferação activa tem uma maior probabilidade de carcinogénese e deve ser considerada como pré-cancerígena. lu et al. encontraram elevada expressão de bcl-2 em doentes com cistite adenoide e uma associação com carcinogénese. A expressão de ras e p21 proteínas positivas em doentes com adenocistite foi relatada por Zhou Xing et al. como elevada a 70,5%, dos quais 42,5% eram malignos, sugerindo que a elevada expressão de ras e p21 poderia ser um sinal do início da malignidade na adenocistite. murphy et al. descobriram que mAbDas1 poderia prever a possibilidade de transformação maligna na adenocistite. Estes pacientes devem ser acompanhados de perto e acompanhados regularmente (incluindo citologia da urina, cistoscopia e biópsia). Verificou-se que a duração da exposição a tóxicos, duração da doença, pedras vesicais concomitantes e dispareunia podem também ser factores de risco importantes para a carcinogénese.
A controvérsia acima referida pode ser o resultado do facto de não haver uma compreensão universalmente aceite das lesões pré-cancerosas. A OMS define lesões pré-cancerosas como aquelas que têm mais de 20% de hipóteses de se tornarem malignas. Qualquer lesão que possa evoluir para cancro é incluída como lesão pré-cancerosa, independentemente da sua probabilidade e do período de tempo antes de se tornar cancerosa, e é classificada como uma lesão pré-cancerosa sem restrições. A cistite crónica pode resultar em mucosa escamosa e glandular, e estas alterações patológicas podem progredir para escamosa ou adenocarcinoma, pelo que não é claramente razoável definir a cistite crónica como uma lesão pré-cancerosa. Há uma falta de acompanhamento científico sistemático a longo prazo dos cistos adenoides e as provas actuais são insuficientes para sugerir que qualquer cistite adenoideana histológica é pré-cancerosa. Embora não haja consenso entre os estudiosos de que a adenocistite é pré-cancerosa, o tratamento agressivo e o acompanhamento cuidadoso são bem reconhecidos e defendidos.
A maioria dos relatórios sugere uma associação entre adenocistite e adenocarcinoma, mas há também vários relatórios que sugerem uma associação entre adenocistite e cancros metastáticos e escamosos. A associação de adenocistite com adenocarcinoma foi relatada por Yu et al. em 104 pacientes com adenocistite, 80 dos quais tinham adenocistite simples; dos 24 casos com carcinoma, 11 tinham adenocistite evoluindo para carcinoma celular metastático.KittredZe (1964) e Salm (1967) relataram um caso de adenocistite coexistindo com adenocarcinoma mucinoso da bexiga e carcinoma escamoso da bexiga, respectivamente.Donald et al. relataram dois casos de PeterFegen et al. relataram três casos de adenocarcinoma coexistente e de carcinoma celular metastático da bexiga, sugerindo que o adenocarcinoma pode ter evoluído a partir do adenocisto e que os dois tecidos tumorais podem ter evoluído juntos como células metastáticas. Foi demonstrado que a inflamação crónica a longo prazo pode levar à formação de adenocistite, metaplasia escamosa e atipia metastática na mucosa vesical, pelo que o adenocarcinoma acima referido, carcinoma escamoso, carcinoma celular metastático e adenocistite podem coexistir e as suas origens e inter-relações podem ser extremamente complexas e precisam de ser mais investigadas.
V. É fácil diagnosticar a adenocistite?
A cistite adenoideana pode apresentar clinicamente uma variedade de sintomas tais como frequência urinária, urgência, micção dolorosa, dor abdominal inferior e perineal, dispareunia e hematúria microscópica. É mais provável que ocorra no triângulo vesical, colo vesical e à volta do orifício ureteral, e é semelhante a outras condições inflamatórias não específicas da bexiga sem especificidade. Tem sido sugerido que existem manifestações cistoscópicas características: inchaços papilares com extremidades geralmente translúcidas e sem ramos vasculares, e edemas visíveis à volta das papilas, que podem ocorrer isoladamente ou em aglomerados.
De facto, existem vários tipos de apresentação cistoscópica da cistite adenoideana.
(1) Hiperplasia papilar (também conhecida como edema folicular): a mucosa da bexiga mostra hiperplasia papilar com uma superfície com a ponta congestionada e edematosa, com a ponta de tamanho variável.
(2) Hiperplasia laminar: a mucosa da bexiga é semelhante a vilosidades ou hiperplasia lamelar.
(3) Tipo inflamatório crónico: a mucosa da bexiga está restritamente congestionada, áspera, com pequenas superfícies erosivas e folículos.
(4) Tipo misto: coexistem múltiplos tipos. Estes tipos de apresentação são facilmente confundidos com cistite folicular, pseudotumores inflamatórios, cistite eosinofílica, cistite intersticial e cistite tuberculosa, e não é raro diagnosticá-los erroneamente como cancro da bexiga. A apresentação característica só é significativa para o tipo de hiperplasia papilar e menos para a hiperplasia lamelar e tipos inflamatórios crónicos. Devido à diversidade de manifestações morfológicas, é difícil fazer um diagnóstico específico a partir de estudos de imagem como a ecografia, a TC, a ressonância magnética e a IVU. Xiao Yajun et al. observaram 30 casos de tumores na bexiga e 11 casos de cistite adenoide com ecografia de peróxido de hidrogénio e concluíram que as lesões da cistite adenoide não tinham hemorragia ou necrose óbvias e tinham uma superfície lisa. A ausência de fixação microscópica de bolhas de oxigénio e a ausência de aumento significativo da reflexão ecogénica superficial após contraste de peróxido de hidrogénio podiam ser diferenciadas de tumores na bexiga, mas tinham uma aplicação clínica limitada.
A principal base para confirmar o diagnóstico de adenocistite é uma combinação de cistoscopia e biópsia. A cistoscopia precoce mais biopsia é defendida para aqueles com suspeita de factores causais e manifestações clínicas, desde que a rotina urinária seja normal ou não haja infecção (dentro de 1 semana), com vista a um diagnóstico precoce e tratamento precoce para evitar o prolongamento do curso da doença e o agravamento da lesão. A biopsia patológica pode ser combinada com descobertas imuno-histoquímicas, se necessário.
Existe um tratamento específico para a cistite adenoideana?
Não há tratamento satisfatório para a cistite adenoideana, com uma elevada taxa de recorrência em alguns casos, e uma vasta gama de tratamentos com diferentes graus de eficácia. A primeira opção é remover a causa (tratamento antibiótico a longo prazo, remoção de irritação mecânica) e nesta base há remoção da mucosa da bexiga, cistectomia parcial, cistectomia total (com alguma forma de separação urinária), aumento da bexiga, reimplante ureteral da bexiga, instilação intravesical de vários fármacos (por exemplo, mitomicina, tiotepa, birubicina, hidroxicamptotecina, 1% nitrato de prata, procaína + gentamicina e BCG, mas também imunomoduladores, tais como interleucina-2, interferon, etc.), electrocauterização transuretral ou terapia laser, e radioterapia. Há também ressecção transuretral ou electrocauterização combinada com irrigação da bexiga.
BCG é normalmente instilada a uma dose de 100mg + 40ml de soro fisiológico e tratada como perfusão vesical para o cancro da bexiga, uma vez por semana, num total de 6 vezes.
Os medicamentos de quimioterapia são injectados na bexiga da mesma forma que a infusão de tumores na bexiga, mas a dose e a duração do tratamento podem ser ajustadas de acordo com a doença. O carcinoma celular metastático superficial da bexiga de baixo risco pode ser tratado sem perfusão vesical de manutenção após cirurgia, pelo que é considerado desnecessário “tratar em excesso” com perfusão vesical anti-cancerígena após electrocirurgia, que é normalmente utilizada para pacientes recorrentes.
Uma dose de 40 ml de solução de nitrato de prata a 1% é instilada a cada 1 a 2 semanas durante um curso de seis meses.
A radioterapia é frequentemente administrada com um acelerador linear numa dose de 4000-4500 Gy (60% da dose de tratamento de tumores) em 16-18 doses, diariamente ou de dois em dois dias, para aliviar os sintomas após 3-6 meses.
Como a adenocistite é uma doença persistente, algumas das lesões atingem profundamente a sub-lâmina propria da bexiga. Portanto, durante a vaporização da electrodesecação, toda a mucosa doente e a mucosa normal adjacente devem ser removidas até à profundidade da sub-lâmina propria, dependendo do tipo de lesão e da profundidade e extensão do envolvimento da lesão. Para lesões difusas extensas, o electrocautério ou tratamento a laser não é recomendado porque a excisão completa e profunda da lesão é mais difícil e porque grandes áreas de cautério podem agravar a irritação da bexiga. A cistectomia radical deve ser realizada para lesões intravesicais extensas envolvendo o triângulo e o colo vesical, ou onde tenha sido identificado adenocarcinoma localizado, mas a escolha do procedimento deve ser cuidadosamente considerada em termos da extensão da lesão, da gravidade da doença e da subsequente qualidade de vida do doente.
Para melhorar o resultado da adenocistite, o tratamento adequado (incluindo a combinação de múltiplas modalidades de tratamento) deve ser seleccionado com base na presença ou ausência de factores predisponentes claros, doença subjacente concomitante e o tipo, localização, extensão e tipo de patologia da lesão.
A escolha do tratamento para a adenocistite deve basear-se nos seguintes princípios.
(1) A eliminação dos factores predisponentes e a resolução da doença subjacente são os tratamentos básicos, e após estes tratamentos, alguns pacientes podem recuperar espontaneamente.
(2) A ressecção transuretral ou electrocauterização é o tratamento principal, e é mais apropriado para organismos redundantes com mais de 0,5 cm.
(3) Os doentes com etiologia desconhecida e lesões difusas devem ser tratados com quimioterapia de irrigação da bexiga.
(4) Os doentes com lesões extensas e hiperplasia activa devem ser monitorizados, acompanhados regularmente e tratados como cancro da bexiga, se necessário.
(5) Os pacientes com uma longa história, lesões extensas, sintomas graves e elevada suspeita de malignidade ou malignidade podem ser submetidos a cistectomia parcial ou cistectomia total. A cistectomia total deve ser realizada com cautela.
(6) A utilização combinada de tratamentos múltiplos pode melhorar o resultado do tratamento.