O cancro primário do fígado (CLP) é um dos tumores malignos mais comuns na prática clínica, com uma incidência global de mais de 620.000/ano, classificando-se em 5º lugar entre os tumores malignos, e quase 600.000/ano, classificando-se em 3º lugar entre as mortes relacionadas com tumores. É apenas o segundo lugar em termos de mortes relacionadas com tumores. Por conseguinte, o cancro do fígado é uma séria ameaça para a saúde e a vida do nosso povo. A fim de promover o desenvolvimento da oncologia clínica na China, melhorar o nível de tratamento e investigação multidisciplinar normalizado e abrangente de PLC, estudar e aplicar activamente provas de alto nível de países nacionais e estrangeiros em conformidade com os princípios da medicina baseada em provas, e formular directrizes de prática clínica para PLC em conformidade com as condições nacionais da China, o Comité Especializado em Cancro do Fígado da Sociedade Chinesa Anti-Cancerígena (CSLC), o Comité Especializado Colaborativo de Oncologia Clínica (CSCO) e a Associação Médica Chinesa de Doenças do Fígado O Comité de Hepatologia da Sociedade Anti-Cancerígena Chinesa (CSLC), o Collaborative Clinical Oncology Committee (CSCO) e o Grupo de Hepatologia da Associação Médica Chinesa Ramo de Hepatologia iniciaram conjuntamente o desenvolvimento deste “Consenso de Peritos em Diagnóstico e Tratamento Padronizado do Cancro do Fígado Primário” com a participação de peritos multidisciplinares.
Em 10 de Novembro de 2007, 5 de Abril de 2008 e 30 de Agosto de 2008, foram realizados três seminários de consenso de peritos em Xangai. As reuniões foram co-presididas pelos Professores Ye Shenglong e Qin Shukui, com a presença de Wu Mengchao, Tang Zhaoyou, Sun Yan e o Professor Guan Zhongzhen, e mais de 60 especialistas de renome no campo do diagnóstico e tratamento de PLC na China. Na conferência, as actuais directrizes internacionais e o consenso sobre PLC foram sistematicamente revistos, e uma série de questões tais como diagnóstico, tratamento cirúrgico (ressecção e transplante de fígado), tratamento intervencionista, tratamento ablativo local (incluindo principalmente ablação por radiofrequência, ablação por microondas e tratamento de ultra-sons de alta intensidade focalizado), radioterapia, tratamento biológico, terapia molecular direccionada, quimioterapia sistémica e tratamento médico chinês foram discutidos. Os peritos prepararam-se cuidadosamente e participaram activamente, com base no princípio de respeitar a evidência médica baseada em evidências e de se alinharem com os conceitos diagnósticos e terapêuticos internacionais, especialmente no que diz respeito à situação actual e ao desenvolvimento do diagnóstico e tratamento PLC na China, expressaram os seus pontos de vista e reuniram a sua sabedoria, tendo feito muitas boas sugestões. Após a reunião, este consenso foi finalmente formado por alguns peritos que escreveram o documento, consultados ampla e repetidamente revistos muitas vezes.
Como a maioria dos PLCs são carcinoma hepatocelular (CHC), a gestão clínica envolve muitas disciplinas tais como medicina, cirurgia, intervenção, radioterapia, medicina chinesa e imagiologia médica. Por conseguinte, o diagnóstico e tratamento padronizado do carcinoma hepatocelular precisa de ser discutido e formulado por especialistas multidisciplinares, a fim de seleccionar o tratamento preferido mais adequado e medidas terapêuticas abrangentes para os pacientes após o diagnóstico. Actualmente, existem directrizes internacionais para o tratamento do cancro do fígado, incluindo
① As directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para a prática clínica do cancro do fígado.
②The Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) directrizes de tratamento clínico do HCC.
③ Directrizes de tratamento da British Society of Gastroenterology (BSG).
(iv) Consenso desenvolvido pelo Colégio Americano de Cirurgiões (ACS); abrangendo a encenação, vigilância, rastreio, diagnóstico e tratamento do carcinoma hepatocelular.
(i) Encenação do carcinoma hepatocelular
Para a encenação do HCC, não há uniformidade nas directrizes da AASLD, ACS e NCCN, e a ênfase varia. Entre elas, a abordagem de encenação TNM adoptada pelo NCCN é a mais normalizada a nível internacional, mas é menos reconhecida pelas seguintes razões.
(i) A invasão vascular, que é crucial para o tratamento e prognóstico do CHC, é difícil de determinar com precisão antes do tratamento (especialmente antes da cirurgia).
(ii) O tratamento do HCC coloca grande ênfase na compensação da função hepática, e o estadiamento do TNM não indica o estado da função hepática do paciente.
(iii) A encenação do TNM é altamente variável de edição para edição e difícil de avaliar comparativamente. A AASLD utiliza a estratégia de encenação e tratamento do Centro de Cancro do Fígado de Barcelona (BCLC), que tem em conta o tumor, a função hepática e as condições sistémicas de uma forma mais abrangente e é apoiada por provas de alto nível de medicina baseada em provas, sendo agora mais reconhecida e amplamente adoptada em todo o mundo.
(ii) Vigilância e rastreio do carcinoma hepatocelular
As quatro directrizes internacionais mencionadas acima colocam uma forte ênfase no rastreio e vigilância precoce do HCC, e baseiam-se todas em provas médicas baseadas em provas com um elevado grau de credibilidade. Existe uma visão relativamente consistente dos indicadores de rastreio, que incluem dois principais, a alfa-fetoproteína sérica (AFP) e a ultra-sonografia hepática. Para homens ≥ 35 anos de idade com infecção pelo HBV e/ou HCV e um elevado risco de alcoolismo, o rastreio é geralmente realizado a intervalos de 6 meses. Para AFP > 400 μg/L sem ocupação do fígado por ultra-sons, deve ter-se o cuidado de excluir a gravidez, doença hepática activa e tumores de origem embrionária nas gónadas; se isto puder ser excluído, devem ser realizadas investigações como a TC e/ou a ressonância magnética. Se a AFP for elevada mas não a níveis de diagnóstico, além das condições acima mencionadas que podem causar um aumento da AFP devem ser excluídas, a dinâmica da AFP deve ser seguida de perto, o intervalo entre os exames de ultra-sons deve ser encurtado para 1-2 meses, e a TC e/ou a RM devem ser realizadas quando necessário. Se houver uma elevada suspeita de carcinoma hepatocelular, recomenda-se a angiografia de óleo de iodo de artéria hepática DSA.
(iii) Diagnóstico de carcinoma hepatocelular
Os critérios diagnósticos para HCC incluem critérios diagnósticos patológicos e clínicos. As directrizes da BSG sugerem que para os doentes com cirrose, a presença de cirrose é primeiramente determinada, seguida de um limiar de 2 cm no tamanho de ocupação para iniciar o processo de diagnóstico, enquanto que para os doentes não cirróticos Os níveis de AFP são utilizados para orientar o processo de diagnóstico. A nível internacional, o processo de diagnóstico da AASLD é mais frequentemente aplicado, diferenciando entre a massa e o processo de diagnóstico por ocupação <1 cm, 1 a 2 cm e >2 cm, com ênfase no diagnóstico precoce.
(iv) Tratamento do carcinoma hepatocelular
O consenso da ACS afirma que os objectivos do tratamento do HCC incluem: cura; controlo local do tumor em preparação para transplante; e controlo local do tumor com cuidados paliativos. A melhoria da qualidade de vida é também um importante objectivo de tratamento. O NCCN sublinha a importância de se manter a par dos tempos, seguindo a medicina baseada em provas, e a sua edição de 2008 introduziu os últimos dois anos de avanços no tratamento do carcinoma hepatocelular. avanços, nomeadamente a inclusão do sorafenib terapêutico molecularmente orientado como uma das opções de tratamento padrão para pacientes com CHC inoperacional e avançado.
Diagnóstico do cancro primário do fígado
(i) Diagnóstico precoce
O diagnóstico precoce é crucial. Desde os anos 70 a 80, o diagnóstico precoce de PLC tem sido grandemente facilitado pela popularização gradual e utilização generalizada de AFP de soro, imagens de ultra-sons em tempo real e TAC. Como a taxa de diagnóstico precoce aumentou significativamente, a taxa de ressecção cirúrgica aumentou e o prognóstico melhorou significativamente; portanto, o diagnóstico de CLP, especialmente o diagnóstico precoce, é a chave para o tratamento clínico e o prognóstico.
No que diz respeito ao diagnóstico precoce, deve ser dada a devida atenção aos antecedentes de doença hepática do doente. Noventa e cinco por cento dos pacientes com PLC na China têm antecedentes de infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), 10 por cento têm antecedentes de infecção pelo vírus da hepatite C (HCV), e alguns pacientes têm infecções sobrepostas pelo HBV e HCV. Deve ser dada especial atenção aos seguintes grupos de risco: homens de meia idade e idosos com elevada carga de HBV, infectados com HCV, co-infectados com HBV e HCV, alcoólicos, co-infectados com diabetes e aqueles com antecedentes familiares de cancro do fígado. Após a idade de 35-40 anos, estas pessoas devem ser rastreadas regularmente a cada 6 meses (incluindo o teste de AFP do soro e ultra-som do fígado); quando há um aumento de AFP ou “lesões ocupantes” na área do fígado, devem ser imediatamente submetidas a um processo de diagnóstico e monitorizadas de perto para tentar fazer um diagnóstico precoce.
(ii) Diagnóstico laboratorial do cancro do fígado
Actualmente, o diagnóstico qualitativo do carcinoma hepatocelular na China ainda se baseia principalmente na detecção do soro AFP, que deve ser altamente considerado.
(1) Na China, mais de 60% dos casos de cancro do fígado têm soro AFP > 400 μg /L.
(2) Não existem outros marcadores tumorais com uma especificidade comparável à da AFP.
(3) A detecção de AFP está menos dependente do equipamento de imagem e das novas tecnologias.
(iii) Métodos de diagnóstico por imagem para o cancro do fígado
Nos últimos anos, houve avanços significativos nos métodos de imagiologia médica, e as “quatro definições” para PLC na prática clínica são as seguintes