As infecções perianais dividem-se entre as de origem glandular e as de origem não glandular. As infecções não glandulares podem ser curadas por incisão e drenagem adequadas e tratamento razoável sem formar uma fístula, ou seja, um abcesso não-fístula. As infecções glandulares causam fístulas recorrentes devido à contaminação e infecção repetidas da abertura das glândulas anais após a infecção, ou seja, abcessos das fístulas. Em contraste, as infecções não glandulares não são tratadas correctamente e a infecção invade as glândulas anais, repetindo o processo patológico das infecções glandulares, e a mesma fístula tem de ocorrer, o que podemos considerar, secundária à fístula. Por outras palavras: as infecções perianais não formam necessariamente fístulas anais, mas todas as fístulas anais têm origem em infecções perianais. O início precoce da infecção perianal está confinado a um dos interstícios perianais, e quando a infecção não é controlada ou reaparece, invade primeiro os interstícios adjacentes, ou espalha-se através dos interstícios musculares para outros interstícios, complicando a infecção ou fístula. Em suma, as infecções perianais espalham-se sempre ao longo de espaços intersticiais soltos, e a fístula resultante viaja sempre ao longo dos espaços intersticiais, e a sua cavidade é formada dentro deles. Alguns estudiosos americanos referem-se aos abcessos perianais como “abcessos fluidos”. Ao familiarizarmo-nos com a anatomia do canal anal e do recto, podemos aprender que existem fendas rectas pélvicas esquerda e direita e fendas rectas posteriores ao nível da parede rectal lateral e acima do ani do elevador, e que as fendas a este nível estão relativamente separadas umas das outras, tanto independentemente como no trânsito, de modo a formarem uma grande fenda circunferencial em torno do recto. Do mesmo modo, ao nível abaixo do ráquis anal, existem os hiatos rectal ciático esquerdo e direito e o hiato posterior profundo do canal anal, que também formam um grande hiato circunferencial com intercomunicação na periferia do recto. Esta é a base anatómica e patológica para a formação de fístulas em ferradura tanto no nível superior como no inferior do ráquis anal, onde o tecido denso torna relativamente difícil a penetração da infecção nesta camada, de modo a que a infecção num dos interstícios locais possa facilmente propagar-se dentro do espaço circunferencial e formar uma cavidade circunferencial. Se a infecção atravessar o músculo levator ani e se espalhar através dos dois grandes espaços circunferenciais acima e abaixo do músculo levator ani, a fístula resultante será também uma estrutura tridimensional com duas camadas, o que é ainda mais complexo. Foi sugerido que a forma ‘dumbbell’ e ‘cabaça’ de uma fístula anal de alta complexidade se deve ao facto da fístula invadir tanto o ráquis anal superior como o inferior. O principal objectivo da cirurgia é remover completamente a cavidade formada na fístula e proteger o esfíncter. A aplicação repetida de antibióticos para controlar as infecções perianais é a causa da transformação das infecções perianais em fístulas anais complexas. Devido à constante actualização e eficácia crescente dos antibióticos, as infecções perianais precoces, após a aplicação de um grande número de antibióticos, são frequentemente confinadas e envoltas numa lacuna, e a fonte da infecção não é eliminada. Quando a infecção é reinfectada, se não for controlada a tempo ou se o paciente tiver medo de cirurgia e não a drenar a tempo, a infecção espalha-se rapidamente para espaços intersticiais adjacentes e é embrulhada novamente após uma aplicação mais avançada e massiva de antibióticos. Com cada vez mais invasões repetidas desta forma, as fístulas anais tornam-se inevitavelmente mais e mais complexas, aumentando a dificuldade de tratamento. Acreditamos que a aplicação repetida e maciça de antibióticos é uma das razões para a complexidade das fístulas anais. Muitos clínicos estão frequentemente confusos acerca da localização e extensão das fístulas profundas e das cavidades e não têm a certeza acerca do prognóstico desta cirurgia. Em segundo lugar, existe o receio de que a cirurgia seja demasiado invasiva e cause incontinência anal. Isto determina que o objectivo da operação não é claro e que a operação é incompleta, e a fístula anal é repetidamente tratada sem cicatrização, destruindo a anatomia normal. As incisões cirúrgicas das fístulas não são bem concebidas, resultando em vias de drenagem mal curvas, ou vias de drenagem que atravessam o espaço perianal original não infectado, resultando na formação de uma nova fístula ramificada e a incisão cirúrgica tornando-se uma nova abertura externa. É por isso que, segundo o estudioso americano John H. Pemberton, uma simples fístula é quase sempre transformada numa muito complicada pela falta de compreensão da anatomia da área por parte do médico ou pelo diagnóstico errado do tipo de abcesso perianal e da sua fístula. A drenagem cirúrgica das fístulas deve ser realizada de modo a que a parte mais profunda da fístula, a cavidade, seja a distância mais curta até à incisão, os espaços atravessados sejam dispostos longitudinalmente e sejam mínimos, e a ferida seja mantida aberta durante todo o processo de cicatrização. Acreditamos que o cirurgião que trata um paciente com uma fístula pela primeira vez tem a melhor hipótese de identificar a fístula, detectar a abertura interna e fornecer um tratamento eficaz. Se o primeiro tratamento não atingir o seu objectivo, uma nova cirurgia pode ser mais complicada e o paciente correrá o risco de complicações acrescidas. 5. exploração, desbridamento e drenagem são os meios básicos de cura das fístulas anais O tratamento cirúrgico das fístulas anais insere-se no domínio da cirurgia, sendo igualmente impossível afastar-se dos princípios básicos da cirurgia. O curso do tracto da fístula é regular mas variável, e os métodos de exame existentes ainda não são capazes de identificar todas as vias principais e ramificações e cavidades com qualquer grau de precisão. É particularmente importante explorar e identificar fístulas durante a cirurgia, uma vez que a raspagem da parede da fístula com uma espátula pode revelar áreas incompletas de tecido em decomposição, que são frequentemente aberturas para ramos que comunicam com outro espaço. A exploração da fístula enfatiza a visualização directa e a necessidade de ver a fístula inteira. O objectivo do desbridamento é permitir o crescimento desobstruído do tecido de granulação fresco e detectar quaisquer cavidades que não tenham sido detectadas por exploração dentro da fístula. O processo de desbridamento deve ser realizado cuidadosamente ao longo da parede da fístula, na medida do possível dentro do espaço invadido. A separação cega e grosseira resulta inevitavelmente na destruição e infecção do espaço perianal anteriormente normal, complicando ainda mais a fístula anal. A infecção perianal é cada vez mais complicada pela falta de drenagem atempada, e a ferida cirúrgica deve ser notada para uma drenagem desobstruída do início ao fim durante todo o processo de cicatrização. O caminho de drenagem é directo e inflexível.