I. Compreensão da isquemia de circulação posterior e sua definição e significado
A circulação posterior, também conhecida como sistema vertebrobasilar, consiste na artéria vertebral, artéria basilar e artéria cerebral posterior, e fornece sangue principalmente ao tronco cerebral, cerebelo, tálamo, lóbulo occipital, parte do lóbulo temporal e a medula espinal superior. A isquemia da circulação posterior é uma forma comum de doença isquémica cerebrovascular, representando aproximadamente 20% dos AVC isquémicos.
1. história do reconhecimento da isquemia de circulação posterior.
Na década de 1950, alguns pacientes com ataque isquémico transitório (AIT) do sistema carotídeo tiveram estenose grave ou oclusão do segmento extracraniano da artéria carótida, resultando presumivelmente num estado de isquemia relativa em que o tecido na área de distribuição é fornecido apenas pela circulação colateral. insuficiência).
Este conceito foi alargado à circulação posterior, dando origem ao conceito de insuficiência vertebrobasilar (VBI). Como se pode ver, o conceito clássico de VBI tem dois significados, clinicamente para TIA na circulação posterior e etiologicamente para hipoperfusão hemodinâmica devido a estenose grave ou oclusão das grandes artérias.
Após os anos 70, tornou-se claro que as duas únicas formas de isquemia no sistema carotídeo eram a TIA e o enfarte, e o conceito de “insuficiência carotídea” ficou fora de uso. Contudo, devido ao atraso na compreensão da isquemia da circulação posterior, o conceito de VBI ainda é amplamente utilizado e deu origem a uma série de imprecisões: as tonturas/vertigens são frequentemente atribuídas ao VBI; os osteófitos da coluna cervical são considerados como uma causa importante de VBI; e o conceito de VBI foi generalizado a um estado que não é normal nem isquémico. Estas situações são particularmente graves na China, resultando em conceitos pouco claros, critérios de diagnóstico pouco claros e disposição irregular da VBI.
2. estado actual de consciência da isquemia de circulação posterior.
Após os anos 80, com o avanço da investigação clínica e o desenvolvimento de técnicas de investigação, vários conhecimentos importantes sobre os aspectos clínicos e etiológicos da isquemia de circulação posterior foram adquiridos.
(1) A principal etiologia da isquemia de circulação posterior é a aterosclerose, enquanto que a espondilolistese cervical é apenas uma condição rara;
(2) O mecanismo predominante da isquemia na circulação posterior é a embolia;
(3) Nem os exames clínicos nem de imagem podem definir de forma fiável um estado que não seja normal nem isquémico;
(4) Embora as tonturas/vertigens sejam um sintoma comum da isquemia de circulação posterior, a causa comum das tonturas/vertigens não é a isquemia de circulação posterior. Com base no entendimento acima referido, o conceito de VBI foi substituído pelo conceito de isquemia de circulação posterior a nível internacional, e VBI já não é utilizado na Classificação Internacional de Doenças.
3. definição de isquemia de circulação posterior.
Refere-se à TIA e ao enfarte cerebral na circulação posterior. Os sinónimos incluem isquemia do sistema vertebrobasilar, TIA e enfarte cerebral da circulação posterior, doença arterial vertebrobasilar, e doença tromboembólica vertebro-basilar. Dado que a ressonância magnética por difusão (DWI) encontra alterações definitivas de infarto em aproximadamente metade das TIAs de circulação posterior e que a fronteira entre a TIA e o enfarte cerebral está cada vez mais desfocada, a utilização da isquemia de circulação posterior para cobrir a T/A da circulação posterior com enfarte cerebral facilita a prática clínica.
II. patogénese e factores de risco de isquemia de circulação posterior
1. principais etiologias e patogénese da isquemia de circulação posterior.
(1) A aterosclerose é a patologia vascular mais comum que manifesta a isquemia da circulação posterior. Os mecanismos que levam à isquemia da circulação posterior incluem: estenose e oclusão de grandes artérias causando hipoperfusão, trombose e embolia derivada de artérias. É mais provável que a aterosclerose ocorra nos segmentos iniciais e intracranianos das artérias vertebrais.
(2) A embolia é a patogénese mais comum da isquemia na circulação posterior, sendo responsável por aproximadamente 40% dos casos, com embolias provenientes principalmente do coração, aorta e artérias basilares vertebrais. Os locais mais comuns de embolia são o segmento intracraniano da artéria vertebral e a artéria basilar distal.
(3) As lesões penetrantes de pequenas artérias, incluindo lesões vítreas, microaneurismas e lesões ateroscleróticas no início de pequenas artérias, ocorrem na pontina, no cérebro médio e no tálamo.
2. principais factores de risco de isquemia na circulação posterior.
À semelhança da isquemia do sistema carotídeo, para além da idade não modificável, sexo, raça, antecedentes genéticos, história familiar e história pessoal, os principais factores são o estilo de vida (dieta, tabagismo, falta de actividade, etc.), obesidade e uma variedade de factores de risco vascular, estes últimos incluindo hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, doença cardíaca, história de AVC/TIA, doença da artéria carótida e doença vascular periférica.
3. espondilolistese cervical não é uma das principais causas de isquemia de circulação posterior.
Pensava-se anteriormente que rodar a cabeça/ pescoço poderia fazer com que a osteófita comprimisse a artéria vertebral, resultando em isquemia e tonturas/vertigens de circulação posterior devido à sensibilidade do núcleo vestibular à isquemia. Este modelo de hipótese em vez de evidência é uma das principais causas de confusão no diagnóstico da VBI.
Em contraste, estudos clínicos demonstraram que os osteófitos cervicais não são de modo algum um factor de risco importante para a isquemia da circulação posterior, uma vez que não há diferença significativa no grau de osteófitos cervicais entre adultos de meia idade e adultos mais velhos com ou sem isquemia da circulação posterior, apenas factores de risco vascular; os arteriogramas vertebrais dinâmicos em série apenas viram compressão arterial isolada devido aos osteófitos; a ecografia Doppler após a rotação do pescoço não foi realizada entre aqueles com ou sem sintomas de circulação posterior A taxa de compressão extra-craniana segmentar da artéria vertebral não diferiu entre aqueles com e sem sintomas de circulação posterior.
Manifestações clínicas e diagnóstico de isquemia de circulação posterior
1. as principais manifestações clínicas da isquemia de circulação posterior.
Sintomas comuns da isquemia da circulação posterior: tonturas/vertigens, dormência dos membros/cabeça e rosto, fraqueza dos membros, dores de cabeça, vómitos, diplopia, perda transitória de consciência, distúrbios visuais, instabilidade ao andar ou ao cair. Sinais comuns de isquemia da circulação posterior: perturbações do movimento ocular, paralisia dos membros, anomalias sensoriais, ataxia da marcha/limbre, disartria/engorduramento, defeitos do campo visual, rouquidão, síndrome de Homer, etc. A presença de danos neurológicos cruzados de um lado do cérebro e de danos motores-sensoriais do outro, é uma manifestação característica da isquemia de circulação posterior.
Sindromes comuns de isquemia de circulação posterior.
TIA da circulação posterior, enfarte cerebelar, síndrome do cérebro retardado lateral, síndrome acinar da artéria basilar, síndrome de Weber, síndrome de atresia, enfarte da artéria cerebral posterior, enfarte lacunar (hemiparesia ligeira motora, hemiparesia ligeira por ataxia, disartria, síndrome da mão desajeitada, acidente vascular cerebral sensorial puro, etc.).
2. manifestações clínicas que são frequentemente confundidas com isquemia de circulação posterior.
A estrutura densa do tronco cerebral e a correspondência não individual entre a inervação vascular e a estrutura neural determinam que a grande maioria da isquemia de circulação posterior se apresenta como uma variedade de manifestações clínicas sobrepostas, raramente como um único sintoma ou sinal. Simples tonturas/vertigens, síncope, episódios de queda ou perda transitória de consciência raramente são causados por isquemia de circulação posterior.
3. avaliação e diagnóstico da isquemia da circulação posterior.
Uma história detalhada, exame físico e exame neurológico são a base para o diagnóstico. É importante ter uma história cuidadosa, especialmente o início, forma, duração, sintomas concomitantes, evolução e possíveis factores precipitantes; estar atento aos vários factores de risco vascular; e concentrar-se no exame dos nervos cerebrais (visão, movimentos oculares, sensação facial, audição, função vestibular) e movimentos atávicos. Realizar sempre um Dix-Hallpike para excluir a vertigem posicional episódica benigna nos que têm como queixa principal as tonturas/vertigens.
A neuroimagem, principalmente a RM, deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de isquemia de circulação posterior. O DWI é a maior parte do diagnóstico de lesões agudas. A TC craniana é susceptível a artefactos ósseos e tem pouco valor diagnóstico, sendo apenas indicada para excluir hemorragia e em doentes que não se podem submeter a ressonância magnética.
A angiografia digital de subtracção, a angiografia CT, a angiografia por ressonância magnética e a ultra-sonografia com Doppler vascular são úteis na detecção e identificação de grandes lesões vasculares intracranianas e extracranianas. Cada teste tem as suas próprias características e há uma falta de estudos de correlação entre os diferentes testes. A ultrassonografia por Doppler Transcraniano (TCD) pode detectar estenose ou oclusão das artérias vertebrais, mas não é a única base para diagnosticar isquemia na circulação posterior. Uma variedade de testes cardíacos pode ajudar a identificar embolias do coração ou do arco aórtico. A imagem da coluna cervical não é um teste preferido ou importante.
IV. Prevenção e tratamento da isquemia de circulação posterior
1. tratamento na fase aguda.
Há ainda falta de resultados de grandes estudos randomizados controlados especificamente sobre isquemia de circulação posterior, pelo que a gestão da fase aguda da isquemia de circulação posterior é a mesma que a da isquemia de circulação anterior. Um modelo de tratamento organizado para unidades de AVC deve ser activamente perseguido. A trombólise intravenosa com activador de fibrinogénio tipo tecido recombinante (rt, PA) pode ser realizada em doentes apropriados dentro de 3 h após o início. Se disponível, a terapia trombolítica intravenosa pode ser oferecida com uma janela de tempo mais ampla. Todos os doentes que não são adequados para a terapia trombolítica e não têm contra-indicações devem ser tratados com aspirina 100-300 mg/d. Outras medidas terapêuticas podem ser remetidas para as directrizes de tratamento relevantes no país e no estrangeiro.
2. prevenção.
Controlar vários factores de risco vascular, referindo-se às directrizes nacionais e internacionais relevantes para a prevenção e tratamento. Tendo em conta a elevada prevalência da embolia, devem ser realizadas investigações etiológicas activas. A terapia antitrombótica deve ser administrada se o diagnóstico for claro. Os agentes antiplaquetários sozinhos ou em combinação têm um importante papel preventivo. A eficácia do stent de angioplastia deve ser explorada.
3. sensibilização.
A reeducação contínua da isquemia de circulação posterior, especialmente para médicos, é activamente procurada para actualizar conceitos e conhecimentos e para se afastar do conceito de VBI. A educação deve ser reforçada para apreender correctamente as manifestações precoces da isquemia de circulação posterior e para alcançar a detecção e diagnóstico precoces. Os factores de risco de isquemia de circulação posterior devem ser correctamente compreendidos e deve ser estabelecida uma visão científica da prevenção.
V. Investigação clínica sobre isquemia de circulação posterior
A investigação clínica neste campo deve ser activamente promovida na China, e devem ser estabelecidos sistemas de registo e bases de dados nacionais ou regionais. Os critérios de diagnóstico e as medidas de prevenção e tratamento da isquemia de circulação posterior devem ser normalizados.
VI. Vários entendimentos importantes sobre isquemia de circulação posterior
1.Ischemia da circulação posterior inclui a TIA e o enfarte cerebral na circulação posterior.
2. a principal etiologia da isquemia de circulação posterior é a mesma que a da isquemia de circulação anterior, e a espondilose cervical não é a etiologia principal.
3.Dizziness/vertigem é uma manifestação comum de isquemia de circulação posterior, mas a causa comum das tonturas/vertigem não é a isquemia de circulação posterior.
4. o diagnóstico, tratamento e prevenção da isquemia de circulação posterior deve ser consistente com a isquemia de circulação anterior.