O trauma esplénico é a principal causa de lesões de órgãos abdominais, sendo responsável por 40-50 por cento de todos os traumas abdominais. Já em 1911, o famoso cirurgião Kocher afirmou claramente no seu livro sobre cirurgia cirúrgica que “a esplenectomia não é prejudicial para o corpo e que este órgão deve ser removido quando o baço é ferido”. Portanto, durante muito tempo, a esplenectomia foi o único procedimento utilizado quando uma lesão esplénica traumática foi diagnosticada. Só em 1952 King e Shumaker relataram cinco casos de infecção pós-operatória fatal em 100 crianças que tinham esplenectomias, três das quais morreram, e em 1969 Whitaker relatou a primeira infecção fatal após esplenectomia num adulto. Desde então, o problema da infecção pós-esplenectomia tem recebido cada vez mais atenção e vários tipos de cirurgia esplenoprotectora têm surgido. Nos últimos 20 anos, com o estudo contínuo da morfologia e função do baço, o desenvolvimento de técnicas de diagnóstico, avanços na monitorização, e melhorias no tratamento, a gestão do trauma esplénico evoluiu da esplenectomia total para a procura deliberada da preservação esplénica até à fase actual de preservação selectiva do esplénico.
Classificação do trauma esplénico
O desenvolvimento de uma classificação clínica razoável do trauma esplénico é um guia importante para a selecção do plano de tratamento cirúrgico correcto. A classificação clínica do trauma esplénico ainda não foi estabelecida de forma satisfatória no país ou no estrangeiro. 1981 viu a primeira classificação das lesões esplénicas por Shackford, e em 1986 Call e Scheele classificaram as lesões esplénicas em quatro graus nesta base. Em 1994, a Academia Americana de Cirurgia do Trauma (AAST) estabeleceu a seguinte classificação de lesões esplénicas.
Os académicos nacionais, na sua maioria baseados no método de classificação Call e Scheele, têm apresentado o seu próprio método de classificação desde os anos 90 [1, 2]. O Sexto Simpósio Nacional de Cirurgia Esplénica realizado em Tianjin em Setembro de 2000, o Grupo de Cirurgia Esplénica da Sociedade Chinesa de Cirurgia formulou os critérios para classificar o grau de lesão esplénica, especificamente: Grau I: ruptura subperitoneal do baço ou lesão ligeira do peritoneu e parênquima, com um comprimento de laceração esplénica ≤ 5,0 cm e uma profundidade de ≤ 1,0 cm como visto durante a cirurgia. Grau II: laceração esplénica >5,0 cm em comprimento total e >1,0 cm em profundidade, mas o hilo esplénico não está envolvido, ou o segmento esplénico está vascularmente danificado. Grau III: Ruptura esplénica com lesão do hilo esplénico ou dissecção parcial do baço e lesão dos vasos sanguíneos do lobo esplénico. Grau IV: ruptura extensa do baço, ou danos no hilo esplénico e no tronco arterial esplénico principal [3]. Acreditamos que os critérios acima são simples, práticos e incluem toda a gama de danos estruturais no baço, desde o peritoneu até ao parênquima e desde os ramos vasculares até ao tronco, o que está de acordo com a nossa situação nacional e é um guia para clínicos, especialmente médicos de cuidados primários, na padronização do tratamento e selecção de procedimentos cirúrgicos.
Opções de tratamento para traumas esplénicos
Geralmente com base na história, sintomas e sinais, suplementados por punção abdominal, ultra-som e TAC, o diagnóstico de trauma esplénico não é difícil, mas deve prestar-se atenção ao diagnóstico incorrecto e à falta de diagnóstico devido a história de lesão desconhecida, trauma múltiplo e inconsciência. Uma vez que o diagnóstico seja claro, a escolha do plano de gestão correcto é central para o trabalho clínico.
Como mencionado anteriormente, a esplenectomia foi durante muito tempo a única opção para tratar todos os tipos de ruptura esplénica, devido à crença unilateral de que o baço não é um órgão vital e que tem um fornecimento de sangue rico, tecido frágil e é difícil parar a hemorragia. Contudo, a investigação moderna sobre o esplénico demonstrou que o baço tem uma variedade de funções tais como o armazenamento de sangue, hematopoiese, filtração do sangue, destruição do sangue, modulação imunitária, síntese de factores de coagulação, fagocitose de parasitas da malária, anti-tumor, etc. Em particular, o reconhecimento do risco de infecção agressiva após a esplenectomia levou os cirurgiões a desenvolver o conceito de “preservação do baço” e a estabelecer princípios para a gestão do traumatismo esplénico: (1) salvar vidas primeiro e preservar o baço segundo[4]; (2) quanto mais jovem for o paciente, maior a probabilidade de ele ou ela preferir a preservação esplénica; (3) a qualidade e quantidade do baço preservado deve ter uma função esplénica adequada; e (4) dependendo do tipo e extensão da lesão, deve ser escolhido o procedimento de preservação esplénica adequado ou uma combinação de vários procedimentos.
1. tratamento conservador do trauma esplénico
Para alguns pacientes com ruptura subperitoneal ou superficial do esplénico, se não houver muito sangramento, sinais vitais estáveis e nenhuma lesão combinada, o tratamento conservador pode ser realizado sob observação dinâmica próxima. As indicações específicas são: (i) grau I de acordo com a classificação AAST (ou o nosso subgrupo de cirurgia esplénica); (ii) idade inferior a 50 anos; (iii) ausência de lesões combinadas de outros órgãos intra-abdominais; (iv) ausência de anomalias de coagulação excepto ruptura esplénica patológica; (v) hemodinamicamente estável com transfusão de sangue não superior a 400-800 ml; (vi) ausência de aumento do hematoma, ausência de aumento da colheita de sangue na monitorização dinâmica por imagem (ultra-som, TAC), ou ausência ou contraste mínimo na artéria esplénica (6) nenhum ou mínimo derrame de contraste na imagiologia; (7) estão disponíveis condições para cirurgia intermédia e cuidados intensivos. Das indicações acima, a estabilidade hemodinâmica é a mais importante e é um pré-requisito para um tratamento conservador. Se a estabilidade hemodinâmica puder ser mantida após uma pequena quantidade de sangue ou transfusão de fluidos, outras indicações podem ser relaxadas conforme apropriado. Nos últimos anos, com a acumulação de experiência, verificou-se que algumas lesões esplénicas de grau II da AAST também podem ser curadas de forma não operacional, e a idade pode ser relaxada até aos 55 anos ou mesmo superior. No entanto, a maioria dos estudiosos acredita que ainda é necessário adoptar uma abordagem cautelosa no tratamento conservador do trauma esplénico, especialmente em hospitais de pequena e média dimensão com medidas de monitorização e reanimação inadequadas, e que não deve ser excessivamente defendida, e mesmo em grandes hospitais com condições adequadas, as indicações devem ser rigorosamente controladas, porque, em termos de salvar vidas, o tratamento cirúrgico do trauma esplénico é mais certo e menos arriscado do que o tratamento conservador. As principais medidas de tratamento conservador incluem repouso absoluto no leito, jejum, jejum de água, descompressão gastrointestinal, transfusão de sangue e fluidos, aplicação de medicamentos hemostáticos e antibióticos, etc. Após cerca de 2-3 semanas, o paciente pode ser retirado da cama para actividades leves e deve evitar actividades extenuantes durante 3 meses após a recuperação.
2.Splenic cirurgia de preservação
Há muitas maneiras de preservar o baço, e o operador precisa de fazer uma escolha específica de acordo com a condição da lesão traumática do baço, as condições do hospital onde é realizada, e a experiência do próprio operador. É importante preservar não menos de 1/3 do volume normal do baço e um bom fluxo sanguíneo, a fim de manter eficazmente a função normal do baço.
(1) Técnicas locais de hemostática física ou bio-adesiva.
Para aqueles traumas esplénicos de grau I com fissuras pequenas e pouco profundas, a esponja de gelatina pode ser usada para comprimir a ruptura para parar a hemorragia após a abertura do abdómen, ou hemostasia adesiva bio-gel, hemostasia de coagulação por microondas ou argônio, feixe de ruptura esplénica, hemostasia de malha, etc. Se as indicações forem correctamente seleccionadas, é um método de tratamento fiável, simples e viável.
(2) Reparação de suturas.
A reparação de suturas pode ser executada para rupturas esplénicas de grau I e II com pequenas fissuras que não ferem grandes vasos sanguíneos. A razão é que a maioria das rupturas esplénicas têm forma transversal, de acordo com a direcção dos grandes vasos do baço, e não ferem os principais vasos interlobulares, mas sim os vasos trabeculares. Portanto, em doentes com pequenas rupturas esplénicas, onde as técnicas hemostáticas adesivas locais físicas ou biológicas são ineficazes, e onde não há alterações hemodinâmicas, a reparação da sutura é uma técnica segura e eficaz para parar a hemorragia. No entanto, este procedimento depende do sangramento intra-operatório do paciente, da presença de outras lesões combinadas e das condições da cirurgia de emergência. Nos casos críticos em que a reparação da sutura não é eficaz e a técnica cirúrgica é deficiente, a reparação da sutura não é enfatizada, caso contrário a vida do paciente pode ser posta em perigo pela perda excessiva de sangue.
(3) Ligadura ou embolização intra-operatória da artéria fora de água.
Existem poucos relatórios clínicos sobre a utilização da ligação da artéria esplénica para a ruptura da esplénica. Alguns estudos experimentais com animais descobriram que a ligação da artéria esplénica reduz a hemorragia da ferida esplénica rompida, e a hemorragia pára após cerca de 6-10 minutos. A bioquímica pós-operatória, imunologia, varreduras e arteriogramas não mostraram anomalias ou apenas alterações temporárias. A ligação da artéria esplénica resulta numa diminuição da pressão da artéria esplénica de 50 mmHg – 60 mmHg, resultando num baço mais pequeno e mais resistente que pode ser facilmente suturado para uma hemostasia mais eficaz. A ligação da artéria esplénica não costuma causar enfarte esplénico porque o seu fluxo sanguíneo pode ser compensado pelos vasos dos ligamentos circundantes. No entanto, verificou-se que após a ligadura do tronco da artéria esplénica, o baço é incapaz de remover os pneumocococos da corrente sanguínea e o doente continua em risco de desenvolver uma infecção fatal. A embolização intra-operatória da artéria esplénica é raramente utilizada clinicamente, uma vez que a extensão da embolização não é facilmente controlada e há um risco de complicações como a embolização ectópica com enfarte esplénico e infecção. Embora algumas experiências bem sucedidas tenham sido acumuladas no tratamento do trauma esplénico nos últimos anos, a incidência de complicações como hemorragias e infecções ainda é elevada, sendo necessário embolizar o tronco principal da artéria esplénica para parar efectivamente a hemorragia, pelo que o seu valor terapêutico ainda é controverso.
(4) Esplenectomia parcial.
É adequado para ruptura esplénica de grau II ou parcial de grau III com bom fluxo sanguíneo para o baço. O baço humano tem 2-3 lóbulos principais da artéria esplénica interna com uma distribuição terminal segmentar e uma zona relativamente avascular entre cada lóbulo, o que marca o plano de ressecção do parênquima esplénico. A artéria esplénica é a estrutura principal do parênquima esplénico, sugerindo que a maioria das rupturas esplénicas devido a traumas contundentes ocorrem entre as duas artérias segmentares. Os procedimentos para esplenectomia parcial incluem esplenectomia parcial (parcial), subtotal ou segmentar. É principalmente adequado para aqueles com rupturas graves de uma parte do baço que é difícil de preservar. Após a abertura do abdómen, os vasos sanguíneos da parte lesada do baço são ligados livremente de acordo com a distribuição dos segmentos esplénicos, de modo a que seja visível uma linha de demarcação clara entre o normal e o tecido. Finalmente, um grande pedaço de tecido omental é utilizado para cobrir a superfície cortada. Nos últimos anos, utilizámos a coagulação do tecido de microondas para formar uma zona de coagulação na linha de excisão pretendida do baço, e em seguida utilizámos um bisturi para separar e aplicar a parte traumatizada ou doente do baço, que é um método simples com hemostasia precisa e resultados satisfatórios. Alguns estudos demonstraram que o tecido residual do baço da maioria das esplenectomias parciais pode completar a função imunitária do baço [6].
(5) Laparoscopic splenoprotection.
A laparoscopia pode não só clarificar o diagnóstico, mas também facilitar a determinação do grau de lesão. Um pneumoperitôneo contínuo convencional de dióxido de carbono com pressão mantida a 12-14 mmHg é utilizado para primeiro compreender a extensão da lesão esplénica e das lesões de outros órgãos intra-abdominais, e depois aspirar o sangue à volta do baço para revelar o baço. Para rupturas de grau I e II, a hemostasia pode ser obtida por pulverização com gel biológico, electrocoagulação e enchimento com esponjas hemostáticas; para rupturas de grau III, deve ser utilizada uma combinação de métodos de hemostasia, incluindo o enchimento da ruptura com omento vascular e a sutura. Se não houver hemorragia, pode ser colocado um tubo de drenagem à volta do baço para terminar o procedimento [7]. Na nossa opinião, a esplenoprotecção laparoscópica está principalmente indicada em pacientes com lesões abdominais fechadas, que são jovens em idade, têm uma lesão esplénica ligeira determinada por manifestações clínicas e investigações relevantes, são hemodinamicamente estáveis e não têm lesões de órgãos compostos ou múltiplos. É importante salientar que a preservação laparoscópica esplénica não é aconselhável para parar o sangramento em rupturas de grau IV ou superior com lesões graves e grandes volumes de sangramento, e a taxa de sucesso do procedimento é extremamente baixa.
(6) Transplante de tecido esplénico autólogo.
Nem todos os traumas esplénicos podem ser tratados com sucesso por meios esplenoprotectores, e a esplenectomia ainda é necessária para controlar a hemorragia e salvar vidas em aproximadamente 60% dos traumas esplénicos. Para lesões esplénicas simples em que o baço inteiro não pode ser preservado, cominuição esplénica, lacerações do portal esplénico, coágulos do portal esplénico e reparações esplénicas falhadas, combinadas com lesões intra-abdominais parenquimatosas e de órgãos cavernosos menos contaminados, rupturas esplénicas não patológicas de grau III e IV, o transplante esplénico autólogo pode ser realizado para compensar a função esplénica [8]. O transplante de tecido esplénico pode ser dividido em cápsula intra-retiniana, cama intra-esplenial, pregas intra-peritoniais, abdómen intra-rectus, e até mesmo a veia portal esplenocitária ou a injecção intra-hepática. O transplante intra-retinal em cápsulas é o método mais utilizado, em que o baço excisado é cortado em fatias finas de um certo tamanho, geralmente de cerca de 2.0′2.0′0.5 cm de tamanho, fixado na área rica vascular omental, e depois a borda livre do omento é dobrada para fazer uma cápsula omental com vários pontos à sua volta. É importante notar que embora os enxertos de tecido esplénico possam desempenhar algumas funções imunológicas, são muito menos funcionais do que os baços normais. Portanto, em pacientes com traumatismo do baço rompido, o baço deve ser preservado tanto quanto possível, e apenas em pacientes que devem ser submetidos a esplenectomia deve ser considerado o transplante de tecido esplénico autólogo.
3. esplenectomia total
Em comparação com a esplenectomia, a esplenectomia é uma operação relativamente complexa com a possibilidade de re-sangramento pós-operatório. Sob o princípio de “salvar a vida primeiro, salvar o baço depois”, a esplenectomia total é uma opção cirúrgica mais segura.
As indicações para uma esplenectomia total são
(1) Ruptura esplénica de tipo IV ou maior.
(ii) Pacientes idosos.
③Critical lesão e necessidade de terminar a operação o mais rapidamente possível.
④Splenoprotection não é eficaz para parar a hemorragia.
⑤ O operador não é qualificado ou inexperiente em cirurgia esplenoprotectora e não tem a certeza do procedimento.
Em conclusão, o trauma esplénico é comum na prática clínica. O autor acredita que, para além do esquema de classificação acima referido, o tratamento deve basear-se na extensão e âmbito da lesão, na presença de lesões combinadas, na idade, condição física e capacidade financeira da pessoa lesada, na experiência do operador e no ambiente médico. O tratamento mais apropriado para o paciente deve ser escolhido de acordo com o princípio básico de “salvar vidas primeiro”.