A esplenectomia parcial é um procedimento importante para a preservação do baço através da remoção do tecido esplénico doente, ao mesmo tempo que preserva eficazmente a função do baço, e tem grande utilidade clínica no tratamento do trauma esplénico e de certas doenças esplénicas não-traumáticas. Desde o primeiro relatório sistemático de esplenectomia parcial do cirurgião brasileiro Christo em 1962, o procedimento ganhou alguma popularidade clínica, tendo sido criadas novas experiências e novos procedimentos. Segue-se uma revisão dos avanços técnicos na esplenectomia parcial nos últimos cinco anos.
I. Visão Geral
A esplenectomia parcial é uma operação em que o tecido esplénico doente é removido do baço devido a trauma ou outras doenças não traumáticas, tais como cistos esplénicos e hemangiomas esplénicos, enquanto que algum tecido esplénico saudável é preservado. A primeira refere-se à ressecção segmentar esplénica, lobectomia e hemi-esplenectomia, que são realizadas de acordo com a distribuição dos vasos sanguíneos no baço. No entanto, a ênfase excessiva na anatomia do baço preservado e o facto de, na prática, a extensão e o grau de ruptura esplénica excederem os limites teóricos anatómicos numa proporção significativa de pacientes tem, até certo ponto, limitado a aplicação clínica e a promoção da esplenectomia parcial, para não mencionar o facto de ser por vezes impraticável clarificar a distribuição dos vasos no hilo esplénico e depois utilizá-lo para determinar a localização do plano avascular durante a cirurgia propriamente dita. Isto é, por vezes, irrealista e desnecessário. Portanto, é mais prático escolher de acordo com a situação real da lesão (na realidade, a maioria delas são esplenectomias parciais irregulares), e é também mais fácil de dominar e aplicar [1].
II. Indicações para cirurgia
Este procedimento é actualmente utilizado com resultados satisfatórios em ruptura esplénica traumática (grau III-IV), quistos esplénicos não parasitários, tumores benignos do baço, enfarte esplénico, doenças hematológicas e tratamento de esplenomegalia inexplicada.
Quando aplicado a crianças que necessitavam de transplante de células estaminais hematopoiéticas, os resultados mostraram que a esplenectomia parcial antes do transplante de células estaminais hematopoiéticas era viável e, semelhante à esplenectomia total, melhorou o resultado do transplante de células estaminais hematopoiéticas, reduzindo ao mesmo tempo a incidência de sepsis pós-esplenectomia. Dutta et al[4] utilizaram a esplenectomia parcial laparoscópica em três crianças com esferocitose hereditária e mostraram uma melhoria pós-operatória significativa com um nível médio de hemoglobina de 133 g/L. Não se observou recidiva de anemia com 1 a 2 anos de seguimento. Gajin et al[6] descobriram que a cirurgia de Warren + esplenectomia parcial era mais eficaz do que a cirurgia de Warren sozinha em pacientes com hipersplenismo na hipertensão portal, com diferenças significativas na contagem de esplenomegalia e plaquetas pós-operatórias. Num estudo comparativo, Sheikha et al[7] mostraram que a esplenectomia parcial era superior à esplenectomia total no tratamento da talassemia, especialmente em países e regiões com recursos de saúde limitados, e que era eficaz na prevenção do desenvolvimento de infecções agressivas pós-esplenectomia.
III. escolha da abordagem cirúrgica
3.1 Cirurgia aberta
O aumento realmente generalizado da esplenectomia parcial aberta é atribuído aos cirurgiões brasileiros Christo e Morgenstern, que informaram sistematicamente sobre os ensaios em animais e as aplicações clínicas da esplenectomia parcial nos anos 60, chamando assim a atenção generalizada dos clínicos para o procedimento. Os procedimentos específicos incluem esplenectomia parcial menor (esplenectomia superior, esplenectomia inferior), hemi-esplenectomia, e esplenectomia maior. Em 2005, Gerhard et al.[8] introduziram um novo tipo de esplenectomia importante – esplenectomia quase total – para abordar a elevada taxa de recorrência de hemólise devida à regeneração esplénica em doentes com esferocitose hereditária tratados com esplenectomia convencional importante. Isto preservou apenas 10 cm3 de tecido do baço, dando aos pacientes um período mais longo de remissão da doença, assegurando ao mesmo tempo a função imunitária e de depuração do baço.
A cirurgia aberta é ainda a abordagem cirúrgica habitual para a esplenectomia parcial.
3,2 Cirurgia laparoscópica
Desde que Delaitre et al. realizaram a primeira esplenectomia laparoscópica total em 1991, têm sido utilizadas técnicas laparoscópicas na cirurgia esplénica, e têm sido realizados vários estudos experimentais e clínicos sobre a esplenoprotecção laparoscópica, permitindo a utilização da laparoscopia para todos os tipos de esplenoprotecção, incluindo a esplenectomia parcial, o que evita as dores causadas por cirurgias abertas desnecessárias e tem benefícios tanto diagnósticos como terapêuticos. No entanto, esta técnica (especialmente a esplenectomia parcial laparoscópica) ainda não foi amplamente promovida devido à sua dificuldade e elevado risco.
A aplicação de faca ultra-sónica e sistema de fecho vascular de ligadura melhorou efectivamente a segurança da esplenectomia laparoscópica total e parcial e encurtou efectivamente o tempo de operação. Nos últimos anos, a tecnologia de radiofrequência tem sido aplicada a estudos clínicos e experimentais em esplenectomia parcial laparoscópica [14,15], promovendo ainda mais o desenvolvimento deste procedimento.
3,3 Técnicas de intervenção radiológica
Em 1973, Maddison aplicou pela primeira vez a técnica radiológica intervencionista de embolização total da artéria esplénica para tratar um paciente com cirrose avançada com hipertensão portal. Devido à elevada mortalidade pós-operatória deste método, a embolização total da artéria esplénica foi largamente abandonada. Foi substituída pela embolização parcial da artéria esplénica, uma técnica pioneira da Spigos em 1979 e utilizada principalmente no tratamento do hiperesplenismo. A embolização é seguida de infarto isquémico do parênquima esplénico, seguido de mecanização e atrofia, resultando num enfraquecimento da capacidade do baço de destruir leucócitos e plaquetas, numa redução do tamanho do baço e numa melhoria dos sintomas de hiperesplenismo, que de facto actua como sinónimo de esplenectomia parcial. Além disso, ajuda a reduzir a incidência de hemorragias varicosas rompidas, melhorar os parâmetros hematológicos, melhorar a síntese de proteínas hepáticas e reduzir a gravidade da encefalopatia hepática [16]. Jonasson utilizou embolização esplénica parcial para controlar a rejeição após transplante renal alogénico (124 casos), doenças hematológicas (8 casos) e varizes esofágicas na hipertensão portal (4 casos), com um seguimento pós-operatório de 18 anos e 15 mortes, 3 Os casos estavam relacionados com embolia e podem ser considerados relativamente seguros e eficazes. Tem havido mais relatórios na China [17] com bons resultados. No entanto, alguns estudiosos [18] salientaram que o problema de como controlar o volume da embolia esplénica em tempo real, de forma objectiva e precisa durante o PSE não foi bem resolvido na prática clínica, apesar de muitas explorações úteis por estudiosos chineses e estrangeiros, e o método visual ainda é mais utilizado na prática clínica, que é demasiado subjectivo e tem um grande erro, tornando difícil evitar tanto a sub-embolização como a sobre-embolização. Com o contínuo desenvolvimento de técnicas intervencionistas, este procedimento tem recebido a atenção generalizada de estudiosos no país e no estrangeiro, sendo referido como “esplenectomia endoscópica”, pelo que é aqui brevemente introduzido.
IV. Pontos-chave da operação
4. exposição do baço e gestão vascular
Na esplenectomia parcial, a ênfase deve ser colocada na libertação não invasiva, tanto para libertar bem o baço como para assegurar que a parte do baço a preservar é segura e protegida, e não para libertar cegamente e excessivamente o baço com os dedos. O operador deve levantar suavemente o baço para a frente e para baixo e para dentro com a mão direita, com a fossa do baço na direcção oposta almofadada com uma almofada esplénica ou vários pedaços grandes de gaze, enquanto o assistente puxa a parede abdominal para cima e para fora e para trás para revelar o máximo possível do baço. Se o baço for considerado adequado para ressecção parcial, pode ser realizada uma pequena esplenectomia parcial (esplenectomia superior, esplenectomia inferior), hemi-esplenectomia ou esplenectomia maior, dependendo das circunstâncias. Se for proposta uma esplenectomia parcial com preservação do pólo superior do baço, a parte superior do ligamento esplenogástrico não deve ser cortada a fim de preservar os vasos gástricos curtos+ e o fornecimento de sangue ao pólo superior do baço. Se for proposta uma esplenectomia parcial com preservação do pólo inferior do baço, a parte inferior do ligamento esplenogástrico deve ser preservada a fim de preservar a vasculatura esquerda do omento gástrico e o fornecimento de sangue ao pólo inferior do baço [19]. É geralmente aceite que mais de 2/3 do baço não deve ser parcialmente removido, uma vez que apenas 1/3 do baço pode ser preservado para manter a função do baço.
Após dissecção do ligamento esplenogástrico, se não houver muitos tecidos esplénicos e o curso e distribuição dos vasos puder ser identificado, os vasos correspondentes podem ser tratados em conformidade; caso contrário, os vasos correspondentes podem ser tratados numa sequência ascendente ou descendente imediatamente adjacente aos vasos no hilo esplénico. A chave é ligar os vasos imediatamente no hilo esplénico e em pequenos feixes, observando o fluxo de sangue à medida que se vai. É também importante notar a presença de artérias não esplénicas que fornecem as artérias polares esplénicas superiores e inferiores, que na sua maioria têm origem na vasculatura esquerda dos vasos de flexão gastro-retiniana ou esplénica cólica. As artérias dos pólos esplénicos fornecem os segmentos dos pólos superiores e inferiores do baço, respectivamente, e devem ser protegidas tanto quanto possível quando se realizam cirurgias em segmentos de pólos esplénicos preservados. Após o tratamento dos vasos correspondentes, o baço mostra uma clara fronteira entre o fluxo sanguíneo deficiente e o bom fluxo, que é o plano avascular correspondente.
É importante notar que a esplenectomia parcial laparoscópica difere da esplenectomia aberta na medida em que apenas a parte do baço a ser removida é libertada intra-operatoriamente; os vasos correspondentes podem ser tratados com o Sistema de Fechamento Vascular de Ligadura, clips de titânio ou fechamentos vasculares endoscópicos de corte [20].
4.2 Dissecção do parênquima do baço e tratamento hemostático da secção
Após a conclusão do tratamento vascular correspondente, é feita uma sutura em forma de U interligada, retraindo 0,5 cm do plano relativamente não vascular aparente para o lado saudável com bom fluxo sanguíneo, e depois o baço é cortado com um método de pinça, e os vasos encontrados são ligados um a um.
Nos últimos anos, com o advento da moderna tecnologia médica, cola de fibrina, colas de colagénio e outros materiais hemostáticos, bem como fechos de microondas, radiofrequência e cortadores de tecidos, têm sido utilizados como meios eficazes de hemostasia. Os resultados de experiências em animais e aplicações clínicas de técnicas de coagulação de tecidos por microondas conduzidas por Ju Xinhua et al [23,24] mostraram que, utilizando radiação de microondas para converter energia de microondas em calor, a temperatura do MTC pode atingir 60 °C ou mais, causando degeneração e necrose coagulatória do tecido circundante de cerca de 1,0-1,2 cm; após coagulação e dissecação do tecido, excepto para vasos com um diâmetro superior a 0,3 cm que ainda necessitam de ser ligados, a secção esplénica do MTC Os danos no tecido esplénico são temporários e menores, e o corpo pode completar a reparação através do seu próprio regulamento. Eles acreditam que o MTC para esplenectomia parcial é fiável, seguro e simples, e pode preservar ao máximo a estrutura e função do baço.
Zacharoulis [25] demonstrou a segurança da tecnologia RF na esplenectomia parcial através de estudos com animais. Realizaram uma esplenectomia parcial num paciente com um grande cisto esplénico, com uma velocidade de corte significativamente maior, um tempo de dissecção parenquimatosa de apenas 10 minutos, e hemostasia definitiva da secção sem necessidade de suturas ou outras medidas hemostáticas, e concluíram que esta técnica permite uma esplenectomia parcial verdadeiramente segura e sem sangue. Alguns estudiosos [27] salientaram também que o tecido esplénico é mais sensível à radiofrequência, por isso quando a radiofrequência é realizada no baço, a energia deve ser controlada e não deve ser demasiado elevada para evitar lesões no tecido esplénico. Além disso, Wang Kexin et al [28] mostraram que a faca de árgon formou uma crosta queimada com cerca de 2,5 mm de espessura na ferida esplénica durante a hemostasia, que poderia fechar os vasos sanguíneos abaixo dos 2 mm, realizando assim eficazmente a hemostasia, que tem as vantagens de ser rápida, eficaz, segura e precisa, e é um método mais ideal para a hemostasia de feridas esplénicas.
Na lumpectomia, a dissecção do parênquima esplênico pode ser realizada com um fecho intraluminal de 60 mm, comprimindo primeiro o parênquima esplênico com uma pinça de preensão não invasiva longa ao longo da linha aparente da ressecção proposta (após tratamento vascular). Khelif et al. usaram ablação por radiofrequência para criar uma camada de coagulação parenquimatosa de 1 cm de espessura para realizar uma esplenectomia parcial durante a lumpectomia, o que evitou eficazmente a hemorragia da secção e o descolamento do tecido esplénico para implante com resultados satisfatórios. Os resultados dos estudos animais correspondentes na lumpectomia [25] foram também muito satisfatórios, e Wu et al [29] utilizaram a pinça hepática de Lin em cinco esplenectomias parciais para controlar eficazmente a hemorragia durante a dissecção do parênquima esplénico, notando as vantagens da utilização deste dispositivo em termos de facilidade de operação, segurança e economia da hemostasia, e eliminação da necessidade dos instrumentos e equipamentos dispendiosos acima mencionados.
Uma vez que a hemostasia intra-operatória é a principal razão que limita a propagação da esplenectomia parcial, a dissecção do parênquima do baço e a gestão da hemostasia na secção tornaram-se agora um tema quente de investigação em técnicas relacionadas com este procedimento.
4.3 Peritonealização da secção
O grande omento com a sua ponta vascular é libertado, a secção esplénica é coberta com uma bioglobulina médica pulverizada, e a secção é peritonealizada com alguns pontos de suturas finas em torno da periferia. O peritoneu esplénico também pode ser usado para tratar a secção esplénica, descascando o peritoneu do baço, que é cortado e colocado em heparina salina a 4°C, e cobrindo a secção esplénica com suturas do tamanho exacto da secção esplénica.
Jiang Hongchi et al [30] salientaram que as vantagens da operação de cobertura do peritoneu esplénico são: (1) o enxerto peritoneal esplénico elimina o risco de redobramento e necrose de liquefacção da secção; (2) o repertório do enxerto peritoneal esplénico torna a secção esplénica menos aderente; (3) o maior omento não é aplicado para cobrir a ferida, pelo que há menos perturbações na cavidade abdominal e a função do maior omento não é destruída; (4) o enxerto peritoneal esplénico é um produto residual, que é o seu (5) o colagénio do peritoneu esplénico é exposto na secção esplénica, o que facilita a activação do sistema de coagulação para parar a hemorragia e elimina o espaço morto. Este método tem sido utilizado no tratamento de algumas secções de enxertos de baço, e o facto de as secções terem sido ilesas apesar de várias reacções de rejeição é a prova da fiabilidade dos resultados.