Etiologicamente, a ruptura esplénica pode ser dividida em duas categorias: traumática e espontânea (idiopática). A ruptura esplénica traumática pode ser subdividida em aberta, fechada e medicamente induzida. Entre as lesões abdominais fechadas, a ruptura esplénica é responsável pelo maior número de lesões viscerais. No caso de lesões violentas ou esmagadoras no quadrante esquerdo, é importante estar em alerta máximo para a possibilidade de ruptura esplénica.
I. Diagnóstico
1. manifestações clínicas
(1) Sintomas.
① Dor abdominal: início súbito de dor abdominal superior esquerda, que pode ser acompanhada de dor radiante no ombro esquerdo, e em casos graves por um sentimento de urgência.
(2) Choque: em casos ligeiros, os sintomas são apenas palidez, suor frio ou pulsação acelerada; em casos de hemorragia significativa, pode haver sinais de choque, como irritabilidade e diminuição da pressão arterial.
(2) Sinais: podem estar presentes irritações peritoneais, tais como pressão abdominal superior esquerda, tensão muscular e dores de ricochete muito pronunciadas, e até mesmo sons positivos de turbidez abdominal móvel.
2. investigações acessórias
Quando há suspeita clínica de ruptura esplénica, deve ser realizada primeiro uma laparotomia e o diagnóstico pode ser confirmado se for obtido sangue não coagulado. No entanto, em alguns casos atípicos, especialmente em casos de lesão composta ou ruptura esplénica espontânea, o diagnóstico é muitas vezes facilmente ignorado, e para além da observação clínica atenta, podem ser considerados os seguintes instrumentos de diagnóstico.
(1) Exame CT: é de grande valor no diagnóstico de ruptura esplénica traumática e na apreensão das indicações cirúrgicas. Se o hematoma subperitoneal não exceder 50% da área de superfície, ou se a profundidade da laceração parenquimatosa esplénica não exceder 3 cm, as probabilidades de sucesso do tratamento conservador são bastante elevadas.
(2) A ultra-sonografia também é útil para o diagnóstico.
(3) As radiografias mostram elevação do diafragma esquerdo e restrição de movimento; por vezes é observada uma fractura da costela esquerda.
(4) Lavagem diagnóstica: se os furos repetidos não derem um resultado positivo, a lavagem da cavidade abdominal é viável. Um tubo de plástico com um orifício lateral pode ser colocado na cavidade abdominal e 500-1000 ml de solução salina estéril é injectado lentamente.
(5) Observação dinâmica da contagem de glóbulos vermelhos e do volume de pressão.
(6) A laparoscopia pode ser considerada para excluir ainda mais a ruptura esplénica, especialmente em casos de lesões compostas ou quando o paciente está inconsciente.
(7) Arteriografia esplénica selectiva.
(7) Arteriografia esplénica selectiva, por vezes utilizada em conjunto com embolização para parar a hemorragia.
Opções de tratamento
Uma vez estabelecido o diagnóstico de ruptura esplénica, esta deve, em princípio, ser tratada cirurgicamente, especialmente em pacientes que já estão em choque quando chegam ao hospital e deve ser levada directamente para a sala de operações para ressuscitação após tratamento de emergência. No entanto, à medida que a importância do baço na função imunitária contra infecções é gradualmente reconhecida, e à medida que a experiência bem sucedida e os resultados satisfatórios do tratamento de preservação do baço aumentam, deve ser escolhido um tratamento adequado para diferentes pacientes, tendo em conta a urgência do tratamento de emergência.
1. ruptura esplénica aberta
Na grande maioria dos pacientes, a dissecção deve ser a primeira escolha. Se o paciente for hemodinamicamente instável intra-operatoriamente ou se houver uma combinação de outros danos de órgãos, deve ser realizada uma esplenectomia e, se necessário, um implante de tecido esplénico autólogo; se a situação for boa, a esplenoprotecção pode ser tentada. Para lesões individuais por punção abdominal superior esquerda, se hemodinamicamente estável e confirmada por TC para ser uma simples lesão esplénica, o tratamento conservador pode ser tentado sob observação atenta.
2. ruptura esplénica fechada
Quando estão disponíveis as condições para uma observação atenta e uma cirurgia de trânsito pronta, os seguintes casos podem ser tratados de forma conservadora.
(1) A estabilidade hemodinâmica pode ser alcançada com uma reidratação de <2500ml.
(2) Dor tolerável limitada à parte superior esquerda do abdómen.
(3) Ausência ou ligeira e limitada irritação peritoneal.
(4) TAC mostrando um hematoma encapsulado no baço e não excedendo 50% da superfície, com um parênquima de baço rompido de não mais de 3 cm de profundidade.
(5) Indicadores de laboratório mostrando que a hemorragia tendeu a parar.
(6) Aqueles que não requerem transfusão de sangue ou cujo volume de transfusão é limitado a 1 a 2 unidades.
(7) Idade não superior a 55 anos.
Se houver uma tendência para o hematoma aumentar de tamanho, a embolização selectiva da artéria esplénica é viável para parar a hemorragia se possível, caso contrário, é realizada uma cesariana.
III. abordagem cirúrgica
Dependendo do tipo de ruptura esplénica, são normalmente utilizados os seguintes métodos cirúrgicos.
1. reparação esplénica
Desde que as condições anatómicas e fisiológicas o permitam, pode ser aplicado desde a lesão de avulsão peritoneal esplénica inadvertida causada durante a cirurgia até ao hematoma subperitoneal ou ruptura parenquimatosa superficial do parênquima esplénico sem o envolvimento do hilo esplénico. Os adesivos de fibrina, electrocoagulação de argon ou coagulação a laser podem ser usados para parar a hemorragia, e a adição de gaze hemostática absorvível é frequentemente eficaz; ao suturar, é aconselhável passar tanto os pontos de entrada como de saída através do omento maior com a ponta e usá-lo como tamponamento. Após a cirurgia, o baço é deixado in situ durante 20 horas para observação e normalmente não é drenado.
2. esplenectomia parcial
As indicações para uma esplenectomia parcial são
(1) rutura irregular limitada do baço.
(2) Ruptura do baço com fuga de sangue, mesmo após reparação.
(3) Interrupção do fornecimento de sangue à porção rompida, resultando na inactivação do tecido esplénico. De acordo com estudos recentes sobre a classificação vascular esplénica, pode ser realizada uma esplenectomia segmentar superior, média, inferior ou subtotal (75%). No entanto, é importante salientar que o baço residual deve ter um bom fornecimento de sangue e ser pelo menos 25%; como a operação demora mais tempo e sangra mais, só deve ser realizada quando o paciente está estável e o operador é competente.
3. implante de tecido esplénico autólogo após esplenectomia total
As indicações para uma esplenectomia total são
(1) Ruptura esplénica cominutiva com um hilo esplénico cortado.
(2) Aqueles com lesões em perigo de vida ou com lesões abertas que exijam um fim expedito da operação.
(3) Lesões gastrointestinais combinadas com uma contaminação abdominal significativa.
(4) Ruptura esplénica patológica.
(5) Aqueles que tentaram vários procedimentos de preservação esplénica e não conseguiram alcançar uma hemostasia eficaz.
(6) Pacientes idosos. O parasplénio está sujeito a hipertrofia compensatória após esplenectomia total e deve ser preservado tanto quanto possível. O valor dos implantes de tecido do baço autólogo foi melhor estabelecido nas crianças. 4cm x 4cm x 0,3cm de fatias de tecido esplénico podem ser cortadas, enxaguadas e colocadas numa cápsula omental e marcadas com um clip de prata.
4. outros
A ligação da artéria esplénica ou ramos selectivos da artéria esplénica é por vezes útil para parar a hemorragia em baços traumatizados, mas está contra-indicada nos seguintes casos.
(1) o baço mostra isquemia significativa após o bloqueio da artéria esplénica.
(2) onde o baço foi amplamente libertado e a circulação colateral foi completamente cortada.
(3) em casos de traumatismo do baço combinado com lesões graves de outros órgãos
(4) Pacientes em estado instável.