[Princípios de Tratamento
I. Tratamento exaustivo
Deve ser adoptada uma abordagem abrangente e integrada para o tratamento dos sintomas motores e não motores da doença de Parkinson. Os métodos e instrumentos de tratamento incluem medicação, cirurgia, terapia de exercício, apoio psicológico e cuidados. A medicação é preferida e é a base do processo de tratamento, enquanto que a cirurgia é um complemento eficaz da medicação. Os tratamentos actualmente utilizados, sejam eles farmacológicos ou cirúrgicos, só podem melhorar os sintomas do paciente e não podem parar a progressão da doença, quanto mais curá-la. Por conseguinte, o tratamento não deve basear-se apenas no presente, mas requer também uma gestão a longo prazo para alcançar benefícios a longo prazo.
Princípios da medicação
Os princípios da medicação devem visar a melhoria efectiva dos sintomas, da capacidade de trabalho e da qualidade de vida. Recomenda-se o diagnóstico e tratamento precoces para melhorar os sintomas e pode também atrasar a progressão da doença. A titulação da dose deve ser respeitada para evitar efeitos secundários agudos e para atingir o princípio da “dose mais pequena possível para atingir um efeito clínico satisfatório”, a fim de evitar ou reduzir a incidência de complicações motoras, especialmente perturbações atópicas.
O tratamento deve basear-se em medicamentos baseados em provas e deve ser individualizado, tendo em conta as características da doença do doente (predominância de tremores ou hipocinesia tónica) e a gravidade da doença, a presença de perturbações cognitivas, a idade no início, o estatuto profissional, as co-morbilidades, os possíveis efeitos secundários do medicamento, os desejos do doente e a acessibilidade económica, a fim de evitar, atrasar ou reduzir o mais possível efeitos secundários e complicações motoras da medicação. Os medicamentos contra a doença de Parkinson, especialmente a levodopa, não devem ser interrompidos subitamente para evitar a síndrome maligna da abstinência.
[Terapia com medicamentos].
Dependendo da gravidade dos sintomas clínicos, o curso da doença de Parkinson pode ser dividido em fases iniciais e intermédias a finais, ou seja, Hoehn-Yahr grau l a 2,5 é definido como fase inicial e Hoehn-Yahr grau 3 a 5 é definido como fase intermédia a final. Apresentamos abaixo conselhos de tratamento específicos para a doença de Parkinson nas fases inicial e intermédia a tardia, respectivamente.
I. Tratamento da doença de Parkinson precoce
Uma vez diagnosticado precocemente, o tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível, de modo a perceber o momento da modificação da doença, o que desempenhará um papel fundamental no sucesso ou fracasso de todo o tratamento da doença de Parkinson no futuro. O tratamento precoce pode ser dividido em tratamento não farmacológico (incluindo sensibilização e compreensão da doença, suplementos nutricionais, reforço do exercício, confiança na superação da doença, bem como compreensão social e familiar, cuidados e apoio ao doente) e tratamento farmacológico. Geralmente, a monoterapia é administrada nas fases iniciais da doença, mas pequenas doses de medicamentos múltiplos (reflectindo múltiplos alvos) podem ser optimizadas em combinação para alcançar uma eficácia óptima, uma manutenção mais longa e a mais baixa taxa de complicações do exercício.
Os tratamentos farmacológicos incluem tanto medicamentos modificadores de doenças como sintomáticos. Para além dos seus potenciais efeitos modificadores da doença, os medicamentos modificadores da doença também têm um efeito modificador dos sintomas; os medicamentos sintomáticos, para além de melhorarem significativamente os sintomas da doença, também têm alguns efeitos modificadores da doença.
O objectivo da terapia modificadora da doença é retardar a progressão da doença. Entre os inibidores da MAO-B, a selagilina + vitamina E (DATATOP) e a resagilina (ADAGIO) foram clinicamente testados quanto ao seu potencial para atrasar a progressão da doença; entre os agonistas da DR, o pramipexole CALM- O estudo PD e o estudo ropinirole REAL-PET sugerem um possível efeito modificador da doença. Os ensaios clínicos de coenzima Q10 em doses elevadas (1200 mg/d) também sugerem um possível efeito modificador da doença.
(i) Princípios de drogas preferenciais
Os pacientes com doença de início precoce, na ausência de hipointeligência associada, podem ter as seguintes opções.
(i) agonistas DR nãoergot;
②MAO-B inibidores;
(iii) Amantadina;
④Compounded levodopa;
⑤ levodopa composto + inibidores de catecol-0-metiltransferase (COMT). Os medicamentos de escolha não estão na ordem acima referida, e a escolha irá variar de acordo com o paciente individual. Se o paciente não puder pagar o custo elevado do medicamento por razões financeiras, então o regime 3 pode ser preferido; se o paciente tiver um trabalho especial que exija uma melhoria significativa nos sintomas motores ou declínio cognitivo, então o regime 4 ou 5 pode ser preferido; ou o regime 4 pode ser usado em combinação com uma dose baixa do regime 1, 2 ou 3. Nos casos em que o tremor é evidente e outros medicamentos anti-Parkinsonianos não são eficazes, podem ser utilizados medicamentos anticolinérgicos, tais como a Benzedrina.
2. em pacientes com doença de início tardio ou com hipointeligência concomitante, a terapia de levodopa composta é geralmente preferida. À medida que os sintomas pioram, os agonistas DR, inibidores da MAO-B ou COMT podem ser adicionados ao tratamento à medida que a eficácia diminui. Os medicamentos anticolinérgicos devem ser evitados tanto quanto possível, especialmente em doentes idosos do sexo masculino, uma vez que têm um elevado número de efeitos secundários.
(ii) Drogas terapêuticas
1. medicamentos anticolinérgicos: Actualmente, o benzhexol é utilizado principalmente na China numa dose de 1-2mg, 3 vezes/d. É aplicado principalmente em pacientes com tremor, enquanto que não é recomendado para pacientes sem tremor. Os doentes <60 anos de idade devem ser informados de que a aplicação a longo prazo desta classe de fármacos pode causar o declínio da sua função cognitiva, pelo que a função cognitiva deve ser revista regularmente e descontinuada assim que a função cognitiva do doente se verificar que está em declínio; para os doentes ≥60 anos de idade é melhor não aplicar anticolinérgicos. O glaucoma de ângulo estreito e a hipertrofia prostática estão contra-indicados.
2. amantadina: A dose é 50-100mg, 2-3 vezes/d, a última dose deve ser tomada antes das 16 horas. Tem um efeito de melhoria na hipocinesia, tonicidade, tremor e é útil para melhorar a ochronose (evidência de Grau C). Utilização com precaução em pacientes com insuficiência renal, epilepsia, úlcera gástrica grave, doença hepática e contra-indicada em mulheres em amamentação.
3. levodopa composta (benserazide levodopa, carbidopa levodopa): A dose inicial é de 62,5-125,0 mg, 2-3 vezes/d, aumentando gradualmente a dose para uma dose adequada para manutenção com eficácia satisfatória e sem efeitos secundários, tomada l h antes ou 1,5 h após as refeições. Anteriormente, a aplicação tardia era favorecida tanto quanto possível porque a aplicação precoce poderia induzir a orexia; as provas disponíveis sugerem que a aplicação precoce de pequenas doses (≤400 mg/d) não aumenta a incidência de orexia. O início rápido da acção de libertação regular e a duração relativamente longa da manutenção das doses de libertação controlada, mas o início lento da acção e a baixa biodisponibilidade da levodopa composta, requerem cautela na sua utilização, especialmente quando se alterna entre as 2 formas de dose diferentes. Deve ser utilizado com precaução em doentes com úlceras pépticas activas e está contra-indicado em doentes com glaucoma de ângulo estreito e psicose.
4. agonistas de DR: Os agonistas de DR não-ergot são agora na sua maioria recomendados como o medicamento de eleição, especialmente para pacientes com doença de Parkinson precoce no início do curso da doença. Estes agentes de meia-vida longa podem prevenir ou reduzir complicações motoras, evitando a estimulação do “pulso” do DR na membrana pós-sináptica striatal. Os efeitos secundários dos agonistas DR são semelhantes aos da levodopa composta, excepto que têm uma menor incidência de sintomas flutuantes e hipercinesia, e uma maior incidência de hipotensão postural, edema de tornozelo e anomalias psiquiátricas (alucinações, hiperfagia, hipersexualidade, etc.).
Existem 2 tipos de agonistas DR, a classe da ergot incluindo bromocriptina, pergolide, d-dihidroergotocriptina, ergometrina e ergometrina; e a classe não-ergot incluindo pramipexole, ropinirole, piribedil, rotigotine e apomorphine. Os agonistas de Ergot DR podem levar a valvulopatia cardíaca e fibrose pleural pulmonar, pelo que a sua utilização já não é defendida, com a interrupção da pergolide na China.
Os seguintes agonistas DR não-ergotícolas têm estado disponíveis na China há muitos anos.
①Piberidil libertação prolongada: a dose inicial é de 50 mg uma vez por dia, que pode ser alterada para 25 mg duas vezes por dia em doentes propensos a efeitos secundários, e aumentada para 50 mg duas vezes por dia na segunda semana, com uma dose efectiva de 150 mg/d dividida em 3 doses orais, com a dose máxima não excedendo 250 mg/d;
②Praxol: existem 2 formas de dosagem: libertação regular e libertação prolongada. A utilização de libertação normal: a dose inicial é de 0,125 mg 3 vezes por dia (ou 1 ou 2 vezes para pacientes individuais propensos a efeitos secundários), aumentando em 0,125 mg 3 vezes por dia todas as semanas, com uma dose efectiva geral de 0,50-0,75 mg 3 vezes por dia e uma dose máxima não superior a 4,5 mg/d. A utilização de libertação prolongada: a dose diária é a mesma que a libertação normal, mas tomada uma vez por dia.
Os próximos agonistas de DR nãoergot são: ① Ropinirole: dose inicial de 0,25 mg 3 vezes por dia, aumentando em 0. 75 mg por semana para 3 mg por dia, com uma dose efectiva geral de 3-9 mg por dia em 3 doses divididas e uma dose máxima diária de 24 mg; ② Rotigotina: dose inicial de 2 mg uma vez por dia, aumentando em 2 mg por semana, com uma dose efectiva geral de 6-8 mg por dia em doentes em fase inicial e 6-8 mg por dia em doentes em fase intermédia a tardia. A dose eficaz é geralmente de 6 a 8 mg diários para pacientes em fase inicial e 8 a 16 mg para pacientes em fase intermédia a tardia.
Os agonistas Ergot DR que estão disponíveis na China há muitos anos são.
①Bromocriptine: 0. 625 mg uma vez por dia, aumentando 0. 625 mg de 5 em 5 dias, dose efectiva 3,75-15. 00 mg/d, divididos em 3 doses orais;
(ii) a-dihidroergotocryptina: 2,5 mg duas vezes por dia, aumentando 2,5 mg de 5 em 5 dias, dose efectiva 30-50 mg/d, dividida em 3 doses orais. A conversão de dose entre os 5 fármacos acima é: piribedil: pramipexole: ropinirole: bromocriptine: d-dihydroergotocryptine = 100:1:5:10:60), para diferenças individuais apenas como referência.
5. inibidores da MAO-B: Os principais são a silegilina e a resagilina, das quais a silegilina está disponível como um agente de libertação normal e como desintegrante da mucosa oral. O uso de Silegilina (libertação normal) é 2,5-5,0 mg duas vezes por dia, tomado de manhã e ao meio-dia, não à noite ou à noite para evitar insónia, ou combinado com vitamina E 2000 U (programa DATATOP); a absorção, acção e segurança do agente de desintegração da mucosa oral são melhores do que a libertação normal de Silegilina, a dosagem é de 1. 25-2,50 mg/d. A dosagem de Resagilina A dosagem é de 1 mg uma vez por dia, tomado de manhã. Utilização com precaução em doentes com úlceras gástricas. É proibida a combinação com inibidores de recaptação de 5-hidroxitriptamina (SSRI).
6. inibidores COMT: Nas fases iniciais da doença, é preferível uma combinação de levodopa + inibidores COMT como os comprimidos de entacapone bidopa (uma combinação de entacapone/levodopa/carbidopa, dividida em quatro formas de dosagem de acordo com a dose de levodopa), não só para melhorar os sintomas do paciente, mas também para potencialmente prevenir ou atrasar o aparecimento de complicações motoras, mas o FIRST-STEP e STRIDE-PD No entanto, os estudos FIRST-STEP e STRIDE-PD sugerem que o uso precoce de entacapone bidopa não atrasa as complicações motoras e aumenta a probabilidade de perturbações atópicas, o que ainda é controverso e precisa de ser testado mais aprofundadamente.
A dose de entocapone é de 100-200 mg por dose, o mesmo número de doses que o cotrimoxazole, ou menos que o cotrimoxazole se tomado mais ou menos frequentemente por dia, e deve ser tomado com cotrimoxazole. Os efeitos secundários incluem diarreia, dor de cabeça, transpiração excessiva, boca seca, aumento das transaminases, dores abdominais, e amarelecimento da urina. A tolcapona pode causar danos no fígado e a função hepática precisa de ser monitorizada de perto, especialmente durante os primeiros 3 meses após a administração.
II. tratamento da doença de Parkinson em fase média a tardia
A apresentação clínica da doença de Parkinson intermédia a avançada, especialmente da doença de Parkinson avançada, é extremamente complexa, com factores como a progressão da própria doença, mas também o envolvimento de efeitos secundários do medicamento ou complicações motoras. O tratamento de pacientes com doença de Parkinson em estado médio a tardio deve, por um lado, continuar a procurar melhorar os sintomas motores do paciente; por outro lado, algumas complicações motoras e sintomas não motores devem ser devidamente geridos.
(i) Tratamento de complicações motoras
As complicações motoras (flutuações dos sintomas e discinesia) são comuns nas fases média e tardia da doença de Parkinson. O ajuste do tipo, dosagem e frequência da medicação pode melhorar os sintomas, e o tratamento cirúrgico como a estimulação eléctrica cerebral profunda (DBS) também é eficaz.
1) Tratamento das flutuações dos sintomas: As flutuações dos sintomas incluem principalmente a deterioração no fim da dose e o fenómeno ligado/desligado.
O tratamento da deterioração em fim de dose é o seguinte
(1) Não aumentar a dose diária total de levodopa composta, mas aumentar o número de doses por dia e reduzir a dose por dose (desde que ainda seja eficaz para melhorar os sintomas motores), ou aumentar a dose diária total (se a dose original não for significativa), aumentando ao mesmo tempo o número de doses por dose;
(ii) Passar da libertação regular para a libertação controlada para prolongar a duração da acção da levodopa é preferível para o início precoce da deterioração no fim da dose, particularmente à noite, e requer um aumento de 20%-30% na dose (as directrizes dos EUA não consideram que encurte a fase “off”, prova de nível C, enquanto as directrizes dos NICE do Reino Unido recomendam a sua utilização em doentes com doenças avançadas, mas não como uma primeira escolha, prova de nível B);
(iii) Adicionar um agonista DR com uma semi-vida longa, com pramipexole e ropinirole como evidência de nível B, cartegolide e apomorfina como evidência de nível C, e bromocriptina como evidência de nível C, uma vez que não encurta o período de ‘off’, e tentar mudar para outro agonista DR se a eficácia do agonista DR tiver diminuído;
④Add um inibidor COMT que produz uma estimulação sustentada do estriato, com entocapone como prova de classe A e tolcapone como prova de classe B;
⑤ Adicionar um inibidor da MAO-B, do qual resagilina é prova de nível A e slegilina é prova de nível C;
(vi) Evitar o efeito da dieta (contendo proteínas) na absorção de levodopa e passagem através da barreira hemato-encefálica; é aconselhável tomar a droga 1 h antes ou 1,5 h depois de uma refeição; uma dieta proteica modificada pode ser eficaz;
(vii) O tratamento cirúrgico é principalmente para o núcleo do tálamo (STN) onde o DBS pode ser benéfico e é prova de nível C. A gestão do fenómeno on-off é mais difícil e pode envolver agonistas orais de DR, ou pode envolver infusão contínua de levodopa metil ou éster etílico ou agonistas de DR (por exemplo, ergometrina etiolada) por microbomba.
2. tratamento de perturbações isocinéticas: As perturbações isocinéticas (AIMs), também conhecidas como perturbações do movimento, incluem as perturbações isocinéticas de pico de dose, as perturbações isocinéticas bifásicas e as distonias.
O tratamento da desordem isocinética de pico de dose é o seguinte
(i) Reduzir a dose de levodopa composta para cada dose;
②If o doente está só a tomar levodopa composta, reduzir a dose adequadamente e adicionar um agonista DR ou um inibidor COMT;
(iii) Adicionar amantadina (prova de nível C);
④Add antipsicóticos atípicos como a clozapina;
⑤ Se for utilizado um agente de libertação controlada de levodopa composto, este deve ser substituído por um agente de libertação regular para evitar o efeito cumulativo do agente de libertação controlada.
A gestão da disforia bifásica (disforia de dose precoce e de dose tardia) é a seguinte.
(i) Se estiver a ser utilizado um agente de libertação controlada de levodopa composto, este deve ser mudado para um agente de libertação regular, de preferência com um solvente à base de água, para aliviar eficazmente a ochronose da dose inicial;
(ii) A adição de um agonista DR com uma meia-vida longa ou de um inibidor COMT com uma meia-vida prolongada de remoção de levodopa plasmática pode aliviar a anisotropia de dose final e pode também ajudar a melhorar a anisotropia de primeira dose. A infusão contínua de um agonista DR ou levodopa metil ou éster etílico por microbomba pode melhorar tanto a ochronose como as flutuações dos sintomas, e as preparações orais estão actualmente a ser testadas para ver se o mesmo efeito pode ser alcançado.
Estão em curso ensaios clínicos relacionados com os efeitos terapêuticos de outros medicamentos para o tratamento da discinesia atetóide, tais como antagonistas dos receptores de adenosina A2A que actuam sobre os aspectos não alérgicos dos gânglios basais. O tratamento da distonia matinal é ou uma combinação de comprimidos de libertação controlada de levodopa ou um agonista DR de acção prolongada à hora de dormir, ou uma combinação de levodopa de libertação regular ou solução aquosa antes de acordar; o tratamento da distonia “aberta” é o mesmo que o tratamento da distonia atópica. O tratamento cirúrgico, principalmente o DBS, pode ser benéfico.
(ii) Tratamento de perturbações do equilíbrio postural
As perturbações do equilíbrio postural são a causa mais comum de quedas na doença de Parkinson e ocorrem facilmente ao mudar de posição, tais como virar, subir e dobrar-se. Ajustamento activo do peso corporal, pisar, andar a passos largos, ouvir comandos, andar à música ou bater palmas ou cruzar objectos (reais ou imaginários) pode ser benéfico. Utilizar um andarilho ou mesmo uma cadeira de rodas, se necessário, e estar bem protegido.
(iii) Tratamento de sintomas não motores
Existem muitos tipos de sintomas não motores na doença de Parkinson, incluindo perturbações sensoriais, perturbações mentais, disfunções autonómicas e perturbações do sono, que requerem um tratamento activo e adequado.
1. tratamento de perturbações mentais: As perturbações mentais mais comuns incluem a depressão e/ou ansiedade, alucinações, deficiência cognitiva ou demência. O primeiro passo é determinar se a doença é desencadeada por medicação anti-Parkinsoniana ou se é causada pela própria doença. Se o primeiro for o caso, os seguintes medicamentos anti-Parkinson devem ser reduzidos ou descontinuados em sequência de acordo com a probabilidade de desencadear o distúrbio mental do doente: anticolinérgicos, amantadina, inibidores da MAO-B, agonistas da DR; se os sintomas do doente persistirem apesar destas medidas, a levodopa composta pode ser gradualmente reduzida sem agravar significativamente os sintomas motores da doença de Parkinson. Se os ajustamentos da medicação não forem eficazes, sugere-se que a perturbação mental do paciente pode ser devida à própria doença e a medicação sintomática deve ser considerada.
Para alucinações e delírios, recomenda-se a clozapina ou quetiapina, sendo a primeira ligeiramente mais eficaz do que a segunda, mas a clozapina tem uma probabilidade de 1 a 2% de causar agranulocitose e as contagens sanguíneas precisam de ser monitorizadas. Para depressão e/ou ansiedade, podem ser usados SSRIs selectivos, bem como agonistas DR, especialmente pramipexole, que podem melhorar os sintomas motores, bem como os sintomas depressivos. Lorazepam e diazepam são muito eficazes no alívio de estados irritáveis. Para o tratamento da deficiência cognitiva e demência, podem ser aplicados inibidores da colinesterase como a rivastigmina e o donepezil, bem como a memantina, da qual a rivastigmina tem as provas mais fortes.
2. tratamento da disfunção autonómica: As disfunções autonómicas mais comuns incluem a obstipação, distúrbios urinários e hipotensão posicional. Para a obstipação, a ingestão adequada de líquidos, frutas, vegetais, fibras e lactulose (10-20g/d) ou outros medicamentos laxantes suaves pode melhorar os sintomas da obstipação, tais como a lactulose, comprimidos de dragão vera, pastilhas de ruibarbo e senna; também podem ser adicionados medicamentos de motilidade gástrica, tais como a domperidona e o mosapride. Os anticolinérgicos precisam de ser parados e o exercício aumentado.
Para o tratamento da frequência urinária, urgência e urge incontinência nas doenças urinárias, podem ser utilizados anticolinérgicos periféricos como a oxibutinina, bromopamina tylenol, tolterodina e escopolamina; enquanto que os preparados colinérgicos são dados aos que não têm reflexos nos músculos urinários forçados (mas precisam de ser utilizados com precaução, pois podem agravar os sintomas motores da doença de Parkinson). Se ocorrer retenção urinária, deve ser utilizado um cateterismo limpo intermitente e, se for causado por hipertrofia aumentada da próstata, em casos graves, se necessário O tratamento cirúrgico pode ser realizado. Os pacientes com hipotensão posicional devem aumentar a ingestão de sal e água; dormir com a cabeça elevada, não deitada; podem ser usadas calças elásticas; não se levantar rapidamente de uma posição reclinada ou sentada; a midodrina agonista alfa-adrenérgica é preferida e é mais eficaz; o antagonista selectivo periférico do receptor de dopamina domperidone também pode ser usado.
3. tratamento das perturbações do sono: As perturbações do sono incluem principalmente insónia, comportamento anormal do sono de movimento rápido dos olhos (RBD), e sonolência diurna excessiva (EDS). O problema mais comum da insónia é a dificuldade em manter o sono (também conhecido como fragmentação do sono). Acordos frequentes podem permitir que os tremores reapareçam durante o sono leve, ou o paciente pode ter dificuldade em virar-se à noite devido à concentração de drogas dopaminérgicas tomadas durante o dia, tendo-se esgotado durante a noite, ou ao aumento da micção nocturna. Se associado a sintomas nocturnos da doença de Parkinson, a adição de um controlador de levodopa, agonista de DR ou inibidor de COMT pode ser eficaz.
Se estiver a tomar Slegiline ou Amantadine, especialmente à noite, corrija primeiro a hora do dia tomando Slegiline de manhã ou ao meio-dia e Amantadine antes das 16 horas; se não houver nenhuma melhoria significativa, reduza ou mesmo pare a dose, ou utilize um sedativo de curta duração para dormir. A SED pode estar relacionada com a gravidade da doença de Parkinson e o declínio cognitivo, bem como com o uso de agonistas anti-Parkinsonianos DR ou levodopa. Se os pacientes experimentarem sonolência após cada dose, isto pode indicar uma overdose, e a redução da dose ajudará a melhorar a SED; a libertação controlada de levodopa também pode ser dada em vez da libertação regular e pode ajudar a evitar ou reduzir a sonolência pós-dose.
4. tratamento das perturbações sensoriais: As perturbações sensoriais mais comuns incluem hiposmia, dor ou dormência, e síndrome das pernas inquietas (RLS). A hiposmia olfactiva é bastante comum em doentes com doença de Parkinson e ocorre anos antes do aparecimento dos sintomas motores, mas não existem medidas claras para melhorar o défice olfactivo.
A dor ou dormência é mais comum na doença de Parkinson, especialmente em doentes com doença de Parkinson avançada, e pode ser causada pela doença ou por doença concomitante dos ossos e articulações. Se a dor ou dormência diminuir ou desaparecer durante a fase “ligada” do tratamento anti-Parkinson e voltar durante a fase “desligada”, então isto pode ser devido à doença de Parkinson e o tratamento pode ser ajustado para prolongar a fase “ligada”. Se, por outro lado, a dor ou dormência for causada por outras doenças ou outras causas, o tratamento pode ser escolhido em conformidade. Na doença de Parkinson com RLS, o tratamento com um agonista DR como o pramipexole dentro de 2 horas depois de dormir pode ser muito eficaz, ou uma combinação de levodopa também pode ser eficaz.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia pode ser considerada para pacientes com efeitos precoces significativos da medicação, efeitos significativamente reduzidos do tratamento a longo prazo, ou graves flutuações motoras e discinesia, tal como descrito no Consenso dos Especialistas Chineses sobre Estimulação Cerebral Profunda para a Doença de Parkinson. É importante salientar que a cirurgia pode melhorar significativamente os sintomas motores, mas não pode curar a doença, e a medicação pós-operatória ainda é necessária, mas a dose pode ser reduzida em conformidade.
Os doentes com síndrome de Parkinson sobreposta que não têm doença de Parkinson primária são uma contra-indicação à cirurgia. A cirurgia demonstrou ser eficaz para o tremor de membros e/ou miotonia, mas não para sintomas somáticos do eixo médio, tais como perturbações do equilíbrio postural. As principais abordagens cirúrgicas incluem a destruição do núcleo nervoso e a DBS, sendo a DBS a principal escolha devido à sua natureza relativamente não invasiva, segura e modificável.
Os alvos incluem o palidum medial (GPI), o núcleo intermediário ventral (VIM) e o núcleo subthalâmico (STN), sendo o DBS no STN o mais eficaz na melhoria do tremor, tonicidade, bradicinesia e anquinesia. A sensibilidade à levodopa pré-operatória é um indicador de prognóstico para STN DBS (evidência de Nível B), idade e duração da doença são indicadores de prognóstico para STN DBS, e os pacientes jovens com uma curta duração da doença podem melhorar mais do que os pacientes mais velhos com uma longa duração da doença (evidência de Nível C), no entanto, não há evidência suficiente para fazer quaisquer recomendações relativas a factores de prognóstico para GPI e VIM DBS (evidência de Nível U).
Reabilitação e terapia de exercício
A terapia de reabilitação e exercício pode ser útil para melhorar os sintomas da doença de Parkinson e mesmo para retardar a progressão da doença. Os doentes com doença de Parkinson têm frequentemente perturbações da marcha, perturbações do equilíbrio postural, perturbações da fala e/ou da deglutição, etc. O treino de reabilitação ou exercício físico pode ser adaptado às diferentes perturbações da mobilidade. Exercícios tais como aeróbica, tai chi, jogging, etc.; treino de deficiência da fala, treino de marcha, treino de equilíbrio postural, etc. podem ser realizados. Se for respeitado diariamente, isto ajudará a melhorar a capacidade do paciente para cuidar de si próprio, melhorar a sua função motora e prolongar a data de validade da sua medicação.
Apoio psicológico
A depressão pode ocorrer tanto antes como depois do aparecimento de sintomas motores na doença de Parkinson, e é um dos principais factores de risco que afectam a qualidade de vida dos doentes, bem como a eficácia da medicação anti-Parkinson. Por conseguinte, o tratamento da doença de Parkinson deve concentrar-se não só na melhoria dos sintomas motores dos pacientes, mas também na melhoria dos distúrbios psicológicos dos pacientes, tais como a depressão, e fornecer apoio psicológico eficaz e medicação antidepressiva para alcançar resultados de tratamento mais satisfatórios.
Cuidados e atenção
Para além dos medicamentos especializados, os cuidados científicos são também importantes para manter a qualidade de vida dos doentes com a doença de Parkinson. Os cuidados científicos são frequentemente uma ajuda para o controlo eficaz da doença e a melhoria dos sintomas; são também eficazes na prevenção de possíveis acidentes, tais como aspiração ou quedas.
Em conclusão, não existe um modelo fixo absoluto para o tratamento da doença de Parkinson, uma vez que os sintomas podem diferir entre os pacientes e a sensibilidade ao tratamento também pode variar. A necessidade de tratamento varia de paciente para paciente, e a necessidade de tratamento de um mesmo paciente varia em diferentes fases da doença. Por conseguinte, embora esta directriz possa aplicar-se em termos gerais, na prática clínica, deve ter-se o cuidado de compreender em pormenor a condição do doente (gravidade da doença, tipo de sintomas, etc.), a resposta ao tratamento (se é eficaz, duração do início da acção, duração da manutenção da acção, prolongamento dos períodos “ligado” e “desligado”) Ao aplicar o tratamento, é importante compreender a condição do paciente (gravidade da doença, tipo de sintomas, etc.), a resposta ao tratamento (eficácia, duração do início, duração da manutenção da acção, prolongamento dos períodos “ligado” e “desligado”, presença de efeitos secundários ou complicações), e combinar a sua própria experiência de tratamento com as directrizes e princípios individuais, a fim de alcançar os melhores resultados possíveis.