A técnica de Artroplastia Total do Joelho (TKA) tem sido utilizada na prática clínica durante muitos anos para determinar o ângulo e espessura da osteotomia com base em reconstruções pré-operatórias por TC ou RM do membro inferior, com a ajuda de desenho assistido por computador (CAD), e para construir um módulo de osteotomia instrumentado (PSI) específico para o paciente, utilizando tecnologia de impressão 3D. A TKA) está em uso clínico há muitos anos. O objectivo teórico é reduzir o tempo operatório e aumentar a precisão da colocação de próteses, a fim de melhorar os resultados clínicos dos pacientes. No entanto, os resultados do último estudo (JAAOS 2013) mostram que não há provas válidas de que a PSI ofereça estas vantagens em relação à TKA convencional. O artigo salienta, evidentemente, que para a TKA específica e complexa, a PSI pode fornecer uma assistência útil. Os autores relatam um caso de TKA com deformidade extra-articular completada usando PSI para explorar o valor de PSI neste tipo de procedimento.
1. história médica e diagnóstico.
A paciente era uma mulher de 69 anos de idade, com uma história de 7 anos. Ela apresentava dores no joelho direito progressivamente crescentes e limitação de movimento, que apareciam depois de suportar peso e esforço, e era pior depois de subir e descer escadas, e podia ser aliviada depois do descanso inicial. A fractura foi então removida um ano após a fractura ter sarado. Ele tinha um historial de hipertensão, que era bem controlado com medicação anti-hipertensiva regular. O paciente tinha 153 cm de altura, pesava 85 kg e tinha um IMC de 36 kg/m2. 25 cm de cicatriz pós-operatória no joelho direito, 10-90 graus de mobilidade do joelho direito, dores de pressão tanto no joelho medial como lateral, e moagem positiva da patela. Radiografias pré-operatórias a todo o comprimento do joelho e radiografias laterais de peso sugeriram osteoartrose grave do joelho direito e deformidade angular dos segmentos femorais inferior e médio direito.
Diagnóstico pré-operatório: osteoartrose grave do joelho direito, fractura pós-operatória do fémur direito (deformidade angular), doença hipertensiva.
2. plano pré-operatório.
(1), osteoartrose grave do joelho, dolorosa, que afecta a vida do paciente, consistente com a indicação de substituição total do joelho.
(2), A deformidade ocorre na posição coronal, extra-articularmente no fémur médio e inferior; medida numa película de comprimento total do membro inferior, o fémur médio e inferior é angulado medialmente e o ângulo do valgo femoral é de aproximadamente 14 graus.
(3), TAC completa do membro inferior direito, introduzir o ficheiro em formato DICOM na Materialise Mimics 17.0 para reconstrução 3D, determinar o centro de rotação da cabeça femoral, o centro da articulação do joelho e o centro da articulação do tornozelo, marcar o eixo mecânico do fémur e da tíbia, determinar a direcção da osteotomia do fémur e da tíbia em posição coronal perpendicular ao eixo mecânico, e determinar a espessura da osteotomia utilizando os critérios iniciais de substituição.
(4) Seleccionar as superfícies das estruturas ósseas que podem ser identificadas como sendo reveladas durante a cirurgia e inverter o modelo para obter o inverso. O ficheiro STL da placa guia é concebido e impresso em 3D na máquina EOS FORMIGA110 utilizando o plástico médico PA2200 para produzir a placa guia da osteotomia, que é esterilizada e está pronta a ser utilizada.
3.Surgical pontos de operação.
(1) A abordagem convencional é utilizada para expor a articulação, mas os côndilos femorais e o osso na borda do planalto tibial são preservados.
(2) As superfícies ósseas em contacto com a guia da osteotomia devem ser totalmente expostas, tais como o córtex femoral anterior e a tuberosidade tibial medial, e o menisco e outras estruturas residuais devem ser removidos; a plataforma e a cartilagem da superfície condilar femoral em contacto com a guia da osteotomia deve ser raspada com ferramentas especiais.
(3) O módulo de osteotomia é firmemente ajustado à superfície óssea e depois fixado com um prego fixo. Após reconfirmar que o ângulo e espessura da osteotomia são consistentes com o plano pré-operatório, a osteotomia do fémur distal e tíbia proximal é concluída; a espessura do bloco de osteotomia é medida para determinar se é consistente com o plano pré-operatório.
(4) A rotação externa do fémur é determinada usando as linhas de côndilo e Whiteside e a osteotomia dos côndilos femorais anterior e posterior é completada com ferramentas convencionais.
(5), A fenda de flexão-extensão é medida utilizando um medidor de fenda e é equilibrada medialmente e lateralmente na posição flexionada, com uma fenda medial apertada de aproximadamente 5 mm na posição estendida.
(6), Utilizar a técnica Pie-Crusting para libertar a metade posterior do ligamento colateral medial superficial para o equilíbrio na posição de extensão.
(7), Completar a instalação da prótese como habitualmente.
4.Post-tratamento cirúrgico Anticoagulação pós-operatória de rotina, prevenção de infecções e tratamento analgésico. 24 horas após a remoção da drenagem, exercício funcional de extensão e flexão das articulações, e suporte de peso no solo com a ajuda de muletas. Foram feitas radiografias pós-operatórias para mostrar que as linhas de força do membro inferior foram restauradas e que a prótese foi colocada numa posição precisa.
A substituição total do joelho por deformidades extra-articulares requer normalmente uma avaliação completa da localização da deformidade, do ângulo da deformidade e do impacto da deformidade na operação cirúrgica para determinar se a deformidade deve ser corrigida intra-articularmente ou extra-articularmente; se a deformidade deve ser corrigida e substituída numa fase ou em fases. Em regra, as deformidades que estão longe da superfície articular, de um único plano e relativamente pequenas em ângulo podem ser corrigidas intra-articularmente.
As deformidades extra-articulares podem causar dificuldades na determinação das linhas de força dos membros inferiores, interferir com a utilização de hastes intramedulares de localização e causar novos desequilíbrios dos tecidos moles através da correcção intra-articular da osteotomia. A navegação computadorizada pode ajudar a determinar linhas de força dos membros inferiores sem necessidade de posicionamento intramedular, e a navegação com desenhos de equilíbrio de tecidos moles também pode ajudar em operações cirúrgicas e é adequada para utilização em substituição de deformidades extra-articulares. No entanto, a navegação computorizada não é normalmente realizada devido ao elevado custo do equipamento e à longa curva de aprendizagem, o que aumenta o tempo operativo. A utilização da impressão 3D para criar guias de osteotomia personalizados poupa tempo operativo através do desenho pré-operatório detalhado, software especial e equipamento podem ser adquiridos pelo fabricante, e o procedimento do guia é simples e fácil de dominar. As desvantagens são o custo adicional de uma TAC ou ressonância magnética do membro inferior; a concepção e produção da guia requer pessoal especializado para trabalhar com o cirurgião e requer um certo tempo de preparação; a guia não pode ser reutilizada se o plano cirúrgico mudar; e a precisão da cirurgia depende da precisão da concepção e da precisão da guia. Neste caso, apenas foram utilizados os guias de osteotomia femoral distal e proximal da tíbia, já que a dificuldade neste caso foi a determinação da linha de força femoral e osteotomia. Em termos do desenho das guias, a linha de força dos membros inferiores foi relativamente fácil de determinar com um elevado grau de precisão. A determinação da rotação externa do fémur, por outro lado, depende da determinação precisa da linha condilar através da linha condilar e é, portanto, propensa a desvios.
Neste caso, embora a deformidade femoral estivesse ligeiramente próxima do nível da articulação, estava apenas no plano coronal e o ângulo não era grande (o ângulo de valgo era de 14 graus e a deformidade angular de aproximadamente 10 graus). A deformidade podia ser corrigida reduzindo a osteotomia na extremidade distal do côndilo femoral medial e aumentando a osteotomia na extremidade distal do côndilo femoral lateral, conforme apropriado, conforme medido pré-operatoriamente. Contudo, cria-se subsequentemente uma lacuna de extensão não rectangular, devido, por um lado, a um desequilíbrio dos ligamentos medial e lateral devido à degeneração e, por outro lado, a um desequilíbrio dos tecidos moles devido à ortopedia intra-articular. O primeiro é equilibrado pela libertação do ligamento colateral medial profundo e pela remoção do flanco ósseo medial; o segundo é libertado pelo autor utilizando a técnica do ligamento colateral medial Pie-Crusting, que tem a vantagem de não aumentar os danos da remoção excessiva das estruturas mediais, não afecta o nível da linha articular e funciona de uma forma simples e controlada.
Assim, a utilização da tecnologia de impressão 3D para conceber guias personalizados de osteotomia pode fornecer uma solução eficaz para a substituição total do joelho em deformidades extra-articulares.