A etiologia dos tumores renais ainda não é clara e quase toda a informação sobre os factores de risco do carcinoma das células renais provém de estudos de caso-controlo realizados em vários países, como a América do Norte, a Europa, a Austrália e a Ásia. Os factores de risco relacionados com o estilo de vida, como o tabagismo, a dieta, a obesidade, o álcool e outras bebidas, a utilização de diferentes medicamentos, etc., podem ser importantes na etiologia dos tumores renais, assim como os factores de risco ambientais, como a exposição a diferentes produtos químicos, a radiação e a hemodiálise, podem também estar envolvidos, constituindo um aspeto importante da etiologia dos tumores renais. Tabagismo Embora os resultados dos estudos de caso-controlo não sejam inteiramente consistentes, foi estabelecida uma relação convincente entre o tabagismo e o cancro renal. Os estudos de coorte também apoiam este ponto de vista. Há muito que o tabagismo é considerado um fator de risco moderado para os tumores renais, com um risco acrescido de 1,2 a 2,3 em comparação com o dos não fumadores, existindo também uma relação clara com a quantidade de cigarros fumados, com os fumadores pesados a terem um risco acrescido que varia entre 2,0 e 3,0. O risco diminui com o aumento da duração da cessação tabágica. As estimativas do risco atribuível à população mostraram que 27% a 37% dos homens com tumores renais e 10% a 24% das mulheres com tumores renais tinham uma forte associação com o tabagismo (passado ou atual). Cerca de metade do risco atribuível deveu-se ao tabagismo atual. Outro estudo sugere que existe também uma ligação entre o tabagismo passivo e o cancro do rim. 2) Obesidade Praticamente todos os estudos concluíram que o peso e o carcinoma das células renais estão positivamente associados. Este resultado é particularmente evidente nas mulheres, mas parece ser ligeiramente menos pronunciado nos homens. A investigação atual não é clara quanto ao mecanismo que faz com que a obesidade seja um fator de risco para o cancro do rim. As alterações hormonais, tais como as alterações do estrogénio endógeno nos indivíduos obesos, podem estar envolvidas. Foram criados modelos de tumores renais induzidos por estrogénio em alguns animais experimentais, mas ainda não existem provas epidemiológicas que sugiram uma relação específica entre as alterações hormonais e o cancro renal. Além disso, a obesidade pode ser mais suscetível de induzir glomerulonefrite aterosclerótica, o que torna os túbulos renais mais susceptíveis ao cancro. Os diuréticos, que são habitualmente utilizados no tratamento da obesidade, são também considerados potencialmente arriscados. Os rácios de risco atribuíveis à população indicam que a associação entre tumores renais e obesidade é superior a 40% nas mulheres e superior a 5% nos homens. Medicamentos 3.1 Analgésicos Está agora bem estabelecido que a utilização intensiva de finasterida pode causar tumores pélvicos renais, havendo também estudos que sugerem que pode causar cancro renal. Contudo, devido aos efeitos do tabagismo ou à utilização de outros tipos de medicamentos analgésicos, não é possível demonstrar claramente uma relação específica entre a finasterida e os tumores renais. Os estudos sobre a aspirina na etiologia dos tumores renais chegaram mesmo a conclusões contraditórias. Um grande estudo realizado no Minnesota mostrou que a utilização de aspirina, de paracetamol e mesmo de finasterida não tinha qualquer efeito sobre os tumores renais, ao passo que um estudo dinamarquês mostrou que as mulheres que utilizavam grandes quantidades de finasterida tinham um risco cinco vezes maior de cancro renal, mas que o paracetamol ou a aspirina não aumentavam significativamente o risco de cancro renal. 3.2 Diuréticos As mulheres que tomam diuréticos têm um risco cinco vezes maior de cancro do rim. Os resultados podem variar consoante o estado da tensão arterial, mas tanto as doentes hipertensas como as não hipertensas têm um risco significativamente aumentado. Alguns estudos de coorte mostraram também uma associação clara entre o cancro do rim e a utilização de diuréticos. Os estudos de caso-controlo mais recentes [dados ajustados para factores de confusão conhecidos, incluindo a hipertensão] sugerem um risco aproximadamente 3 a 4 vezes superior nas mulheres. É de salientar que os estudos em animais indicaram que a hidroclorotiazida e a furosemida, os diuréticos mais utilizados, podem induzir adenomas e adenocarcinomas tubulares renais, bem como tumores hepáticos em ratos de teste. A utilização de diuréticos, especialmente nos idosos, tornou-se bastante generalizada em muitos países do mundo nas últimas décadas e pode constituir um grave problema de saúde pública. 3.3 Estrogénios O cancro renal induzido por estrogénios foi induzido em modelos animais, mas faltam provas epidemiológicas de estudos humanos. Foram relatados resultados fracamente positivos em utilizadores de estrogénios na menopausa e em pessoas que tomam contraceptivos orais. No entanto, a relação específica entre os dois não é clara. Hipertensão O efeito da hipertensão sobre os tumores renais é muito reduzido depois de excluídos os efeitos dos diuréticos e de alguns outros medicamentos anti-hipertensores. Alguns resultados sugerem que a medicação para a hipertensão pode ser o principal fator de risco e não a própria hipertensão. No entanto, em modelos animais, tanto a utilização de medicamentos anti-hipertensores diuréticos como a sua ausência têm um certo efeito no desenvolvimento de tumores renais. Até ao momento, porém, não é conclusivo identificar se o risco de cancro renal é atribuível à hipertensão ou aos medicamentos hipertensores. No entanto, qualquer um deles constitui um fator de risco evidente, sendo a chave a proporção. O risco atribuível à hipertensão ou à utilização de medicamentos hipertensores para o cancro do rim é de 21% em geral e de 39% nas mulheres. Dieta Dietas ricas em proteínas: As alterações crónicas da função renal provocadas pelo consumo de carne e de produtos lácteos (ricos em proteínas) podem predispor a tumores renais. Embora existam provas contraditórias, continua a ser considerado um fator relevante no desenvolvimento de tumores renais. Porque há modelos animais que mostram que a ingestão de grandes quantidades de proteína animal pode induzir uma proliferação excessiva dos túbulos renais, e há também estudos que mostram que o consumo de vegetais tem um efeito protetor sobre os rins. 6) Café, álcool, bebidas, etc. Quando se ajusta o efeito interferente do tabagismo, os resultados obtidos a partir de análises da relação entre os tumores renais e o consumo de café per capita não estão em total concordância com os estudos de caso-controlo relevantes. Dois estudos foram utilizados para ilustrar a possível relação. Por um lado, foi demonstrado que o consumo de café descafeinado (sem restrição de dose) na população (sem distinção de género) aumenta o risco em cerca de duas vezes, enquanto as mulheres que consomem café normal (sem restrição de dose) também têm um risco aumentado. Por outro lado, um estudo de coorte norueguês mostrou o resultado oposto, com as pessoas que consumiam sete ou mais chávenas de café expresso por dia a apresentarem um risco de apenas 1/4, em comparação com as que bebiam apenas o dobro ou menos de café por dia. Globalmente, as análises não revelaram qualquer relação significativa entre o consumo de café per capita e o cancro do rim. Existe também uma associação entre a mortalidade por tumores renais e o consumo de álcool per capita, mas as análises não apoiam estes resultados. O recente estudo de caso-controlo DAN ISH encontrou uma associação negativa estatisticamente significativa entre o consumo de álcool e o risco de cancro do rim. Além disso, os estudos de coorte não revelaram qualquer aumento da mortalidade por tumores renais entre os alcoólicos. Alguns estudos indicaram que o consumo de chá também aumenta o risco de cancro do rim, especialmente nas mulheres. Estudos de acompanhamento mostraram uma relação dose-dependente entre a mortalidade por cancro do rim e o consumo de chá. Embora tenha sido provado que alguns chás podem induzir mutações e que os taninos que contêm podem induzir tumores em animais experimentais, o mecanismo etiológico ainda não é muito claro. 7, Ocupação Embora o cancro do rim não seja classificado como um tumor relacionado com a profissão, alguns factores relacionados com a profissão continuam a ser considerados como factores de risco importantes para o cancro do rim. Por exemplo: amianto: dois estudos de coorte, um de trabalhadores isolados e outro de produtores de amianto, revelaram que a taxa de mortalidade de tumores renais no último grupo era significativamente mais elevada. Estudos em animais e autópsias mostraram que as fibras de amianto podem acumular-se nos rins. Redmond (1972, 1973) demonstrou que as mortes de trabalhadores siderúrgicos podem estar associadas a cancros renais e que as mortes por cancros renais entre os trabalhadores siderúrgicos eram 5 vezes superiores às de outros trabalhadores siderúrgicos. O RR de cancros renais entre os trabalhadores siderúrgicos era de 7,5 e eram predominantemente carcinomas de células claras. Thomas (1980) demonstrou que, nos trabalhadores petrolíferos, a taxa de mortalidade de tumores renais era 5 vezes superior à de outros trabalhadores siderúrgicos. Thomas (1980) mostrou que os homens que tinham trabalhado em refinarias de petróleo e petroquímicas durante mais de 20 anos tinham uma taxa de mortalidade por cancro do rim duas vezes superior, mas os que tinham trabalhado durante menos de 19 anos não tinham esse risco. Percloroetileno: Estudos demonstraram um risco acrescido de tumores renais em trabalhadores de lavandarias e de limpeza a seco. Gasolina e alguns outros produtos petrolíferos: Pensa-se que os trabalhadores das refinarias e das estações de serviço estão expostos a um risco acrescido de tumores renais, embora o último estudo de coorte não tenha demonstrado qualquer evidência de um risco adicional. Suspeita-se que a gasolina seja um fator de risco para o carcinoma das células renais, e a exposição crónica de ratos machos à gasolina sem chumbo aumentou a incidência de tumores renais. Existe um grande número de estudos sobre a exposição à gasolina com resultados contraditórios. Outros factores ocupacionais, como a associação de jornalistas de jornais, trabalhadores de impressão de cartão, curtimento de couro, trabalhadores de calçado, pessoal médico, condutores de camiões, trabalhadores de serviços eléctricos e arquitectos, os resultados específicos não são conhecidos, e muitos factores sobre a incidência de tumores renais e os seus efeitos ainda estão à espera de serem estudados. 8 . Pacientes em hemodiálise, especialmente homens, são propensos a desenvolver cistos renais adquiridos, que podem induzir câncer renal. No entanto, o mecanismo de carcinogénese é desconhecido e pode estar relacionado com a uremia causada por insuficiência renal a longo prazo. Algumas pessoas em diálise por insuficiência renal crónica (a longo prazo) podem desenvolver quistos renais durante um longo período de tempo. O carcinoma de células renais pode desenvolver-se a partir destes quistos. As radiações ionizantes aumentam o risco de cancro renal, o que é particularmente evidente na radioterapia para doentes com espondilite anquilosante e cancro do colo do útero, mas o efeito não é forte. Os doentes tratados com rádio-224 para a tuberculose óssea e a espondilite anquilosante também têm um risco acrescido. Fatores genéticos O câncer renal familiar pode ser dividido em três tipos: ① tipo autossômico dominante de carcinoma de células renais não papilar hereditário com translocação de braço curto do cromossomo 3. ① Tipo autossómico dominante de carcinoma de células renais hereditário não papilar com translocação de braço curto do cromossoma 3. 45% dos doentes com von Hippel L indau sofriam de cancro renal. (iii) Carcinoma renal papilar autossómico dominante. Foi notificada uma agregação familiar de cancro renal. Alguns doentes com cancro renal podem ter um ou mais genes que os tornam mais susceptíveis de desenvolver cancro renal. O mecanismo pelo qual estes genes contribuem para o cancro do rim ainda não é totalmente compreendido. Os tumores renais causados por estes factores genéticos tendem a ser bilaterais e são susceptíveis de se complicarem com tumores noutros sistemas. Embora as mutações tenham conduzido a diferentes fenótipos de tumores renais, foram atualmente identificados tipos genéticos de carcinoma de células renais e de carcinoma de células papilares. Foi sugerido que alguns dos oncogenes do cancro renal podem ter origem no braço curto do cromossoma 3. Descobriu-se que as mutações causam doenças raras como a esclerose tuberosa e a VHLD (doença de Von Hippel-La Lindau). Os indivíduos com estas mutações são propensos a desenvolver tumores renais. A síndrome de VHL caracteriza-se por tumores múltiplos dos rins, cérebro, coluna vertebral, olhos, glândulas supra-renais, pâncreas, ouvido interno ou epidídimo. A VHLD ocorre em aproximadamente um em cada 36 000 nascimentos, com uma agregação familiar. Os doentes com VHL têm uma elevada incidência de carcinoma de células claras do rim e desenvolvem-no numa idade jovem. Os quistos ou tumores renais bilaterais ocorrem em cerca de 40% dos doentes. O gene causador da VHL foi identificado e está localizado no cromossoma 3. A esclerose tuberosa caracteriza-se por nódulos cutâneos (devido a pequenos hemangiomas), epilepsia, atraso mental, quistos renais, quistos hepáticos e quistos pancreáticos. Esta doença apresenta igualmente um risco acrescido de desenvolvimento de carcinoma das células renais. Foi estabelecida uma relação entre os herpesvírus e os tumores renais nos sapos. Embora quase todos os sapos estejam infectados com o vírus, apenas cerca de 10% desenvolvem tumores. Este resultado conduziu ao estudo das proteínas do herpesvírus. Embora o estudo das proteínas do vírus do herpes simplex seja ainda prematuro, a investigação vai continuar.