A nefrectomia tuberculosa laparoscópica posterior é atualmente uma das dificuldades na cirurgia laparoscópica urológica, a estrutura interna do rim tuberculoso está obviamente destruída, cheia de pus necrótico caseoso e aderida aos tecidos periféricos do rim, dificultando a libertação laparoscópica. O caso é relatado a seguir. I. Dados clínicos e métodos 1. Dados gerais Havia 46 casos neste grupo, 19 do sexo masculino e 27 do sexo feminino. A idade era de 20-64 anos e a idade média era de 34 anos. Investigação pré-operatória de rotina do anticorpo sanguíneo para Mycobacterium tuberculosis, sedimentação sanguínea, baciloscopia antiácida urinária, IVU e TC, diagnosticada como tuberculose renal unilateral, com ou sem tuberculose ureteral, perda da função renal ou comprometimento grave do lado afetado, o lado contralateral da função renal é basicamente normal, não há focos ativos de tuberculose extrarrenal, e o tratamento anti-tuberculose regular foi realizado antes da operação: medicação tripla ou quádrupla: rifampicina 0,45 g por via oral, uma vez / dia (ou rifapentina 0,45 a 0,6 g por via oral). Rifampicina 0,45 g por via oral 1 vez/dia (ou rifapentina 0,45-0,6 g por via oral 2 vezes/semana), isoniazida 0,3 g por via oral 1 vez/dia, etambutol 0,75 g por via oral 1 vez/dia, pirazinamida 0,5 g por via oral 3 vezes/dia. Pelo menos duas semanas de medicação pré-operatória. 2.Métodos （1）Após anestesia geral bem-sucedida, tome a posição deitada de lado saudável, com a ponte lombar acolchoada. O laparoscópio de alta definição STORZ HD 30 ° foi usado em todos os casos, e três acessos de punção de trocarte foram feitos na região lombar (10 mm 1, 12 mm 1 5 mm 1). O primeiro ponto de punção foi selecionado na linha axilar posterior, sob a margem das 12 costelas, com uma incisão transversal de 1,5-2,0 cm. A pinça vascular descolou a fáscia dorsal lombar, que foi separada com a ponta de um dedo ou com uma pinça de curvatura média, e a entrada no espaço retroperitoneal foi demonstrada pela inserção de um dedo com sensação de espaço ou flacidez e pela palpação ascendente da superfície medial lisa das 12 costelas. Com o dedo indicador na separação da gordura retroperitoneal de uma lacuna, no expansor de balão caseiro, injeção de gás 350 ~ 400mL, 3 ~ 5 min após a remoção do balão, inserido no trocarte de 12mm, agulha de trocarte e a lacuna entre a pele a ser costurada uma agulha para evitar vazamento de gás no pneumoperitônio. O segundo e o terceiro pontos de punção foram efectuados sob orientação do dedo. O segundo ponto de punção foi selecionado na interseção da linha axilar anterior e da margem subcostal ou 8-10 cm à frente do primeiro ponto de punção sob a margem da costela, usando um trocarte de 5 mm. o terceiro ponto de punção foi localizado na linha axilar média na margem superior da espinha ilíaca, usando um trocarte de 10 mm. a máquina de pneumoperitônio foi ligada e o CO2 foi injetado, e a pressão do ar foi mantida em 12-14 cm Hg. (2) Liberar os rins e o ureter após limpar a gordura extra-peritoneal e cortar a fáscia cônica lateral abaixo da linha reflexa retroperitoneal, para evitar vazamento de gás no pneumoperitônio. Após a limpeza da gordura extraperitoneal, a fáscia do cone lateral e a fáscia perinéfrica foram incisadas abaixo da linha de dobra e, em primeiro lugar, uma lacuna foi separada na área relativamente avascular entre a cápsula de gordura perinéfrica e a fáscia perinéfrica no lado ventral dos rins, e nenhuma liberação extensa foi feita para evitar que os rins prolapsassem e afetassem a operação subsequente. A artéria renal é então cuidadosamente liberada no hilo renal dorsal fora da cápsula de gordura renal anterior em frente ao músculo psoas maior, onde geralmente é fortemente aderente devido à inflamação, e a maioria deles tem gânglios linfáticos aumentados, o que requer paciência e cuidado, e bisturi ultra-sônico afiado a liberação é a base em caso de infiltração de sangue grave que afeta a operação. A artéria renal foi procurada e libertada da veia renal abaixo da artéria renal interna, que também foi cortada pela pinça Hem-o-lok. Em três casos, a veia renal não pôde ser dissecada devido a aderências graves no hilo renal, e a veia renal e os tecidos circundantes foram finalmente dissecados com o cortador linear Endocutter da Johnson & Johnson depois de o rim estar completamente livre. Após a dissecção arteriovenosa, a veia renal foi dissecada ao longo do espaço que tinha sido criado ventralmente ao pólo inferior do rim para encontrar o ureter, que foi dissecado por pinçamento do Hem-o-lok. Em casos graves de tuberculose ureteral, o ureter foi espessado e alargado de modo a não poder ser pinçado e depois dissecado ligando-o com um fio de seda de calibre 10. Em seguida, continuar para cima no plano entre a cápsula de gordura ventral e a fáscia perirenal, e depois convergir com o plano dorsal do rim no pólo superior do rim, onde as aderências são geralmente mais graves, e usar o bisturi ultrassónico para libertar nitidamente a glândula suprarrenal entre a gordura perirenal e o pólo superior do rim usando o bisturi ultrassónico em marcha lenta, e deixar cuidadosamente as glândulas supra-renais dentro do corpo para evitar lesões. A separação nítida é o pilar da libertação renal, especialmente na acumulação de pus renal é óbvia, desbaste cortical para evitar a extrusão de instrumentos, a fim de evitar a rutura da cavidade pus para contaminar o campo operatório. Depois que o rim estiver completamente livre, coloque-o no saco de amostras e retire-o. (3) Remoção da amostra Colocar o rim cortado no saco de rim caseiro, apertar a linha do saco de rim, puxar a linha do primeiro ponto de punção e fazer uma incisão de 5-7 cm a partir do primeiro ponto de punção e, em seguida, retirar o rim desta incisão. Depois de verificar que não havia hemorragia na superfície da ferida, foi espalhado 1,0 g de pó de sulfato de estreptomicina no campo de operação e a incisão foi fechada camada a camada sem deixar um tubo de drenagem. Resultados Com exceção de dois casos na fase inicial, em que a visualização da infiltração de sangue no hilo renal não era clara, todos os 44 casos foram concluídos com êxito com a nefrectomia extracapsular gorda. O tempo de operação foi de 118 (80-186) minutos. A perda sanguínea intra-operatória foi de 45,4 (10-350) ml. A permanência hospitalar pós-operatória foi de 6,5 (5-8) dias. Não houve lesão peritoneal ou rutura do abscesso renal, nem complicações perioperatórias, e todas as incisões cicatrizaram num único estágio.46 casos foram acompanhados por 1 a 43 meses, com uma média de 19 meses, e a função do rim contralateral era normal. Após a ressecção, os espécimes macroscópicos mostraram que o rim estava preenchido com uma grande quantidade de pus necrótico caseoso, e múltiplos focos de necrose caseosa foram vistos no parênquima renal, que foram patologicamente confirmados como sendo alterações da tuberculose renal. Após a cirurgia, os doentes foram medicados por rotina com fármacos anti-tuberculose durante meio ano a um ano, e a função hepática foi revista regularmente. III.DISCUSSÃO A incidência da tuberculose renal tem vindo a aumentar significativamente nos últimos anos. Devido à taxa de diagnóstico precoce extremamente baixa, a maior parte da tuberculose já evoluiu para a formação de múltiplas cavidades pus no córtex renal, envolvimento do sistema coletor ou lesões tuberculosas concomitantes no ureter, que depois se acumulam na bexiga no momento do diagnóstico clínico. Os critérios de seleção para a nefrectomia laparoscópica posterior em casos de tuberculose renal são basicamente os mesmos que os da cirurgia aberta, e todos os doentes devem ser submetidos a exames pré-operatórios de rotina, como a UIV, o nefrograma e a TAC abdominal superior, a fim de compreender as lesões do rim afetado e a função do rim contralateral, e esclarecer as indicações para a cirurgia. Para os doentes com lesões renais graves ou perda da função renal, ou com complicações da tuberculose ureteral, é necessário remover o rim tuberculoso. Devido ao longo curso do rim da tuberculose, muitas vezes acompanhado de inflamação perinefrética grave, a gordura perinefrética e o hilo renal têm uma adesão extensa, o rim afetado tem mais pus, alta pressão, córtex fino, quando a libertação laparoscópica, especialmente o uso de descolamento sem corte, é fácil causar rutura peritoneal renal, resultando em extravasamento de pus. Além disso, as aderências extensas no hilo perirrenal e renal, a perturbação da anatomia normal, a dificuldade de separação laparoscópica, o aumento da hemorragia e a maior taxa de conversão cirúrgica para cirurgia aberta foram outrora considerados uma contraindicação relativa à cirurgia laparoscópica. Com o avanço da tecnologia laparoscópica e a melhoria da experiência e das competências cirúrgicas dos cirurgiões, cada vez mais relatórios indicam que a nefrectomia por tuberculose laparoscópica posterior pode agora tornar-se o método preferido para a ressecção de rins tuberculosos não funcionais, em comparação com a cirurgia aberta, que tem as vantagens de menos trauma, menos hemorragia e recuperação mais rápida dos doentes. A nefrectomia laparoscópica pode ser realizada por uma variedade de vias, tais como a fasciotomia perinéfrica semelhante ao tratamento radical do cancro renal, a fasciotomia perinéfrica com preservação da fáscia perinéfrica fora da cápsula adiposa perinéfrica, a nefrectomia simples com incisão da cápsula adiposa renal livre na superfície do rim, bem como a nefrectomia subperitoneal, tal como referido por Zhang Xu [1] e outros. A tuberculose perinefrética caracteriza-se por uma inflamação mais grave quanto mais próxima da superfície do rim e uma inflamação menos grave longe do rim. No entanto, é difícil separar a fáscia perirenal do peritoneu devido ao estímulo inflamatório, e a separação forçada acarreta o risco de rutura peritoneal e contaminação da cavidade peritoneal, pelo que não se recomenda a separação a este nível. Estudiosos estrangeiros também relataram a separação extraperitoneal imediata do rim. O autor descobriu que é relativamente fácil optar por separar no espaço relativamente avascular entre a cápsula de gordura perirrenal e a fáscia perirrenal, embora existam aderências, mas não é difícil, em caso de aderências graves, a faca ultra-sónica pode ser usada para cortar contra a superfície da cápsula de gordura renal pode ser eficaz para manter a cirurgia neste espaço. Ao separar, devemos ser pacientes, dissecção cuidadosa, geralmente pode libertar o rim completo e a cápsula de gordura encapsulada. Além disso, a superfície abdominal é a fáscia perirenal espessada e o peritoneu estimulado pela inflamação a longo prazo, que geralmente não é fácil de penetrar, e este nível é conveniente para fazer uma dissociação ligeiramente romba para reduzir o risco de lesões intestinais intra-abdominais e outras lesões colaterais. Além disso, existe ainda uma certa distância entre este espaço e o rim, pelo que não é fácil danificar o parênquima renal durante a operação e evitar a contaminação da área cirúrgica pelo extravasamento de material caseoso renal. Além disso, depois de entrar na fáscia perinefrética, separa-se primeiro um “túnel” a este nível sem dissecção extensa e, em seguida, a área de dissecção é ainda mais alargada a este nível após a dissecção dos vasos renais. Se os vasos forem tratados e depois isolados a este nível, não é fácil isolá-los devido à pressão do pneumoperitoneu. A separação e o tratamento dos vasos sanguíneos no hilo renal é a chave para a nefrectomia por TB. Em primeiro lugar, a localização do hilo renal deve ser determinada corretamente e, para além dos métodos convencionais, a comparação radiográfica pré-operatória cuidadosa da posição da artéria renal com os gânglios linfáticos aumentados no hilo renal pode ajudar a encontrar rapidamente a artéria renal. Além disso, como o tecido no hilo renal é mais frágil e propenso a hemorragias devido a inflamação prolongada, é geralmente inadequado fazer demasiada dissecção romba aqui, e a faca ultra-sónica é normalmente utilizada para fazer uma dissecção afiada. No caso de obstrução dos gânglios linfáticos que afecte a separação, a faca de ultra-sons transecta os gânglios linfáticos, se necessário, ou separa-os cuidadosamente e procura-os nas suas extremidades proximal (tronco da artéria renal) ou distal (artéria renal no ramo renal). Apesar das dificuldades, as artérias renais foram isoladas com sucesso em todos os casos do nosso grupo, com exceção de dois casos iniciais com grande exsudação de sangue que não conseguiram ser abertos a meio do trajeto. A veia renal, por ser mais profunda e mais afetada por estímulos inflamatórios, é mais difícil de separar do que a artéria, pelo que, em três casos, a veia renal e os tecidos circundantes foram cortados com uma fresa linear depois de o rim ter sido completamente libertado. O autor sugere que, por uma questão de segurança cirúrgica e para evitar o rasgamento e a hemorragia da veia renal durante o processo de separação, o cortador linear, embora mais caro, é a escolha ideal em alguns casos. A manutenção da integridade da peça no intra-operatório é importante para a prevenção da disseminação da TB e cicatrização da incisão. Para além de separar a amostra sob a fáscia perinéfrica o mais afastada possível da superfície renal para evitar lesões acidentais nos rins e clips de titânio na extremidade do ureter, a amostra também deve ser removida com cuidado e a extensão da incisão deve ter um tamanho adequado, não devendo o princípio assético ser negligenciado em nome da prossecução do método “minimamente invasivo”. Este procedimento evita aderências perinéfricas ao utilizar o espaço entre a gordura perinéfrica e a fáscia perinéfrica, o que poupa tempo cirúrgico e diminui a probabilidade de lesão acidental do rim e do peritoneu. Os nossos dados sugerem que este procedimento tem menos hemorragia, não danifica facilmente os órgãos circundantes e é especialmente adequado para rins inflamatórios com aderências graves, podendo libertar idealmente os rins com tuberculose com aderências graves e alargar ainda mais as indicações para o tratamento laparoscópico da tuberculose renal. Acreditamos que a nefrectomia por tuberculose laparoscópica posterior é um tratamento cirúrgico ideal para a nefrectomia por tuberculose, uma vez que é menos traumática e tem uma recuperação mais rápida do que a cirurgia aberta e não causa mais complicações cirúrgicas.